河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院 （河南 鄭州 450000）

內(nèi)容提要： 目的：探究靶向制導椎弓根穿刺系統(tǒng)的有效性與安全性。方法：將本院行椎體成形術的64例患者分為試驗組和對照組。統(tǒng)計雙側(cè)穿刺的例數(shù)、穿刺時間等指標。結(jié)果：本次研究中有64例參與實驗。統(tǒng)計數(shù)據(jù)中穿刺時間、X線暴露次數(shù)在統(tǒng)計學上有顯著性差異（P＜0.01），而雙側(cè)穿刺的例數(shù)、VAS評分、并發(fā)癥和骨水泥滲漏例數(shù)方面無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論：使用靶向制導椎弓根穿刺系統(tǒng)可有效地縮短手術時間并降低因患者難以耐受造成的手術風險和輻射過量導致的健康風險。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是一種在老年人群中廣泛發(fā)生的疾病，延誤治療可能會引起Kümmell病，導致椎體高度降低、假關節(jié)形成、慢性腰背痛等問題。常見的治療方式包括臥床制動及椎體成形術（PVP）等，其中PVP由于療程短、療效顯著而被多數(shù)醫(yī)師推薦[1]。但多數(shù)醫(yī)師需要反復穿刺才能實現(xiàn)較滿意的灌注效果，此舉會明顯增加患者接受的輻射劑量并延長手術時間，對于高齡患者極為不利。因此，如何在技術層面快速地實現(xiàn)滿意穿刺成為學界亟待解決的問題。

本課題組設計的靶向制導椎弓根穿刺系統(tǒng)具有分級調(diào)節(jié)穿刺角度和方向的功能，以解決微創(chuàng)手術條件下缺乏可見骨性標志的問題，避免反復多次的X線照射。其操作原理通過初次穿刺針點為坐標中心，通過測量初次穿刺點在坐標上的距離與角度，將骨圓針穿入把手上設計不同距離的限制性平行于穿刺針的通道，根據(jù)所測的距離與角度，將骨圓針準確置于所需要的區(qū)域，從而快速、準確、安全、高效地完成穿刺。

1.臨床資料

1.1 患者來源

選取2016年11月～2018年5月于本院脊柱外科中心收治的老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者64例，74椎。采用隨機分配方法將其分為試驗組和對照組，兩組患者的一般資料對比見表1。

1.2 納入標準

年齡＞60歲，無明顯外傷或輕度外傷后腰背部疼痛，查體無脊髓和神經(jīng)根受壓的神經(jīng)系統(tǒng)體征；胸8-腰5椎體新鮮單純壓縮骨折；中度及以上骨質(zhì)疏松。

1.3 排除標準

無明顯疼痛癥狀的OVCF；術前查體有神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征；椎體后壁骨折，骨折片突入椎管壓迫脊髓、神經(jīng)根，椎管塌陷、狹窄＞50%。

表1. 兩組患者的一般資料對比

2.實驗方法

2.1 手術操作方法

2.1.1 對照組。皮膚局部麻醉，使用穿刺針沿椎弓根軸向進行穿刺，側(cè)位X線透視下繼續(xù)穿刺2～3mm后停止，抽出穿刺針芯，置入導針后拔出穿刺針套管，沿導針置入工作套管，然后拔出導針。將精細鉆緩慢鉆入椎體，取出精細鉆，使用注射器注入骨水泥注入管，注入骨水泥后，取出工作套管，以無菌敷貼包扎傷口。如單側(cè)穿刺后正位X線透視見靶點未到達椎體中線附近，則需進行雙側(cè)椎弓根穿刺。

2.1.2 試驗組。初次穿刺后，根據(jù)初次穿刺位置與理想穿刺位置關系和理想穿刺點在九宮格上的投影，選取合適的把手通道置入骨圓針平行于套管穿刺針穿刺進入靶點，透視位置準確后再將套管穿刺針取出后先將套管套入骨圓針，再將穿刺針置入套管后選取合適的角度進行椎弓根穿刺。其他環(huán)節(jié)與對照組相同。

2.2 觀察指標

①需要雙側(cè)穿刺的例數(shù)；②穿刺時間；③X線暴露次數(shù)；④手術前后VAS評分；⑤骨水泥彌散體積；⑥術中術后血管、神經(jīng)并發(fā)癥；⑦骨水泥滲漏例數(shù)。

2.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗：檢驗水準α=0.05。

3.結(jié)果

3.1 一般情況

2組64例患者（74椎）參與本次研究，基線資料無顯著性差異（P＞0.05），均進行經(jīng)皮椎體骨水泥成形術，術后均完成了1個月的隨訪。

3.2 術中指標分析

試驗組和對照組單側(cè)椎弓根穿刺時間和X線暴露次數(shù)相比較均顯示顯著的統(tǒng)計學差異（P＜0.01），見表2。此外，兩組分別有1椎和6椎需進行雙側(cè)穿刺以實現(xiàn)較好的骨水泥彌散。兩組需要雙側(cè)穿刺的例數(shù)比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

3.3 視覺模擬疼痛量表評分（VAS）

所有患者均在術前、術后的VAS評分結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2. 單側(cè)椎弓根穿刺時間、X線暴露次數(shù)和骨水泥彌散體積的比較

表3. 術前及術后隨訪中VAS評分的比較

表4. 行雙側(cè)椎弓根穿刺椎體數(shù)的比較和骨水泥滲漏發(fā)生情況的比較

3.4 骨水泥彌散體積

椎體內(nèi)骨水泥彌散體積通過統(tǒng)計學軟件分析，結(jié)果顯示兩組之間無顯著的統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

3.5 血管、神經(jīng)等并發(fā)癥情況

僅對照組患者中有2例在術后出現(xiàn)下肢輕微麻木癥狀，臥床1d后均完全消失，兩組比較無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

3.6 骨水泥滲漏例數(shù)

兩組患者在術中均出現(xiàn)骨水泥滲漏，但術后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀。其中試驗組出現(xiàn)2例，1例為椎體前方滲漏，1例為上終板滲漏；對照組出現(xiàn)5例，2例為椎體前方滲漏，2例為上終板滲漏，1例為下終板滲漏。兩組比較未發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

4.討論

本次研究中所使用的靶向制導椎弓根穿刺系統(tǒng)將患者體內(nèi)不可見的試探摸索引申至體外可測可控的導向模具，實驗結(jié)果充分論證本系統(tǒng)的使用可顯著縮短穿刺時間，減少X線暴露次數(shù)，以此來減少手術時間和術中反復穿刺帶來的疼痛，并避免輻射過量造成的身體損害和耐受性不佳造成的手術風險；對于醫(yī)生而言，降低了手術難度和學習曲線，使得PVP手術更易于掌握，更利于手術的開展。此外，由于椎弓根的成功穿刺是后續(xù)骨水泥灌注的關鍵前提，穿刺的效果直接影響骨水泥的灌注效果，進而影響鄰椎骨折、慢性腰背痛等并發(fā)癥的發(fā)生[2]，所以本次研究中針對單側(cè)灌注不佳的椎體進行了雙側(cè)穿刺，但最終統(tǒng)計結(jié)果顯示是否使用靶向制導椎弓根穿刺系統(tǒng)并不能顯著減少需要雙側(cè)椎弓根穿刺的例數(shù)，筆者認為其一可能與傷椎形態(tài)相關，單側(cè)骨水泥的過量注射將增大滲漏風險，因此術者因安全考慮偏向于從雙側(cè)進行骨水泥灌注。因此，骨水泥滲漏情況發(fā)生率也較低，且兩組間的差異并不顯著。其二可能因總體樣本量過小，導致一定的偏倚發(fā)生。而在骨水泥彌散程度方面，兩組均表現(xiàn)較為理想，椎體兩側(cè)均有骨水泥彌散，這可能是兩組間VAS評分相近的重要原因之一。

5.結(jié)論

在本次研究中，使用靶向制導椎弓根穿刺系統(tǒng)的試驗組在椎弓根穿刺時間和X線暴露次數(shù)方面均得到了明顯的進步，有效地縮短了手術時間并降低因患者難以耐受造成的手術風險和輻射過量導致的健康風險。但在術后VAS評分、雙側(cè)穿刺例數(shù)和骨水泥滲漏的指標方面未發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計學差異，說明靶向制導椎弓根穿刺系統(tǒng)并不能明顯改善PVP的有效性與安全性。