邱 玉 梅

(廣州市第一人民醫(yī)院 廣州 511457)

VAP(呼吸機相關(guān)性肺炎)指的是輔助使用呼吸機通氣治療48h至拔管后48h期間出現(xiàn)肺炎，這也是一種重要類型的醫(yī)院獲得性肺炎[1]。VAP作為呼吸機通氣的常見并發(fā)癥，臨床發(fā)生率約為15%～40%，而VAP致死率達到38%以上[2]。ICU重癥患者若發(fā)生VAP，則可能嚴重威脅生命安全，所以ICU內(nèi)呼吸機接卸輔助通氣患者的臨床護理中有必要采取VAP預(yù)防性護理干預(yù)措施[3]。我院對ICU內(nèi)患者應(yīng)用護理干預(yù)進行預(yù)防VAP發(fā)生，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月～2018年11月期間我院ICU收治的70例應(yīng)用呼吸機輔助通氣治療的重癥患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各35例。其中觀察組男18例，女17例；年齡35～78歲，平均(56.8±1.2)歲；呼吸機輔助通氣3～6d，平均(3.5±0.6)d；病情：多發(fā)損傷10例、休克7例、顱腦損傷13例、心血管病合并心力衰竭5例。對照組男19例，女16例；年齡32～70歲，平均(56.2±1.5)歲；呼吸機輔助通氣3～6d，平均(3.5±0.3)d；病情：多發(fā)損傷10例、休克8例、顱腦損傷10例、心血管病合并心力衰竭7例。兩組患者的基本資料大體一致(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

對照組患者接受常規(guī)的人工氣道通氣護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上應(yīng)用護理干預(yù)：(1)嚴格消毒：ICU內(nèi)每天定時進行全面消毒，護理人員及工作人員進入ICU之前嚴格進行洗手消毒、戴手套，操作過程中嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免病原菌傳播性交叉感染。使用一次性呼吸機管道并每周更換，及時傾倒冷凝水保證不超過積水杯子的1/2。(2)口腔護理：在機械通氣時采取半臥位，抬高床頭30°，減少胃內(nèi)容物反流及細菌口腔定植。有研究證明細菌口腔定植是發(fā)生VAP的高危因素之一。因此，合理的口腔護理可以降低細菌口腔定植率，還能預(yù)防口腔黏膜干燥，提高其防御能力。護理過程中漱口液首選洗必泰，特殊患者先測定患者口腔pH，據(jù)此選擇合適的漱口液，一般口腔pH較低則應(yīng)用2% NaHCO3，pH中性則應(yīng)用2% H2O2，pH較高時應(yīng)用2%硼酸溶液。(3)加強人工氣道護理：首先要妥善固定氣管插管，維持氣囊壓力25～30cmH2O，4～6h檢測一次，避免胃、呼吸道內(nèi)的分泌物出現(xiàn)反流并最大限度的減少氣囊上滯留物聚集，必要時進行聲門下吸引；其次，氣道濕化護理也很重要，除了呼吸機本身的加熱濕化之外，護理人員還要進行人工濕化，根據(jù)患者痰液情況遵醫(yī)囑給予霧化吸入，如此即可稀釋痰液，又能預(yù)防氣道干燥；最后，要加強吸痰護理，按需吸痰，保持護理道通暢。加強肺部物理治療，進行肺部叩擊排痰或機械排痰以促進咳痰。對于痰液黏稠難以吸出者及時行纖維支氣管鏡下沖洗吸痰。針對使用鎮(zhèn)靜藥物的患者，每日間斷給藥進行喚醒計劃，促進早日拔管，此外要保持患者營養(yǎng)均衡并堅持康復(fù)鍛煉。觀察兩組患者的實際機械通氣時間以及VAP發(fā)生率。

1.3 VAP發(fā)生的判定標(biāo)準(zhǔn)

若ICU患者輔助機械通氣48h以上，肺部存在浸潤病灶，且同時出現(xiàn)以下兩種癥狀可進行判斷：(1)體溫超過38℃；(2)外周血包細胞計數(shù)不足4×109/L或超過1010/L，呼吸道內(nèi)有膿性分泌物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組機械通氣時間(105.2±5.2)h及VAP發(fā)生率20.00%明顯低于對照組機械通氣時間及VAP發(fā)生率42.86%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

組別例數(shù)機械通氣時間(h)VAP發(fā)生率(%)觀察組35105.2±5.27(20.00)對照組35135.6±6.515(42.86)t/χ221.60584.2424P<0.01<0.05

3 討論

VAP是醫(yī)源性感染中最嚴重的一種，一旦出現(xiàn)VAP會直接加重ICU重癥患者的病情，使得治療時間及住院時間更長，也增加了醫(yī)療成本，不利于患者預(yù)后[4]。諸多研究結(jié)果都證實合理的VAP預(yù)防性護理干預(yù)措施能有效預(yù)防VAP發(fā)生[5～6]。在護理干預(yù)過程中，嚴格執(zhí)行消毒管理規(guī)定，對口腔、人工氣道等進行加強護理，可以保證患者不受VAP誘發(fā)因素的影響，順利完成機械通氣治療。實際上，ICU內(nèi)呼吸機通氣治療患者多已建立人工氣道，這個操作過程就已經(jīng)傷及鼻咽部濕化功能及呼吸道屏障功能，外界空氣在無過濾的切口下直接進入氣道，口咽分泌物也會在導(dǎo)管氣囊上積累，這些分泌物也會經(jīng)器官與導(dǎo)管氣囊間隙入侵呼吸道，這些都可能誘發(fā)VAP[7～8]。此外，胃腸細菌反流、嘔吐也會進入呼吸道而發(fā)生定植、感染[9]。所以說，預(yù)防VAP必須要在阻止外源性致病菌進入下呼吸道的同時，減少內(nèi)源性細菌易位、感染。針對細菌誘發(fā)VAP的途徑，采取護理干預(yù)措施阻止其誘發(fā)途徑是有效的[10]。本組研究中觀察組在護理干預(yù)的保護下，其機械通氣時間及VAP發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，因此護理干預(yù)在ICU重癥呼吸機輔助通氣治療中不僅能減少VAP發(fā)生，還能縮短機械通氣治療時間，有利于患者預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。