魏巍 劉金鳳 張瓊芳

【中圖分類號(hào)】R197??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-0010-01

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如今人類平均壽命逐漸延長，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)65歲以上的老年患者的數(shù)量也在逐年增加。當(dāng)老年患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定，對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），EN無法實(shí)施或EN無法提供充足的能量和蛋白質(zhì)時(shí)應(yīng)補(bǔ)充或選擇腸外營養(yǎng)（PN）。

所謂腸外營養(yǎng)（PN），又稱“靜脈營養(yǎng)”，通過胃腸外（靜脈）途徑為機(jī)體代謝需要提供基本營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。當(dāng)必需的所有營養(yǎng)物質(zhì)均從胃腸外途徑供給時(shí)，稱為全腸外營養(yǎng)（TPN）。當(dāng)胃腸功能嚴(yán)重障礙時(shí)，機(jī)體能量需求常以TPN供給，或當(dāng)EN供給不足（<總能量需求60%）時(shí)，也常聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)（PPN）支持治療。廣泛小腸切除、小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐、營養(yǎng)不良的腫瘤放化療、嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)下的患者是其適用人群。當(dāng)老年患者經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)受限、處于饑餓狀態(tài) 3d 以上或營養(yǎng)攝入不足狀態(tài) 7～10d 時(shí)應(yīng)考慮給予腸外營養(yǎng)支持。由于老年患者基礎(chǔ)疾病多、代謝功能減退等其特殊性，在予以腸外營養(yǎng)支持時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)問題。

1 注意處方中的各成分配比

1.1 脂肪乳以及葡萄糖的配比

老年患者的基礎(chǔ)代謝率低，75 歲以上老年人較 30 歲青年人下降約 30%，建議老年患者的目標(biāo)能量為20-30kcal/?kg/d。老年患者對(duì)胰島素敏感性降低，肺容量和肺活量逐漸減少，肺功能減退。腸外營養(yǎng)中過多的供給葡萄糖不僅會(huì)引起血糖紊亂，增加肺的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)呼吸衰竭，還易引起脂肪肝、淤膽的發(fā)生，導(dǎo)致肝功能障礙。研究顯示葡萄糖用量控制在2.5g/kg/d，占總熱量的 50%～55%，能滿足其生理需要和額外消耗，且不引起血糖紊亂、呼吸衰竭和肝腎功能的變化。若葡萄糖輸注速度大于4～5mg/kg/min 或每天給予能量高于 30kcal/kg，超出了體內(nèi)氧化速度，會(huì)引起高血糖、脂肪堆積及肝臟脂肪浸潤。因此，對(duì)老年患者，尤其是那些具有創(chuàng)傷性應(yīng)激者，其葡萄糖的熱能供給需要占非蛋白質(zhì)熱能的50-55%左右，如此才是較安全的供給范圍。

由于老年患者的脂肪氧化能力與青年人相比無明顯減退，因此，嚴(yán)格控制腸外營養(yǎng)中葡萄糖的含量，并適當(dāng)提高脂肪供給對(duì)其可能是有益的（不超過非蛋白質(zhì)熱卡的50%）。ω-3 多不飽和脂肪酸具有獨(dú)特的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為富含 ω-3 多不飽和脂肪酸的腸外營養(yǎng)對(duì)老年患者的臨床預(yù)后和康復(fù)進(jìn)程有益，可適量供給。

1.2 提高氨基酸的用量

研究結(jié)果提示，每天蛋白質(zhì)攝入量與維持老年患者的機(jī)體肌肉含量呈高度相關(guān)，一定時(shí)間輸注氨基酸后蛋白質(zhì)分?jǐn)?shù)合成率提高，能有效刺激老年人肌肉蛋白質(zhì)合成。建議腎功能正常的老年患者蛋白質(zhì)供給可提高至 1.2～1.5g/kg/d，并配合進(jìn)行簡(jiǎn)單的體力活動(dòng)。

1.3 水和電解質(zhì)

通常老年患者每日攝水量在25ml·kg^-1左右，當(dāng)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、多汗以及胃腸道瘺等情況時(shí)需額外補(bǔ)充水分。如果合并心力衰竭或慢性腎功能不全則需要限制每日水量，應(yīng)根據(jù)具體情況對(duì)營養(yǎng)液濃度進(jìn)行調(diào)整。目前常用的電解質(zhì)制劑主要是各種濃度的氯化鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂和甘油磷酸鈉等，應(yīng)根據(jù)患者需求量予以合理補(bǔ)充，并注意是否存在配伍禁忌。

1.4 維生素和微量元素

老年患者維生素和微量元素的缺乏也應(yīng)引起重視。超過40%的≥65 歲患者存在多種維生素或礦物質(zhì)（如維生素 C、維生素 B1、維生素 B2、鎂、鐵和鋅等）的攝入不足。對(duì)老年患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮添加必要的維生素和微量元素。可以通過維他利匹特以及水樂維他制劑進(jìn)行補(bǔ)充。

1.5 個(gè)體化營養(yǎng)支持

老年患者腸外營養(yǎng)制劑同成人制劑使用相同：對(duì)危重癥或有特殊代謝需求的老年患者，建議根據(jù)個(gè)體化的腸外營養(yǎng)處方配置全合一制劑;對(duì)病情穩(wěn)定特別是實(shí)施家庭腸外營養(yǎng)的老年患者，可考慮用工業(yè)化多腔袋制劑，減少血流感染風(fēng)險(xiǎn)。給予腸外營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，最初給予總需要量的 25%，3～5d 后達(dá)到目標(biāo)量，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)變化。

2 加強(qiáng)腸外營養(yǎng)使用過程的監(jiān)護(hù)

2.1 輸注途徑

腸外營養(yǎng)可以通過中心靜脈進(jìn)行輸注，也可以由外周靜脈輸入。不超過 1 周的腸外營養(yǎng)首選外周靜脈輸注，老年患者腸外營養(yǎng)若選用外周靜脈途徑，營養(yǎng)液的滲透濃度不宜超過 850mOsm/L，以減少靜脈炎發(fā)生。中心靜脈進(jìn)行輸注的優(yōu)勢(shì)包括：不需要反復(fù)穿刺，患者耐受性好;發(fā)生靜脈炎的機(jī)率較低;可以有效緩解老年患者心臟的負(fù)荷等。中心靜脈置管又分為經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、經(jīng)皮直接穿刺中心靜脈置管（暫時(shí)性中心靜脈置管）和靜脈輸液港（永久性中心靜脈導(dǎo)管）等 。選擇PICC 是較長時(shí)間腸外營養(yǎng)輸注的首選途徑。常用的中心靜脈通路是鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈，股靜脈發(fā)生血栓栓塞和感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，一般不推薦用于 PN。

2.2 輸注速度

通常情況下，腸外營養(yǎng)液需保持恒速輸注，因部分營養(yǎng)素輸注過快可能引起不良反應(yīng)。如復(fù)方氨基酸注射液（18AA）為高滲溶液，滴注速度過快時(shí)，有可能導(dǎo)致血栓性靜脈炎和注射部位疼痛，滴注速度應(yīng)30-40滴每分鐘。中/長鏈脂肪乳輸注太快會(huì)引起液體或脂肪負(fù)荷過重，從而導(dǎo)致血漿中電解質(zhì)濃度稀釋，體內(nèi)水潴留，肺水腫，肺彌散能力受損。推薦輸注時(shí)間應(yīng)在12-24小時(shí)。

2.3 注意防止以下并發(fā)癥：

2.3.1 感染并發(fā)癥：嚴(yán)格無菌操作，每天換藥消毒，若出現(xiàn)無感然源而持續(xù)發(fā)熱12-24小時(shí)，應(yīng)拔出導(dǎo)管，若發(fā)熱沒有自退，則應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)具體情況決定是否抗感染治療。

2.3.2 導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥：掌握正確的穿刺部位和姿勢(shì)，增加中心靜脈壓，若出現(xiàn)血栓性靜脈炎、靜脈栓塞等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)抗凝治療。輸液前確認(rèn)回血，輸液后肝素鈉正壓封管堵塞時(shí)，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，盡量抽出血栓。

2.3.3 代謝并發(fā)癥：若出現(xiàn)高血糖輸入等滲或低滲鹽水，補(bǔ)給胰島素及氯化鉀，穩(wěn)定血壓，改善循環(huán)，增加尿量。

3 總結(jié)

老年患者的營養(yǎng)狀況與病死率、感染或應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率、住院天數(shù)等呈負(fù)相關(guān)。建立周密的營養(yǎng)支持方案應(yīng)成為老年患者整個(gè)治療計(jì)劃中的重要組成部分，實(shí)施嚴(yán)密的藥學(xué)監(jiān)護(hù)也是為改善患者的營養(yǎng)狀況，使患者治療過程獲益保駕護(hù)航的有效措施。