柳娜

小M，女性，18歲，未婚，大學(xué)生，因怕臟、反復(fù)清潔兩年余，加重半年門診求診。

小M是一名大一新生，平日愛干凈整潔，家中生活物品擺放整潔，文具收放整齊。高二開始逐漸出現(xiàn)怕臟情況，覺得外面環(huán)境臟，尤其是垃圾擺放處、公用垃圾桶旁臟亂，不敢靠近，擔(dān)心靠近后被污染;在外玩耍時(shí)，遇到貓狗也要回避，不敢靠近，認(rèn)為貓狗身上粘有垃圾、污染物。高三時(shí)逐漸加重，有時(shí)覺得家中垃圾桶也很臟，要離至少一米的距離繞開走，或者讓父母把垃圾桶拿到門外;外出時(shí)尤甚，遠(yuǎn)遠(yuǎn)看到垃圾桶便繞道而行，看到拖把、掃帚、清掃車等都要繞開，保持至少5米的距離。

進(jìn)入大一與室友同住，不敢用面巾紙，擔(dān)心被他人弄臟，每次自用時(shí)都要換用新的一卷。之后逐漸發(fā)展為沒有接觸但仍覺得自己碰到垃圾桶或其他臟東西，尤其是看到血液，或者紅色的垃圾敏感，看到便覺得自己已經(jīng)觸碰?？吹绞謾C(jī)里受傷流血的照片，也覺得自己可能碰到血液，擔(dān)心自己被傳染疾病，回到宿舍開始洗滌。若離垃圾桶距離較近，回宿舍便要洗澡換衣，持續(xù)時(shí)間2～4小時(shí)，難以出門。上課經(jīng)常遲到，難以適應(yīng)大學(xué)住校生活?；丶液笠残枰词窒丛?，換衣服。自覺這樣做沒有必要，但難以控制，內(nèi)心痛苦，母親陪伴就診。

專家點(diǎn)評

李箕君/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院

大量的研究證據(jù)支持認(rèn)知行為治療（CBT）作為強(qiáng)迫癥的一線治療的有效性。一項(xiàng)CBT治療強(qiáng)迫癥的薈萃分析顯示，支持CET的療效，并在后期隨訪時(shí)占優(yōu)勢，療效得以維持。有證據(jù)顯示，12到16周每周一次（或者更頻繁）的治療師督導(dǎo)ERP以及治療期間的作業(yè)暴露練習(xí)更為推薦。對于清潔類強(qiáng)迫癥，使用暴露反應(yīng)預(yù)防（ERP）治療療效較為明顯。針對此案例，持續(xù)病程，有一定性格基礎(chǔ)，存在典型的清潔類強(qiáng)迫思維及強(qiáng)迫行為。ERP應(yīng)當(dāng)在對患者資料的詳實(shí)收集及準(zhǔn)確評估基礎(chǔ)上進(jìn)行，制定治療目標(biāo)，并建立暴露清單及主觀不適感評分，逐漸增加暴露等級。藥物治療與心理治療聯(lián)合，進(jìn)行基于循證的治療，并結(jié)合患者及家屬的主觀意愿，形成治療聯(lián)盟，增強(qiáng)治療依從性，預(yù)后更佳。

診斷：強(qiáng)迫癥

診斷依據(jù)

患者為年輕女性，大學(xué)新生，總病程兩年有余。進(jìn)入大一環(huán)境改變后癥狀加重，存在被污染的不必要想法，并產(chǎn)生相應(yīng)的強(qiáng)迫行為，反復(fù)洗滌清潔，以應(yīng)對這種不必要的想法，并出現(xiàn)明顯的回避行為。上課遲到，難以住校與室友共處，顯著影響患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量。

治療方案

與患者及家屬協(xié)商，門診治療，結(jié)合藥物治療及心理治療。

藥物治療

兩周內(nèi)快速滴定氟伏沙明300mg/日治療。

心理治療

暴露反應(yīng)阻止（ERP）治療，每周一次，每次50分鐘。

初期治療引入ERP治療基本框架，并詳盡評估，制定ERP暴露等級表格。經(jīng)過兩個(gè)月八次的治療師輔助ERP治療后，患者反復(fù)清潔的癥狀較前明顯改善，時(shí)而存在被污染的想法，但能基本分清想象中的被污染和現(xiàn)實(shí)被污染的差異，能打破想象一現(xiàn)實(shí)融合（TAF），洗手洗澡時(shí)間有所縮短，但仍需要清潔洗滌，超過正常時(shí)水平。

繼續(xù)堅(jiān)持藥物治療，ERP治療過渡為家人陪伴輔助的反復(fù)練習(xí)，兩周一次來診，繼續(xù)心理治療，再次過渡到自助ERP。

半年隨訪，患者逐漸恢復(fù)學(xué)業(yè)，暫未住校，但能基本做到不遲到，不早退，堅(jiān)持去教室。時(shí)有被污染的想法，仍有回避;時(shí)有洗滌清潔，但對日常生活影響較前下降。