白曉慧，梁碧榮，楊建享，閆景彬

(溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，浙江 溫州 325000)

子宮內(nèi)膜容受性(endometrial receptivity，ER)是臨床評(píng)估圍著床期間子宮內(nèi)膜接受胚胎著床能力的主要參考，借助可靠的檢查手段有效評(píng)估不孕癥患者ER對(duì)預(yù)測(cè)妊娠具有重要意義[1]。目前臨床對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究將排卵日或注射人體絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日，子宮內(nèi)膜厚度小于7mm，定義為薄型子宮內(nèi)膜，其將影響受精卵的著床及成功妊娠[2]。經(jīng)陰道二維超聲，是臨床評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的主要方法，但薄型子宮內(nèi)膜(thin endometrium，TE)患者子宮內(nèi)膜血流灌注差，二維超聲受限于血流夾角的影響，對(duì)TE患者子宮內(nèi)膜下螺旋動(dòng)脈血管的顯示效果不佳。腔內(nèi)三維能量多普勒超聲是一種新興的診斷技術(shù)，其能從多個(gè)切面獲得感興趣區(qū)域血流灌注信息[3]。本研究探討了腔內(nèi)三維能量多普勒超聲對(duì)不孕癥薄型子宮內(nèi)膜容受性的診斷價(jià)值，為提高此類患者妊娠率提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2019年1月至2019年11月期間于溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院監(jiān)測(cè)排卵的85例不孕癥薄型子宮內(nèi)膜患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡25～34歲；②月經(jīng)周期規(guī)律(21～35天)；③卵巢功能正常；④有成熟卵泡發(fā)育且正常排卵；⑤平均卵泡直徑≥18mm時(shí)子宮內(nèi)膜厚度小于7mm；⑥未使用性激素類相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道炎性疾病、宮腔宮頸粘連；②子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜異位癥；③甲狀腺功能異常或自身嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎苈殉矁?chǔ)備功能降低、早發(fā)性卵巢功能不全或卵巢早衰；⑤免疫性不孕癥；⑥男性精液異常、單側(cè)或雙側(cè)輸卵管不通。所有參與者詳細(xì)記錄年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index)、生育史等基本資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意且簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1監(jiān)測(cè)排卵及子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)檢測(cè)

所有參與者于月經(jīng)來(lái)潮第9～10天開(kāi)始監(jiān)測(cè)排卵，排卵后6～7日(即黃體中期)行腔內(nèi)三維能量多普勒超聲檢查子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)參數(shù)，檢查儀器為GE Voluson E8、E10彩色超聲診斷儀。儀器配置腔內(nèi)三維容積探頭，型號(hào)RIC-5-9-D，探頭頻率3～9MHz。參數(shù)設(shè)置：掃查角度180°，顏色質(zhì)量high，頻率mid，脈沖頻率設(shè)置為0.6kHz，能量增益設(shè)置為-2.0。檢查方式及參數(shù)：檢查前囑咐患者排空膀胱，于超聲檢查床上取膀胱截石位，首先將陰道超聲探頭置入陰道內(nèi)后穹窿處，常規(guī)探查子宮、附件區(qū)及盆腔情況，子宮內(nèi)膜內(nèi)適當(dāng)調(diào)節(jié)彩色血流多普勒，按PW下測(cè)量血流頻譜，待出現(xiàn)連續(xù)5個(gè)穩(wěn)定波形圖后行測(cè)量，獲得子宮螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)及阻力指數(shù)(resistance index，RI)，之后測(cè)量患者子宮內(nèi)膜厚度，將子宮內(nèi)膜型態(tài)分為A、B、C三種類型，A型為內(nèi)膜的兩條外層線和中央線的回聲強(qiáng)而三條線間回聲均為低回聲區(qū)，B型為均一中等的強(qiáng)回聲區(qū)，宮腔內(nèi)兩條外層線之間為均一的中等強(qiáng)回聲區(qū)，宮腔中線回聲斷續(xù)不清，C型為均質(zhì)的強(qiáng)回聲，宮腔內(nèi)兩條外層線之間均為強(qiáng)回聲，宮腔中線回聲不顯示。同時(shí)觀察子宮內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)型，正向運(yùn)動(dòng)是由宮頸到宮底運(yùn)動(dòng)，具有一定的節(jié)律性；負(fù)向運(yùn)動(dòng)是由宮底向?qū)m頸運(yùn)動(dòng)，具有一定的節(jié)律性。子宮內(nèi)膜血流分型采用Applebaum法對(duì)子宮內(nèi)膜血流進(jìn)行分型，Ⅰ型在子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下均未檢測(cè)到血流信號(hào)，Ⅱ型僅在子宮內(nèi)膜下檢測(cè)到血流信號(hào)，Ⅲ型在子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜下都可檢測(cè)到血流信號(hào)。最后啟動(dòng)能量多普勒，調(diào)節(jié)能量增益，應(yīng)用三維能量多普勒血管成像技術(shù)(three-dimensional energy doppler angiography，3D-PDA)通過(guò)虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析(virtual organ computer aid analysis，VOCAL)軟件獲得感興趣區(qū)域(area of interest，ROI)內(nèi)血管參數(shù)，包括血管指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)、血管血流指數(shù)(vascular-flow index，VFI)。

1.2.2妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)門診隨訪了解患者妊娠情況，根據(jù)患者是否妊娠，將其分為妊娠組(n=24)與非妊娠組(n=61)。妊娠判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：排卵后14日檢測(cè)HCG水平，HCG>7mIU/mL則為妊娠。

1.3觀察指標(biāo)

包括：①黃體中期子宮內(nèi)膜容受性參數(shù)：排卵后6～7日行腔內(nèi)三維能量多普勒超聲檢查子宮內(nèi)膜，觀察參數(shù)包括內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜型態(tài)、內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)方向、內(nèi)膜下血流分型、子宮螺旋動(dòng)脈血流、子宮內(nèi)膜容積、VI、FI、VFI；②篩選兩組比較結(jié)果有差異的子宮內(nèi)膜容受性參數(shù)，繪制受試者工作曲線(receiver operating characteristic，ROC)，計(jì)算各參數(shù)曲線下面積(area under the curve，AUC)，分析其在預(yù)測(cè)患者妊娠中的價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1妊娠組與非妊娠組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目妊娠組(n=24)非妊娠組(n=61)tP年齡 (歲)29.41±6.3728.63±6.420.8900.204BMI (kg/m2)22.45±6.4123.02±7.210.3250.669孕次 0.72±0.260.81±0.310.6870.312產(chǎn)次0.53±0.180.47±0.150.5640.498

2.2 妊娠組與非妊娠組患者黃體中期子宮內(nèi)膜容受性參數(shù)比較

妊娠組患者黃體中期子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)RI、PI均顯著低于非妊娠組(均P<0.05)，而子宮內(nèi)膜容積、VI、FI和VFI均顯著高于非妊娠組患者(均P<0.05)，兩組子宮內(nèi)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，子宮內(nèi)膜型態(tài)、內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)方向、內(nèi)膜下血流分型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

參數(shù)妊娠組(n=24)非妊娠組(n=61)t/χ2P內(nèi)膜厚度(mm)10.68±2.1311.01±2.240.6200.537內(nèi)膜分型 A6(25.00)15(24.59)0.0730.964 B3(12.50)9(14.75) C15(62.50)37(60.66)內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)方向 正向運(yùn)動(dòng)17(70.08)41(67.21)0.1040.745 反向運(yùn)動(dòng)7(29.17)20(32.79)內(nèi)膜下血流分型 Ⅰ型4(16.67)10(16.39)1.8520.396 Ⅱ型9(37.50)32(52.46) Ⅲ型11(45.83)19 (31.15)子宮內(nèi)膜下螺旋動(dòng)脈血流 RI0.53±0.110.72±0.132.9930.024 PI0.79±0.141.04±0.164.0240.019子宮內(nèi)膜容積 (mL)5.11±1.252.28±1.115.6010.008內(nèi)膜3D-PDA參數(shù) Ⅵ2.94±0.641.81±0.514.2730.016 FI23.74±4.1515.04±3.843.9650.024 VFI1.53±0.330.62±0.215.8280.007

2.3 黃體中期不同超聲參數(shù)對(duì)妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值

進(jìn)一步對(duì)妊娠組和非妊娠組黃體中期有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)采用ROC分析其對(duì)妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜VFI預(yù)測(cè)價(jià)值最高，其次為子宮內(nèi)膜容積，見(jiàn)表3和圖1。

圖1 黃體中期不同超聲參數(shù)對(duì)妊娠預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

(A：子宮內(nèi)膜容積；B：子宮螺旋動(dòng)脈血流RI和PI；C：子宮內(nèi)膜VI、FI和FVI)

Fig.1 ROC curve of predicting value of different ultrasound parameters for pregnancy in luteal metaphase

(A:endometrial volume；B:blood flow RI and PI of uterine spiral artery；C:endometrial VI，F(xiàn)I and FVI)

表3 黃體中期不同超聲參數(shù)對(duì)妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值

3討論

3.1子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估方法

隨著女性生活觀念的改變和生育年齡的推后，不孕癥患者逐年增多，多數(shù)女性最終選擇接受輔助生殖技術(shù)以解決生育問(wèn)題[5]。良好的胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是成功妊娠的基礎(chǔ)，部分不孕癥女性因子宮內(nèi)膜容受性降低而無(wú)法受孕，特別是接受克羅米粉誘導(dǎo)排卵者，由于其弱的抗雌激素作用，使得子宮內(nèi)膜變薄，不利于胚胎著床和發(fā)育。但是Kasius等于2014年研究表明，子宮內(nèi)膜厚度并不能確定患者的妊娠率，經(jīng)常報(bào)道的低于7mm的子宮內(nèi)膜厚度對(duì)應(yīng)的臨床妊娠率并沒(méi)有很低。因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜薄患者的子宮內(nèi)膜容受性診斷和預(yù)測(cè)妊娠需要結(jié)合其他超聲參數(shù)。妊娠成功的關(guān)鍵取決于優(yōu)質(zhì)胚胎與子宮內(nèi)膜容受性，篩選合適的檢測(cè)手段與可靠參數(shù)，有效評(píng)估患者子宮內(nèi)膜容受性，在預(yù)測(cè)其妊娠結(jié)局中具有指導(dǎo)性意義[6]。目前評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的方法有子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈血流、子宮內(nèi)膜容積和血流相關(guān)指數(shù)、子宮內(nèi)膜組織分子標(biāo)記物等，但腔內(nèi)超聲以無(wú)創(chuàng)方便、可重復(fù)性而成為評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的首選方法[7]。但薄型子宮內(nèi)膜患者子宮內(nèi)膜血流灌注差，子宮內(nèi)膜下螺旋動(dòng)脈血管分支小，血流速度低，常規(guī)二維超聲對(duì)流速低的血管敏感性差，檢查結(jié)果易受超聲束及血流夾角影響，其在此類患者中的臨床應(yīng)用性不強(qiáng)[8]。

3.2三維能量多普勒超聲對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的診斷價(jià)值

在胚胎植入早期，血管新生活躍，各種血管新生相關(guān)因子表達(dá)增高，為胚胎的發(fā)育和妊娠的持續(xù)提供支持作用。因此，子宮內(nèi)膜的血供對(duì)反應(yīng)其容受性有重要意義。3D-PDA是近年來(lái)的新興技術(shù)，其可從不同切面獲得感興趣區(qū)域的血流灌注信息，不受角度依賴性影響，是目前臨床評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的重要方法[9]。此外，三維能量多普勒超聲能立體顯示器官血流分布情況，獲得低速血流、微小血管的有效信息，這為其應(yīng)用于薄型子宮內(nèi)膜患者子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持[10]。本研究結(jié)果顯示妊娠組患者黃體中期子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)RI、PI均顯著低于非妊娠組(P<0.05)，而子宮內(nèi)膜容積、VI、FI和VFI均顯著高于非妊娠組(P<0.05)，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜型態(tài)、內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)方向、內(nèi)膜下血流分型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以上結(jié)果提示妊娠者子宮內(nèi)膜體積和血流增加，進(jìn)而提高子宮內(nèi)膜容受性，且子宮內(nèi)膜血流、容積和血流相關(guān)指數(shù)對(duì)于內(nèi)膜容受性診斷價(jià)值高于子宮內(nèi)膜厚度，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果相似[11]。研究報(bào)道在接受體外受精胚胎移植(in vitro fertilization embryo transferred，IVF-ET)女性中妊娠者子宮內(nèi)膜容積、VI、FI和VFI均顯著高于非妊娠者[12]。

子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈的質(zhì)量和數(shù)量可能受到子宮動(dòng)脈的影響，但對(duì)子宮動(dòng)脈的多普勒研究并不能反映子宮內(nèi)膜的實(shí)際血流量，而子宮內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜下血管分布指數(shù)可能是妊娠的預(yù)測(cè)因素，子宮內(nèi)膜血流量良好與妊娠相關(guān)。本研究進(jìn)一步對(duì)妊娠組和非妊娠組黃體中期有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)采用ROC分析其對(duì)妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜VFI預(yù)測(cè)價(jià)值最高(AUC=0.945)，其次為子宮內(nèi)膜容積(AUC=0.903)，提示腔內(nèi)三維能量多普勒超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜狀態(tài)及功能的相關(guān)參數(shù)可有效反映子宮內(nèi)膜血流灌注情況，對(duì)評(píng)估薄型子宮內(nèi)膜患者內(nèi)膜容受性有重要意義，且在預(yù)測(cè)患者妊娠結(jié)局中有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，腔內(nèi)三維能量多普勒超聲參數(shù)RI、PI、子宮內(nèi)膜容積及VI、FI、FVI能較好的預(yù)測(cè)薄型子宮內(nèi)膜患者妊娠結(jié)局，提示其在評(píng)估此類患者子宮內(nèi)膜容受性中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，但本研究結(jié)果還需大樣本多中心論證。