楊文韜　林棱　陳凝

[摘要]目的 研究膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素。方法 選取2017年10月～2018年9月我院收治的100例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征分為滲漏組（13例，并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征）和非滲漏組（87例，未并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征），統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的臨床資料，分析膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 滲漏組患者的降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、促血管生成素-2（Ang2）、血管生成素受體2抗體（Tie2）、空腹血糖、血清乳酸水平以及全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭（SOFA）評(píng)分均高于非滲漏組，促血管生成素-1（Ang1）水平低于非滲漏組，凝血功能障礙及多器官功能障礙綜合征（MODS）累及臟器≥3個(gè)的發(fā)生率高于非滲漏組，膿毒癥嚴(yán)重程度重于非滲漏組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Logistic多因素分析結(jié)果顯示，Ang1水平下降[β=0.363，OR=1.247，95%CI（1.121，1.697）]、Ang2[β=0.964，OR=1.356，95%CI（1.135，1.896）]及Tie2受體水平升高[β=0.891，OR=1.289，95%CI（1.127，1.731）]、高血清乳酸水平[β=0.569，OR=1.256，95%CI（1.112，1.863）]、高SOFA評(píng)分[β=0.921，OR=1.264，95%CI（1.125，1.896）]、膿毒癥病情嚴(yán)重[β=0.634，OR=1.446，95%CI（1.141，1.934）]、MODS累及臟器≥3個(gè)[β=0.697，OR=1.446，95%CI（1.256，1.943）]，均是膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 Ang1水平下降、Ang2及Tie2受體水平升高、高血清乳酸水平、高SOFA評(píng)分、膿毒癥病情嚴(yán)重、MODS累及臟器≥3個(gè)，均是膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]膿毒癥;毛細(xì)血管滲漏綜合征;危險(xiǎn)因素;乳酸;促血管生成素-1;促血管生成素-2;血管生成素受體2抗體

[中圖分類(lèi)號(hào)] R654.1 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（b）-0026-04

Analysis of risk factors for the occurrence of capillary leak syndrome in patients with sepsis

YANG Wen-tao? ?LIN Leng? ?CHEN Ning

Department of Internal Medicine， Fujian Provincial Jinshan Hospital， Fuzhou? ?350028， China

[Abstract] Objective To study the risk factors for the occurrence of capillary leak syndrome in patients with sepsis. Methods A total of 100 patients with sepsis treated in our hospital from October 2017 to September 2018 were selected as the subjects. According to whether suffering from the complication of capillary leak syndrome， the patients were divided into the leakage group （n=13， with the complication of capillary leak syndrome） and non-leakage group （n=87， without complication of capillary leak syndrome）. The clinical data of the two groups were compared and analyzed. The risk factors of capillary leak syndrome in patients with sepsis were also analyzed. Results For patients in the leakage group， the levels of procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP）， angiopoietin-2 （Ang2）， angiopoietin receptor 2 antibody （Tie2）， fasting blood glucose and lactic acid， and the score of sepsis-related organ failure assessment （SOFA） were higher than those of the non-leakage group， and the angiopoietin-1 （Ang1） level was lower than that of the non-leakage group， the incidence of coagulation disorders and multiple organ dysfunction syndrome （MODS） involved with three organs or more was higher than that of non-leakage group， and the state of sepsis was more serious than that of the non-leakage group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic multivariate analysis showed that the level of Ang1 decreased （β=0.363， OR=1.247， 95%CI [1.121， 1.697]）， the levels of Ang2 （β=0.964， OR=1.356， 95%CI [1.135， 1.896]） and Tie2 receptor increased [β=0.891， OR=1.289， 95%CI [1.127， 1.731]）， high lactic acid level （β=0.569， OR=1.256， 95%CI [1.112， 1.863]）， high SOFA score （β=0.921， OR=1.264， 95%CI [1.125， 1.896]）， the state of sepsis was severe [β=0.634， OR=1.446， 95%CI [1.141， 1.934]）， the organs involved by MODS was three or more （β=0.697， OR=1.446， 95%CI [1.256， 1.943]） were risk factors for the occurrence of capillary leak syndrome in patients with sepsis （P<0.05）. Conclusion The decreased Ang1 level， and elevated Ang2 and Tie2 receptor levels， high level of serum lactate， high score of SOFA， severe sepsis， three or more organs involved by MODS are all the risk factor for the occurrence of capillary leak syndrome in patients with sepsis.

[Key words] Sepsis; Capillary leak syndrome; Risk factors; Lactic acid; Angiopoietin-1; Angiopoietin-2; Angiopoietin receptor 2 antibody

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥綜合征，具有較高的死亡率，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[1]。由于多系統(tǒng)的、難以控制的毛細(xì)血管滲漏引起的多器官功能障礙是影響膿毒癥患者預(yù)后，導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的主要原因，因此必須積極預(yù)防膿毒癥患者發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征，而目前關(guān)于膿毒癥患者發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征危險(xiǎn)因素的研究較少，對(duì)于膿毒癥患者發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征防治措施的制定尚缺乏指導(dǎo)性依據(jù)[2-3]?；诖?，本研究選取我院收治的100例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，分析膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素，旨在找到可以有效防治膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的方法，并為臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷膿毒癥患者的病情及早期治療干預(yù)提供理論參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年10月～2018年9月我院收治的100例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，其中男53例，女47例;年齡26～73歲，平均（49.69±4.98）歲。根據(jù)患者是否并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征分為滲漏組（13例，并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征）和非滲漏組（87例，未并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征）。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年2月美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)/歐州危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM/ESICM）聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0定義及診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[4];②臨床資料完整者;③發(fā)病后6 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心功能不全、心肌梗死、慢性腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、慢性病終末期者;②年齡<18歲者;③入院5 d內(nèi)死亡者;④近期有外傷、感染或發(fā)熱者。

1.2方法

統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的臨床資料，主要包括性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)不良情況、血清降鈣素原（PCT）水平、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、血清血管生成素1（Ang1）、血清血管生成素2（Ang2）及血管生成素受體2抗體（Tie2）水平、空腹血糖水平、血清乳酸水平、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭（SOFA）評(píng)分、凝血功能障礙發(fā)生情況、膿毒癥嚴(yán)重程度以及多器官功能障礙綜合征（MODS）累及臟器≥3個(gè)的發(fā)生情況，同時(shí)采用多因素Logistic回歸分析法分析膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①SOFA評(píng)分包括呼吸、腎臟檢查各2項(xiàng)，凝血、肝、神經(jīng)檢查各1項(xiàng)，以及循環(huán)檢查5項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分越高，表示患者的器官功能衰竭越嚴(yán)重，預(yù)后越差[5];②根據(jù)國(guó)際膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)將膿毒癥病情嚴(yán)重程度分為一般膿毒癥（對(duì)于感染或疑似感染的患者，當(dāng)SOFA評(píng)分較基線上升≥2分時(shí)可診斷為膿毒癥）、嚴(yán)重膿毒癥（膿毒癥同時(shí)存在膿毒癥引起的組織低灌注或臟器功能障礙）和膿毒性休克[在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來(lái)維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg以及血清乳酸濃度>2 mmol/L][6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料的比較

兩組患者的性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)不良情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;滲漏組患者的PCT、CRP、Ang2、Tie2、空腹血糖、血清乳酸水平及SOFA評(píng)分高于非滲漏組，Ang1水平低于非滲漏組，凝血功能障礙及MODS累及臟器≥3個(gè)的發(fā)生率高于非滲漏組，膿毒癥嚴(yán)重程度重于非滲漏組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素分析

以相關(guān)臨床指標(biāo)為自變量，以并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征為因變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，Ang1水平下降、Ang2及Tie2受體水平升高、高血清乳酸水平、高SOFA評(píng)分、膿毒癥病情嚴(yán)重、MODS累及臟器≥3個(gè)均是膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表2）。

3討論

研究表明，毛細(xì)血管滲漏綜合征是膿毒癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致膿毒癥患者器官功能不全，影響患者病情恢復(fù)的重要危險(xiǎn)因素[7-8]。因此，積極探究膿毒癥患者發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素，以便早期預(yù)防和及時(shí)干預(yù)該并發(fā)癥，對(duì)改善膿毒癥患者預(yù)后具有重要意義。

目前臨床學(xué)者多認(rèn)為[9-10]，膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征主要由感染引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮、損傷，細(xì)胞連接處出現(xiàn)裂隙及分離后血液中小分子蛋白滲漏到組織間隙所導(dǎo)致，可通過(guò)靜脈滴注清蛋白后測(cè)定細(xì)胞外液菊粉分布容量和進(jìn)行生物電阻抗分析來(lái)診斷毛細(xì)血管滲漏綜合征，具有安全、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但是價(jià)格昂貴，不適合臨床廣泛應(yīng)用。鑒于此，本研究分析了膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床工作者早期診斷和防治膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征提供參考。本研究中，有13例膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征，膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的發(fā)生率為13%，與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者報(bào)道的7%～16%基本一致[11-12]。另外本研究結(jié)果顯示，Ang1水平下降、Ang2及Tie2受體水平升高、高血清乳酸水平、高SOFA評(píng)分、膿毒癥病情嚴(yán)重、MODS累及臟器≥3個(gè)均是膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素（P<0.05）?？紤]是因?yàn)檠迦樗崴娇蓽?zhǔn)確地反映患者組織灌注不足程度和缺氧代謝狀態(tài)，而膿毒癥患者往往伴有組織灌注不良和缺氧的情況，且此種情況又可進(jìn)一步引起患者的全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征，因此當(dāng)膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征時(shí)，可見(jiàn)其血清乳酸水平升高[13-14]。此外，嚴(yán)重膿毒癥和器官功能衰竭患者的全身性炎癥反應(yīng)也更為劇烈，尤其是當(dāng)患者發(fā)生休克時(shí)，更可因血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮受損、細(xì)胞間距增加導(dǎo)致大分子物質(zhì)滲出毛細(xì)血管而引發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征，因此當(dāng)膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征時(shí)，其病情嚴(yán)重程度、MODS累及臟器數(shù)量、SOFA評(píng)分也相對(duì)更高。同時(shí)，Ang1可與Tie2結(jié)合而減輕血管炎癥和血管滲漏，穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞。而Ang2則可與Ang1競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合Tie2，破壞內(nèi)皮細(xì)胞完整性，并可通過(guò)易位到內(nèi)皮細(xì)胞表面來(lái)促進(jìn)白細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)炎癥的發(fā)生，以及通過(guò)抑制Tie2受體磷酸化和PI3K/AKT信號(hào)通路而引起細(xì)胞間隙的形成和細(xì)胞凋亡[15]，因此，當(dāng)膿毒癥患者并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征時(shí)，可見(jiàn)其血清Ang1水平降低以及Ang2、Tie2水平升高。

綜上所述，膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危害較大，臨床工作者需密切監(jiān)測(cè)患者的血清乳酸、Ang1、Ang2及Tie2水平，并做好對(duì)患者病情的評(píng)估，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]梅華鮮，李永勝，陳正平，等.毛細(xì)血管滲漏指數(shù)在膿毒癥并ARDS早期診斷中的應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué)，2016，47（10）：681-685.

[2]馬煥先，史憲杰，粱雨榮，等.膿毒癥合并全身性毛細(xì)血管滲漏綜合征的診療分析[J].中華外科雜志，2017，55（9）：702-707.

[3]張海洋，喬麗娜.兒童膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征50例臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（4）：45-46.

[4]薄祿龍，卞金俊，鄧小明，等.2016年膿毒癥最新定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)：回歸本質(zhì)重新出發(fā)[J].中華麻醉學(xué)雜志，2016，36（3）：259-262.

[5]陳曉燕，李元海，汪正光，等.中文版的簡(jiǎn)化SOFA評(píng)分與qSOFA評(píng)分在膿毒癥患者篩查中的價(jià)值比較研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2019，39（6）：555-558.

[6]方成志，彭凱偉.新生兒毛細(xì)血管滲漏綜合征的實(shí)踐[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2019，34（14）：1041-1043.

[7]盛麗娟，趙海燕，丁悅，等.危重癥新生兒毛細(xì)血管滲漏綜合征的臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2017， 24（1）：65-68.

[8]盛麗娟，黃為民.新生兒毛細(xì)血管滲漏綜合征的早期預(yù)測(cè)與藥物治療[J].中國(guó)兒童保健雜志，2017，25（2）：158-160.

[9]陳源美，張琪.毛細(xì)血管滲漏綜合征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2019，26（6）：461-465.

[10]趙倩，謝月群，張濤，等.降鈣素原對(duì)膿毒癥患者病情及預(yù)后的臨床價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（7）：937-943.

[11]張?jiān)叫?，張玲，郭賢慶，等.PCT CRP血乳酸APACHE Ⅱ SOFA評(píng)分在膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2017，37（12）：1109-1114.

[12]查君敬，方長(zhǎng)太，白兆青，等.白細(xì)胞介素35、降鈣素原及SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)判價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（9）：1535-1538.

[13]陳茜茜，陳芳.膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（36）：4504-4508.

[14]吉春玲，周厚榮，楊秀林，等.促血管生成素-2在膿毒癥合并ARDS患者中的作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2018，25（4）：342-345.

[15]張藝森，徐曉涵，孫炳偉，等.膿毒癥時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞與血管平滑肌細(xì)胞相互作用的研究進(jìn)展[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，23（2）：180-183.

（收稿日期：2019-08-12? 本文編輯：閆? 佩）