帥其貴 陳洪衛(wèi) 周煒 洪濤

【摘 ?要】目的：分析經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療侵襲性垂體腺瘤的臨床療效以及進一步深入認識侵襲性垂體腺瘤。方法：通過術(shù)后隨訪及臨床資料回顧分析南昌大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科近三年226例被診斷為侵襲性垂體腺瘤并選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療患者的全切率以及術(shù)后癥狀緩解率、生存率、復發(fā)率、死亡率以及各種并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：所有完成隨訪的226例患者中，內(nèi)鏡下腫瘤全切除197例，次全切除29例;隨訪時間4-40個月，平均隨訪時間（16.3+8.8）個月，術(shù)后患者視力改善124例，頭痛改善86例，激素恢復正常61例，術(shù)后生存率100%，復發(fā)5例。術(shù)后并發(fā)癥主要包括出現(xiàn)短暫性尿崩35例、電解質(zhì)紊亂25例，腦脊液漏1例，顱內(nèi)感染1例。結(jié)論：經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)在侵襲性垂體腺瘤治療方面是一種十分有效且極具臨床價值的治療方法。

【關(guān)鍵詞】侵襲性垂體腺瘤;經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù);腫瘤復發(fā);并發(fā)癥

【中圖分類號】R763??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0065-02

侵襲性垂體腺瘤（invasive pituitary adenoma，IPA）以向周圍組織如海綿竇、蝶竇以及周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)等發(fā)生侵襲為特點，是神經(jīng)外科最常見的顱內(nèi)腫瘤之一。由于IPA侵襲性的特點[1]，一方面極大的破壞了腫瘤周圍正常組織結(jié)構(gòu)，增加了腫瘤全切術(shù)的風險以及降低了腫瘤全切率;另一方面，可能與IPA術(shù)后復發(fā)率較高有關(guān)，嚴重影響IPA患者預后。然而，目前世界范圍內(nèi)針對IPA尚無統(tǒng)一客觀的認識。因此，在手術(shù)方式不斷改進、手術(shù)技巧逐漸成熟以及手術(shù)設備不斷更新的背景下，不斷且及時地總結(jié)臨床療效，將有助于進一步完善對侵襲性垂體腺瘤的認識。

1 資料與方法

1.1研究對象

選擇南昌大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科近三年收入住院（自2016年4月至2019年4月）的226例被診斷為侵襲性垂體腺瘤并接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者。所有患者術(shù)前均已完成頭顱MRI、垂體激素、肝腎功能、視力視野等各項檢查，并術(shù)后病理檢測結(jié)果均證實為垂體腺瘤。另外，研究對象的納入標準還包括：①腫瘤Knosp分級≥3級;②術(shù)中視野觀察證實腫瘤向周圍組織侵襲;③術(shù)前頭顱MRI提示鞍區(qū)單發(fā)性腫瘤呈侵襲性生長;④若術(shù)前垂體激素測定提示功能性垂體腺瘤，而與術(shù)后病理結(jié)果或術(shù)前臨床表現(xiàn)一致;⑤均為首次手術(shù)治療且無其他腫瘤病病史，無其他嚴重影響本次研究的病史。226例患者均同時滿足上述條件，并且有完善的臨床資料以及隨訪資料。所有患者均自愿同意參與此次研究且簽署本次實驗知情同意書。

1.2治療方法

所有納入患者均選擇在全麻下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù);對于泌乳素瘤術(shù)后患者，根據(jù)術(shù)后激素測定情況決定是否選擇口服溴隱亭治療，凡術(shù)后顯示泌乳素異?；蛎谌樗亓鰵堄嗑o予口服溴隱亭治療，逐漸減量，直至停藥。對于腫瘤殘余患者根據(jù)復查時腫瘤或激素水平選擇二次手術(shù)或后續(xù)藥物治療，某些患者根據(jù)具體病情建議其至外院進行放化療。

1.3觀察指標

觀察指標包括腫瘤大小（以最大直徑計算）、侵犯周圍組織情況、是否腫瘤卒中以及腫瘤Knosp分級情況;并且包括患者手術(shù)前后血垂體激素水平、視力視野以及顱神經(jīng)功能狀況;同時還有腫瘤切除與腫瘤病理活檢情況，以及術(shù)后尿崩、電解質(zhì)紊亂、腦脊液漏、顱內(nèi)感染，甚至死亡、偏癱等各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4隨訪方法

隨訪主要通過出院醫(yī)囑備注術(shù)后復查事宜以及出院當天由管床醫(yī)生特別告知患者術(shù)后復查事項。同時，在每個患者復查前三天進行告知患者前往復查。根據(jù)患者病情進行常規(guī)如MRI、垂體激素測定等復查內(nèi)容，部分患者根據(jù)其臨床癥狀如視野缺損、嗅覺障礙等情況，加做部分相應的檢驗或檢查。對于腫瘤殘余患者一般在術(shù)后每3-6個月對其進行一次復查，部分患者視情況建議行二次手術(shù)或行放化療等相應后續(xù)治療及，對于中途失聯(lián)患者從原始數(shù)據(jù)中剔除。所有納入患者均隨訪至2019年4月，隨訪時間4-40個月。

2 結(jié)果

2.1一般情況

226例納入且完成隨訪患者均經(jīng)頭顱MRI、術(shù)中視野觀察以及病理檢測證實為侵襲性垂體腺瘤，其中男性142例，女性82例，平均年齡（50.52±7.47）歲。根據(jù)內(nèi)分泌功能情況分類有無功能性垂體腺瘤139例、生長激素腺瘤43例、泌乳素瘤18例、混合型垂體腺瘤5例、其他類型21例例。具體情況見下表：（表一）

2.2術(shù)后隨訪情況

所有完成隨訪的226例患者中，腫瘤全切除197例，次全切除29例;隨訪時間4-40個月，平均隨訪時間（16.3+8.8）個月，術(shù)后患者視力改善124例，頭痛改善86例，激素恢復正常61例，術(shù)后生存率100%，復發(fā)5例。術(shù)后并發(fā)癥主要包括出現(xiàn)短暫性尿崩35例、電解質(zhì)紊亂25例，腦脊液漏1例，顱內(nèi)感染1例。同時，部分患者術(shù)后新增暫時性顱神經(jīng)麻痹，但在后續(xù)隨訪過程中逐漸恢復正常。術(shù)后對所有患者病理結(jié)果進行分析發(fā)現(xiàn)，所有復發(fā)患者中有4例患者病理結(jié)果均提示Ki-67大于3%，且根據(jù)病理免疫組化結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無功能性垂體腺瘤124例、生長激素腺瘤56例、混合型垂體腺瘤7例、泌乳素瘤23例、其他類型16例。術(shù)后所有隨訪患者中均無永久性尿崩、垂體功能減退癥、死亡、昏迷、偏癱以及視神經(jīng)功能障礙加重等情況。

3 討論

回顧本單位近三年診治的侵襲性垂體腺瘤患者的恢復情況，整體而言，經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)治療效果滿意。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：首先，并非所有的功能性垂體腺瘤均表現(xiàn)為血清內(nèi)該激素異常，而腫瘤組織病理結(jié)果可能提示為功能性垂體腺瘤，因此，不能單純從血清激素測定結(jié)果判斷腺瘤類型;同時，復發(fā)的5例腫瘤組織病理結(jié)果中有4例的Ki-67指數(shù)大于3%，而在納入的所有患者中，絕大部分患者ki-67指數(shù)小于3%，因此，侵襲性垂體腺瘤的復發(fā)可能與Ki-67指數(shù)較高有關(guān)。術(shù)后最常見的并發(fā)癥為嗅覺障礙，對術(shù)后患者生活質(zhì)量造成了一定的影響，因此，術(shù)中鼻粘膜的保護應該引起術(shù)中的重視。

本研究表明經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)在侵襲性垂體腺瘤治療方面極具臨床價值，術(shù)后并發(fā)癥少，預后好，是一種十分有效的臨床治療方法。這既是代表一個單位或中心的手術(shù)水平，同時也在不同程度上反應了侵襲性垂體腺瘤的生長特點。傳統(tǒng)觀點認為，IPA手術(shù)全切率低，復發(fā)率較高;且最近有研究發(fā)現(xiàn)侵襲性垂體腺瘤易侵入骨質(zhì)，因而難以全切除進而導致一個較高的復發(fā)率。然而，就本單位的臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，在目前較普遍認可的IPA定義中，腫瘤在內(nèi)鏡下的全切除率較高，且近期復發(fā)率較低。究其原因，主要可能與以下幾點因素相關(guān)：①神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷成熟、發(fā)展，取得了質(zhì)的突破;②在全球神經(jīng)外科醫(yī)生的共同探索下，對人腦鞍區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及特點認識更為全面，同時對侵襲性垂體腺瘤的解剖特點有了更準確的認識;③神經(jīng)外科的各個領域如團隊建設、手術(shù)器械等也伴隨著社會發(fā)展而不斷完善。因此，促使臨床內(nèi)鏡下的全切除更接近真正意義的腫瘤全切除。同時，我們現(xiàn)在的手術(shù)經(jīng)驗與治療體會表明，侵襲性垂體腺瘤完全有可能進行全切除[3]，且在全切除的情況下其復發(fā)率將大大降低。然而，侵襲性垂體瘤的定義尚存在爭議，如何盡可能準確、完全地評估腫瘤侵襲性仍有待進一步研究。并且，從不同層面、不同角度、不同時間節(jié)點完善術(shù)后IPA患者的臨床療效，有助于更深入認識侵襲性垂體腺瘤。

4 現(xiàn)狀與發(fā)展

侵襲性垂體腺瘤[4]尚無統(tǒng)一、客觀、準確的定義。目前，被絕大多數(shù)臨床醫(yī)生所接受的定義仍主要來源于以肉眼分辨標準為依據(jù)的定義范疇，而不同層次的醫(yī)生以及在不同設備條件背景下，可能導致分類結(jié)果既失妥當也失去了定義的本身意義。因此，如何從分子層面、基因?qū)用婊蛘咂渌玫膶用娑xIPA，對不斷深入認識、指導治療侵襲性垂體腺瘤具有重要意義。

參考文獻

[1] 丁妍，趙萌，王續(xù)，劉俊英，劉堯，賈占莉，劉月平. WHO（2017版）垂體腫瘤分類解讀（二）[J]. 臨床與實驗病理學雜志，2018，12：1299-1301.

[2] 謝偉，陳凡帆，黃朝陽.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤的臨床效果觀[J].中外醫(yī)學研究，2019，17：33-34.

[3] 劉小海，王任直.垂體腺瘤預后的再認識[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志，2017，01：1-3.