沈國妹 周利軍 張冰峰 徐 慧 陸國平 貢海蓉 柳龔堡 史 雨王傳清 顧 鶯 田俊華 胡 菲 翟曉文

（1復旦大學附屬兒科醫(yī)院門診部，2急診部，3醫(yī)務部，4院感科，5護理部，6院長辦公室 上海 201102）

2019年12月湖北省武漢市出現(xiàn)多例不明原因引起的肺炎患者，疫情發(fā)展迅速，現(xiàn)已蔓延至全國，截至 2月 17日 24時有確診病例 58 016例［1］，境外也相繼出現(xiàn)病例。分離測序肺炎患者的上皮細胞發(fā)現(xiàn)一種新型冠狀病毒，國際病毒分類委員會將其正式命名為 SARS-CoV-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2）［2］，世界衛(wèi)生組織將該病毒引起的肺炎正式命名為COVID-19（coronavirus disease 2019）［3］。2020年 1月 20日，新型冠狀病毒感染的肺炎被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施和管理［4］。1月30號經世界衛(wèi)生組織宣布，肺炎疫情被列為“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”［5］。

為有效防控COVID-19疫情，規(guī)范疫情應急處置工作，保護人民群眾身體健康與生命安全，維護社會穩(wěn)定，根據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律法規(guī)，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》《上海市新型冠狀病毒肺炎防控方案（第四版）》《關于做好兒童和孕產婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》等指示文件，結合兒童專科醫(yī)院特點，我們專門制定了門急診對COVID-19的篩查流程和管理制度。

嚴格執(zhí)行COVID-19就診篩查及轉運流程

門診入口處篩查 患兒陪同人員進入門急診區(qū)域前須手機端掃碼填寫“門急診就診前流行病調查承諾書”，進行紅外線體溫測量。對于發(fā)熱（體溫超過37.3℃）且有流行病學史的陪同人員建議及時去附近成人醫(yī)院就診（如上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，位于上海市閔行區(qū)莘松路170號；上海市第六人民醫(yī)院，位于上海市徐匯區(qū)宜山路600號；上海市第八人民醫(yī)院，位于上海市徐匯區(qū)漕寶路8號）。

預檢處嚴格執(zhí)行審核分診 患兒及陪同人員從指定出入口進出門急診，門急診入口、出口單向分流。預檢護士對患兒及陪同人員進行信息審核篩查，測量患兒體溫，若發(fā)現(xiàn)患兒同時具有以下臨床癥狀和流行病學史中的任何一條，立刻啟動門診冠狀病毒肺炎院內處理流程。臨床癥狀：發(fā)熱（體溫≥37.3℃）和/或呼吸道癥狀；流行病學史：發(fā)病前14天內有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14天內與SARSCoV-2感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；發(fā)病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發(fā)?。?］。審核篩查通過并經過分診的患兒陪同者持身份證前往收費窗口實名制掛號，有窗口人員審核填報患兒掛號信息。

各候診區(qū)二次篩查 進入候診區(qū)前，患兒及陪同人員需進行二次測量體溫并出示“門急診就診前流行病調查承諾書”。完成預檢且符合規(guī)定者，方可進入候診區(qū)。

嚴格執(zhí)行“一人一陪同一診室” 患兒進入診室后，由陪同人員出示手機端的“就診前流行病調查承諾書”給醫(yī)生再次審核，門急診醫(yī)生進一步確認可疑不適癥狀及流行病學史，以防新型冠狀病毒感染的肺炎患者漏診。

門診COVID-19院內處理流程

預檢護士處理 患兒在預檢處，一旦篩查出疑似患兒，應立刻給患兒及陪同人員佩戴外科口罩，護士將患兒和家長帶到指定地點，預檢護士電話通知感染傳染樓總住院，并填寫“疑似傳染病病人登記本”及“COVID-19患者轉運交接記錄本”。

診室醫(yī)師處理 患兒在診室內，一旦篩選出疑似患兒，應立刻給予患兒及陪同人員佩戴外科口罩，接診醫(yī)生立即關閉診室門窗，患兒及陪同人員在該診室內不得擅自外出。接診醫(yī)生電話通知感染傳染樓總住院，并填寫“疑似傳染病病人登記本”及“COVID-19患者轉運交接記錄本”。

門急診安保人員正確進行一級防護 穿隔離衣，戴工作帽、戴外科口罩、戴手套、佩戴護目鏡，攜帶“COVID-19患者轉運交接記錄本”，帶患兒和陪同人員由指定通道前往感染傳染樓專用診室。

人員交接 到達感染傳染樓專用診室后，接收人員與安保人員完成交接，并在“COVID-19患者轉運交接記錄本”上簽名。

脫卸防護裝備 安保人員在感染傳染樓專用診室外指定區(qū)域，脫防護裝備，更換清潔工作帽及外科口罩返回門急診崗位。

出入口單向分流 門診大廳實行人員單向流動，在入口處與出口處有明顯的標識，并有安保人員在出入口引導患兒及陪同人員按指定路線進出醫(yī)院（圖1）。

接診疑似COVID-19患兒后預檢處及診室內消毒物體表面使用500～1 000 mg/L含氯制劑擦拭10 min以上；0.9～1.1%過氧化氫消毒劑或0.5%過氧化氫消毒濕巾擦拭1 min，消毒至少1次/天，如遇到污染隨時清潔消毒；地面使用1 000 mg/L含氯制劑拖拭10 min以上，至少1次/天，如遇到污染隨時清潔消毒；使用后的非一次性診療器械采用0.5%過氧化氫消毒紙巾擦拭1 min；空氣終末消毒采用紫外線消毒40 min或過氧化氫/次氯酸空氣消毒劑霧化或氣化紫外線消毒40 min或過氧化氫噴灑10 mL/m3；1 h后開窗、開門通風；登記“診室消毒記錄本”。

圖1 門急診疑似COVID-19患兒篩查及轉運流程Fig 1 Screening and transport of children suspected with COVID-19 in emergency clinic

嚴格執(zhí)行個人防護措施

醫(yī)務人員 按照標準防護原則，根據(jù)醫(yī)療操作可能傳播的風險，做好個人防護，手衛(wèi)生，保持環(huán)境通風，做好地表及物表的清潔消毒，防止院內感染發(fā)生。

普通診療區(qū)（門急診、普通病房）不同崗位及操作推薦個人防護具體見表1。

表1 普通診療區(qū)（門急診及普通病房）不同崗位及操作推薦個人防護Tab 1 Recommended personal protection for different posts and operations in general clinical areas（outdoor and general wards）

個人防護用品使用人員使用前應經過院感科專職老師的培訓與指導，熟練掌握并正確使用個人防護用品。所有防護用品常規(guī)每4小時更換一次，遇污染或破損立刻更換。嚴格按洗手五時刻，執(zhí)行七步洗手法。戴手套不能替代手衛(wèi)生。穿個人防護用品順序：執(zhí)行手衛(wèi)生→戴帽子→戴醫(yī)用外科口罩→檢查口罩密合性→戴護目鏡→穿隔離衣→戴手套。脫個人防護用品順序：脫手套→執(zhí)行手衛(wèi)生→脫隔離衣→執(zhí)行手衛(wèi)生→脫護目鏡→執(zhí)行手衛(wèi)生→脫口罩→執(zhí)行手衛(wèi)生→脫帽子→執(zhí)行手衛(wèi)生。

患兒及陪同人員 患兒及陪同人員應佩戴口罩、勤洗手（門診候診區(qū)域及診室內提供快速免洗手消毒液），做好個人防護措施；對于疑似COVID-19的患兒及陪同人員應佩戴醫(yī)用外科口罩，并在指定區(qū)域內聽從醫(yī)務人員引導，不得擅自離開該區(qū)域。

COVID-19門急診篩查結果截至2020年2月29日，上海共有累計確診病例337例。我院由門急診篩查出需要進一步評估的患兒共125例，這些患兒被護送至感染傳染科COVID-19門診后進行進一步的排查，其中69例確定為疑似病例進行留觀，最后確診為COVID-19病例11例，均得到了有效的后續(xù)治療。無一例患兒漏診，無發(fā)生醫(yī)務人員感染。

討論自全國暴發(fā)COVID-19疫情以來，我院積極響應國家衛(wèi)生健康委員會和上海市衛(wèi)生健康委員會的指示，迅速成立COVID-19專項領導組、工作組和專家組，制定規(guī)章制度、應急預案和工作流程，并根據(jù)指示發(fā)文、技術指南、通知通告時時調整更新工作方案及工作流程。COVID-19作為乙類傳染病，按照甲類傳染病的標準全面落實預防、控制措施［4］。

COVID-19對全人群易感，雖然兒童確診病例少于成人，但感染人數(shù)仍日益增加，提示不可忽視兒童群體［7］。上海作為人口密集的國際大都市，為傳染病的傳播提供了便利［8］。我院作為上海市兒童SARS-CoV-2感染定點收治醫(yī)院，責任重大。鑒于COVID-19為新發(fā)傳染性疾病，同時現(xiàn)階段全國兒童病例數(shù)據(jù)缺乏，兒童相關文獻較少，對病歷資料的收集與分析，醫(yī)院篩查、管理經驗的借鑒造成了一定的困難。目前報道的患兒多為家庭聚集性病例，首發(fā)癥狀多為發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，相比成人，兒童病癥較輕、病程較短、預后較好［9-10］。由于患兒多由家長陪同來院就診，陪同人員的健康情況不可忽視，我院認真審核“門急診就診前流行病調查承諾書”，其中包括患兒本人及陪同人員的相關信息。我院設置有單獨的感染傳染科門診，單獨的新冠肺炎診室，以及一系列獨立的醫(yī)技輔助配套設施和工作人員，以最大限度防止發(fā)生院內傳播和醫(yī)務人員感染。我們采用的篩查評估及治療建議以多學科專家團隊產生的專家證據(jù)為主，采納國家官方診療方案與WHO指南為輔助證據(jù)［11］。

COVID-19主要傳播途徑是飛沫傳播和接觸傳播，傳染源主要是感染的患者，無癥狀感染者也具有傳染性［6］。研究表明，此傳染病可引起人際之間傳播，傳染性較強［12-13］。醫(yī)院門急診作為篩查COVID-19的第一道關口，是最容易被感染的高危場所。為阻斷COVID-19在醫(yī)院內的傳播，我院在醫(yī)院領導組、工作組和專家組的指導下不斷完善和改進工作流程，采取了一系列措施切斷傳播途徑，嚴防死守，守好每一道關口。如在門診一樓進行入口、出口單向分流，此舉可減少無癥狀感染者與易感人群的接觸，降低交叉感染的風險；候診區(qū)限制人員聚集，候診椅之間的距離大于一米；規(guī)定每位患兒允許一位陪同人員進診室，嚴格執(zhí)行一人一診室；限制疑似患兒及陪同人員活動區(qū)域，并為其佩戴醫(yī)用外科口罩，減少傳染源的暴露；由專人通過特定路線護送疑似患兒到感染傳染科門診專用診室就診，減少疑似患兒與外界的接觸；在接觸疑似患兒后預檢處及診室內及時按照院感要求消毒并做好記錄，阻斷病毒與人群的接觸。我院執(zhí)行的門急診疑似COVID-19患兒篩查及轉運流程可將發(fā)熱門診與急診科分隔開，可有效防止院內感染的發(fā)生［14］。

研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱是感染COVID-19的主要癥狀［6，15-16］。進入門急診前的體溫測量和填寫“門急診就診前流行病調查承諾書”是快速高效、安全便捷的篩查方法。COVID-19也可表現(xiàn)為非典型癥狀或無臨床癥狀［6］，雖然不表現(xiàn)為主要癥狀，但仍不可忽視，通過入口處、預檢處、候診區(qū)的篩查后，未被發(fā)現(xiàn)的疑似患兒通過診室醫(yī)生進一步深入問診可以最大程度地減少漏診。現(xiàn)執(zhí)行的多層篩查流程，可提高疑似患兒的檢出率，及時發(fā)現(xiàn)和控制傳染源，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。

目前尚沒有治療COVID-19的特效藥，治療以對癥支持療法為主［17］。醫(yī)院作為救治患兒的高危場所，對醫(yī)務人員的防控顯得尤為重要。此次疫情早期出現(xiàn)了醫(yī)務人員的聚集性感染，院內感染引起了各方的重視［18］。國家相繼頒布《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》，我院認真學習并嚴格遵守相關規(guī)定，制定了一系列院內防控管理措施，加強醫(yī)務人員防護知識的培訓，醫(yī)院督導組每周定時對門急診各部門進行現(xiàn)場督查指導，包括篩查流程執(zhí)行、醫(yī)務人員個人防護、患兒及陪同人員健康宣教、診室管理、候診區(qū)管理、各區(qū)域消毒等等，降低醫(yī)務人員感染的風險，在保障必需防護的同時也杜絕不合理的防護物資浪費等。

小結我院在國家衛(wèi)生健康委員會的指導下制定的門急診疑似COVID-19患兒的篩查流程及防控管理切實可行。特別應引起重視的是，門急診作為醫(yī)院關口的的第一道，病源非常復雜，管理任務艱巨，既要保障基本的醫(yī)療服務開展，更要保證各層篩查工作的嚴格落實。當前疫情形勢嚴峻，在接下去的防控工作中我院將時時更新、完善各項規(guī)章制度、工作流程、處置方法、管理條例，把門急診管理工作抓實抓細，使院內感染風險降到最低，保障兒童COVID-19的救治工作，力爭盡早打贏抗擊COVID-19的保衛(wèi)戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)。