王海敏 諸葛天瑜 湯志剛 方向前

脛骨平臺是膝關節(jié)的重要負荷結構，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關節(jié)炎改變[1]。在CT三維重建的基礎上，可將脛骨平臺分為內(nèi)、外、后三柱[2]。發(fā)生車禍、高處墜落等高能量損傷時，如果膝關節(jié)于屈曲位受到股骨髁的撞擊，易造成累及脛骨平臺后柱的骨折。后柱骨折因位置較深，周圍組織結構復雜，手術有一定難度。目前常采用內(nèi)外側鎖定鋼板的排釘技術固定后柱骨折或者不固定，這些方法存在一定的缺陷，后期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生率明顯上升[3]。筆者在CT三維重建的基礎上，準確全面地評估骨折類型及特點，使用小T型鋼板固定脛骨平臺后柱骨折，取得良好的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年9月至2016年6月在臺州市博愛醫(yī)院采用小T型鋼板固定治療的脛骨平臺后柱骨折患者 45 例，男 27 例，女 18 例；年齡 23～66（35.4±7.2）歲；傷后至手術時間為 5～11（7.6±2.4）d；均為累及脛骨平臺后柱骨折伴后柱骨折塌陷移位的新鮮骨折。

1.2 術前準備 術前常規(guī)行CT三維重建檢查，患肢采用石膏托或下肢支具固定，并在術前使用活血消腫的中藥、冰袋外敷促進局部腫脹消退，待局部腫脹消退、皮膚條件好轉后行手術處理。

1.3 手術方法 患者麻醉后取漂浮體位，單純脛骨平臺后內(nèi)側髁骨折或后側雙髁骨折行后內(nèi)側倒“L”型入路。切口起自腘窩中點，與腘窩皮紋平行向內(nèi)至腘窩內(nèi)側緣，后沿腓腸肌內(nèi)側頭走行向下延伸，沿腓腸肌內(nèi)側頭、比目魚肌內(nèi)側緣鈍性分離至脛骨近端內(nèi)側骨嵴及膝關節(jié)關節(jié)囊處。將腓腸肌內(nèi)側頭、比目魚肌、腘窩后方的血管神經(jīng)一起向外側拉開，清晰地暴露脛骨平臺后內(nèi)側劈裂骨塊。若同時合并后外側塌陷骨塊，可適當增加切口長度及術中適當屈曲膝關節(jié)——以清晰暴露后外側骨塊。將塌陷的關節(jié)面用頂棒或植骨器抬起，于骨缺損處用髂骨填充，復位骨折端，用克氏針臨時固定。經(jīng)透視關節(jié)面平整后用小T型鋼板固定。切口處放置負壓引流管。單純后外側髁骨折采用膝關節(jié)外側縱型入路。切口起自股骨外髁，縱行向下，經(jīng)過腓骨小頭后緣、股二頭肌后緣與腓腸肌間隙入路（近期3例均采用）。游離腓總神經(jīng)并保護，鈍性分離直達后外側關節(jié)囊，將腓腸肌拉向內(nèi)側，注意保護膝下外側動脈，將患肢輕度屈曲利于暴露術野。在切開關節(jié)囊后直視可見骨折端情況，常見骨折塊后移伴關節(jié)面塌陷，將塌陷的關節(jié)面用頂棒或植骨器抬起，于骨缺損處用髂骨填充，復位骨折端，用克氏針臨時固定。經(jīng)透視關節(jié)面平整后用小T型鋼板固定。切口處放置負壓引流管。

1.4 術后處理 術后常規(guī)使用一代頭孢類抗生素預防感染，并常規(guī)使用低分子肝素鈣（鈉）抗凝處理預防下肢深靜脈血栓形成。術后24～48h內(nèi)拔除引流管。術后第3天開始主動及被動功能鍛煉，1周后拄雙拐下地，但患肢不可負重，并根據(jù)術后X線復查與骨折愈合情況告知患者開始逐漸負重，到完全負重行走為止。術后6個月采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分系統(tǒng)進行評分，總分100分，臨床療效：優(yōu)＞85分，良70～84分，中60～69分，差＜59分。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間 1～18（14±2.4）個月。均無內(nèi)固定物松動或斷裂、腓總神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成。術后傷口均一期愈合，（14±1）d拆線。臨床療效：優(yōu)40例，良4例，中1例，優(yōu)良率為97.8%。典型病例手術前后影像學資料見圖1-2。

3 討論

3.1 脛骨平臺后側骨折受傷原理及分型 脛骨平臺骨折是常見的膝關節(jié)骨折，約占全身骨折的1%，暴力及高能量的損傷常致脛骨平臺關節(jié)面的壓縮、塌陷或劈裂[4]。脛骨平臺后側骨折是由于膝關節(jié)處于半屈曲位或屈曲位時遭受縱向垂直、內(nèi)外翻及旋轉的應力，使脛骨后側平臺受到股骨髁撞擊所致。由外力作用的方向及受傷時患者姿勢的不同，骨折可以為后外側劈裂塌陷[5]、后內(nèi)側劈裂塌陷或兩者同時劈裂塌陷，或可伴有不同程度的關節(jié)面壓縮塌陷。高能量的暴力可使脛骨相對于股骨向前移位，可造成膝關節(jié)前交叉韌帶、半月板的損傷，甚至可引起腘窩內(nèi)血管神經(jīng)不同程度的損傷。雖然脛骨后側平臺骨折在脛骨平臺骨折中相對少見，但治療過程比其他常見脛骨平臺骨折更加復雜，因此，治療后側脛骨平臺骨折一直是創(chuàng)傷骨科的難題之一，處理不當將會影響膝關節(jié)功能，甚至造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎。本文所指單純脛骨后側平臺骨折即為羅從風等[2]脛骨平臺CT水平面三柱分型中的后柱骨折。

3.2 脛骨平臺的手術指征及入路的選擇 萬連平等[6]把脛骨平臺骨折塌陷＞3mm、移位＞5mm、平臺傾斜＞5°，具備其中之一者作為手術指征。Lachiewicz等[7]指出脛骨平臺骨折復位滿意的三大要素：（1）關節(jié)面達到解剖復位[8]；（2）堅強的內(nèi)固定；（3）塌陷骨折復位后的植骨。傳統(tǒng)的前內(nèi)側、前外側手術入路及鋼板固定無法滿意復位脛骨平臺后側骨折塌陷，且由于脛骨近端內(nèi)側鵝足諸肌的存在，致使平臺內(nèi)側骨折塊存在向后向上的應力，極大可能造成骨折內(nèi)固定失敗。本研究采用后方入路支撐鋼板直接復位固定脛骨平臺后側的骨折塊，有利于術后平臺后方的生物力學穩(wěn)定性，并簡化了復位的過程，故后側柱骨折由后側入路使復位變得更直觀，術后效果滿意[9]。與傳統(tǒng)的膝關節(jié)后側手術入路相比，如膝關節(jié)后側正中大“S”入路、后外側、后內(nèi)側“S”入路等，本組手術入路在繼承原有的入路上進行改良。如同時伴有脛骨平臺內(nèi)側骨折并塌陷移位，筆者未切斷腓腸肌內(nèi)側頭，而從腓腸肌內(nèi)側頭自起點處剝離；采用肌間隙入路，從內(nèi)側腓腸肌內(nèi)側緣潛行剝離，完全暴露后內(nèi)側平臺；術中視野好，能較清晰暴露骨折的冠狀面結構，不必顯露腘窩內(nèi)重要血管神經(jīng)，減少脛后血管神經(jīng)損傷概率；術后膝關節(jié)后側軟組織粘連少，骨折相關的并發(fā)癥較少。如脛骨平臺外后側骨折伴塌陷移位，術中切口起自股骨外髁，縱行向下，經(jīng)過腓骨小頭后緣，股二頭肌后緣與腓腸肌間隙入路，保護腓總神經(jīng)，鈍性分離后外側平臺，將腓腸肌拉向內(nèi)側，術中視野好，能清晰地暴露脛前動脈及平臺后側骨折塊，減少血管損傷概率。

圖1 患者，男，44歲。車禍傷，脛骨外后側平臺骨折，行小T型鋼板治療（a：術前右膝側位X線片；b：術前右膝正位X線片；c-d：術前右膝橫斷位CT提示脛骨平臺外后側骨折；e-f：術后復查右膝正側位X線片）

圖2 患者，女，47歲。摔傷，脛骨平臺后側內(nèi)外髁骨折，行小T型鋼板治療（a：術前左膝正位X線片；b-d：術前左膝重建CT片；e-f：術后復查左膝正側位X線片）

3.3 小T型鋼板的優(yōu)點 由于脛骨平臺后側解剖結構的不規(guī)則，目前臨床上尚無完全符合其解剖輪廓的解剖鋼板可用，多數(shù)脛骨平臺骨折常根據(jù)情況選用前內(nèi)側、前外側、前正中入路進行手術[10]。另外從側方置入內(nèi)固定物固定后側骨折塊很困難，而有些采用螺釘固定，但螺釘常常不能垂直骨折線，無法發(fā)揮加壓固定作用致使骨折塊固定欠牢固。還有些采用管型鋼板或者重建鋼板，但這些鋼板面積小，無法符合脛骨平臺后側髁的形態(tài)，對于骨折端的加壓固定的牢固性相對較差。只要脛骨平臺骨折累及后柱并伴有后柱骨折塊塌陷移位均可選擇小T型鋼板固定，小T型鋼板的外形基本符合脛骨平臺后側的解剖形態(tài)，術中無需塑形或簡單塑形即能與骨皮質(zhì)緊密貼合，操作簡便。T型鋼板遠端為橫向排釘系列，各個螺釘可多角度擰入進行多平面的立體固定，T型鋼板頭部為橫向結構，面積較直型鋼板大，可同時兼顧脛骨平臺后側內(nèi)外髁，該鋼板還能起到支撐及加壓的雙重作用。小T型鋼板固定治療符合生物力學原理，可抵抗股骨髁向下方的應力和腘肌腱牽拉應力，恢復脛骨平臺正常的解剖結構，從而保持膝關節(jié)的穩(wěn)定?；颊吖钦鄄课环€(wěn)定固定后，其膝關節(jié)可進行早期功能鍛煉，加速了局部的血液循環(huán)，促進骨折局部血腫的吸收，能減少創(chuàng)傷手術后局部組織滲出的機化和粘連，減少了膝關節(jié)僵硬、周邊肌肉萎縮、關節(jié)內(nèi)軟骨營養(yǎng)不良和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，對骨折愈合、關節(jié)功能恢復起到了事半功倍的效果。因此，小T型鋼板固定確切可靠，符合脛骨后側平臺骨折的生物力學原理，對于脛骨平臺后側塌陷骨折的治療，該療法具有明顯的優(yōu)越性。

本文通過對45例單純脛骨平臺后柱骨折采用小T型鋼板固定治療，取得較滿意的臨床效果，證實小T型鋼板是治療脛骨平臺后柱骨折的一種較好的固定選擇方式，且手術方式較為簡單，值得在各級醫(yī)院推廣應用。