王志敏，劉志強(qiáng)，郭慶枝，石洪堂

(濱州醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院， 山東 濱州 256600)

瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP) 為異位妊娠的一種特殊類型[1].隨著二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)率增加,CSP的發(fā)生率也增加[2].CSP有兩種臨床分型：第一種是妊囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，整體朝向?qū)m腔生長(zhǎng)，常常至中晚期發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥；第二種是妊囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長(zhǎng)，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂.對(duì)于CSP患者，在人流術(shù)中發(fā)生大出血、子宮穿孔、周圍臟器損傷等風(fēng)險(xiǎn)大大增高,同時(shí)增加了子宮切除風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重者生命安全受到威脅[3].CSP一旦確診,必須早期終止妊娠,以免孕中晚期后形成兇險(xiǎn)性前置胎盤危及母胎生命.CSP必需住院治療,根據(jù)患者年齡、病情、血HCG數(shù)值、生育需求以及經(jīng)濟(jì)狀況等制定個(gè)體化的治療方案[4].目前，CSP的治療規(guī)范尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，因此瘢痕妊娠的規(guī)范化治療有待進(jìn)一步研究.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月1日～2018年10月31日濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收住入院的瘢痕妊娠患者152例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往月經(jīng)規(guī)律，有明確停經(jīng)史，由血清學(xué)化驗(yàn)檢查及影像學(xué)檢查提示宮內(nèi)早孕(<10孕周)者.②超聲提示：妊娠囊位于子宮下部的瘢痕處，或妊囊的下緣位于子宮下部的瘢痕處.③病例資料完整.④選取CSP第一種臨床分型的患者.排除標(biāo)準(zhǔn).①由于子宮肌瘤、宮腔手術(shù)等所導(dǎo)致的瘢痕子宮妊娠者.②合并其他部位異位妊娠者.③入院前接受有關(guān)治療者.根據(jù)不同的治療方法，分為三組，I組(單純清宮術(shù))84例，II組(米非司酮聯(lián)合清宮術(shù))31例，III組(甲氨蝶呤+米非司酮聯(lián)合清宮術(shù))37例.I組年齡為29～43歲，平均年齡32.00±4.74歲；II組年齡為28～44歲，平均年齡35.18±4.92歲；III組年齡為29～41歲，平均年齡34.53±2.79歲.三組患者的癥狀及年齡的差異無顯著性，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此治療的方式具有可比性.

1.2 方法

I組患者，完善相關(guān)輔助檢查，直接行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，未行藥物或其他治療措施.II組患者，入院后先給予米非司酮空腹口服，25mg bid，持續(xù)3d，再行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù).III組患者，入院后給予肌肉注射甲氨蝶呤，50mg once,并在空腹時(shí)口服米非司酮，25mg bid，持續(xù)3d，再行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù).在住院期間，注意患者陰道流血、腹痛情況，并在手術(shù)后24h檢查血HCG.

1.3 觀察指標(biāo)

三組手術(shù)后24h血HCG下降速率、HCG下降至正常所需的時(shí)間、住院的花費(fèi)以及時(shí)間相對(duì)比.對(duì)比三組患者的臨床療效.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)3組患者的資料進(jìn)行分析，并通過t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行比較.計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05,差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

III組中手術(shù)后24h血HCG下降速率明顯快于II組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).III組中HCG下降至正常所需的時(shí)間短于II組，對(duì)比差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，住院的花費(fèi)、時(shí)間對(duì)比差異無顯著性，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2.II組中手術(shù)后24h血HCG下降速率快于I組，對(duì)比差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，II組中HCG下降至正常所需的時(shí)間短于I組，對(duì)比差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，住院的花費(fèi)、時(shí)間對(duì)比差異無顯著性，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1.因此，三組手術(shù)后24h血HCG下降速率、HCG下降至正常所需的時(shí)間對(duì)比差異性顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組中住院的花費(fèi)、時(shí)間對(duì)比差異無顯著性，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).

表2 II組與III組患者術(shù)后24h血HCG下降速率、HCG下降至正常所需的時(shí)間、住院花費(fèi)、住院時(shí)間對(duì)比

I組中的9名患者血HCG下降不滿意，放棄了原始治療方案并接受了米非司酮或甲氨蝶呤治療，在清宮過程中發(fā)生1例子宮穿孔，改變治療方法，行子宮瘢痕妊娠的清除和修復(fù)，因?qū)m腔殘留行二次清宮+球囊壓迫止血治療3例，其中1人最終行子宮瘢痕妊娠清除+瘢痕修復(fù)術(shù).II組中4例因血HCG下降水平不理想或超聲提示宮腔殘留，行二次清宮術(shù)，2例在清宮過程中出現(xiàn)大出血，在手術(shù)室急診行子宮瘢痕妊娠清除+修復(fù)術(shù).III組中有1例因患者對(duì)甲氨蝶呤副作用反應(yīng)較大，而終止此治療方案.

表3 I組與II組患者的臨床效果比較

表4 II組與III組患者的臨床效果比較

表5 I組與III組患者的臨床效果比較

三組中治療的有效率分別為85%、81%、97%，III組分別優(yōu)于 I組、 II組的有效率，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4～5.I組與 II組的有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3.

3 討論

CSP作為婦科危及女性生命的一種特殊類型的異位妊娠,清宮是CSP常用的治療方案,但是如果單獨(dú)行清宮術(shù)，則子宮穿孔和大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)63%[5].在早期診斷后，患者必須盡早終止妊娠，將控制出血情況作為治療目標(biāo)，可有效提高患者生存質(zhì)量[6].目前臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要采取手術(shù)治療和藥物保守治療,手術(shù)治療需行開腹將病灶組織切除,對(duì)瘢痕修補(bǔ),必要時(shí)則行子宮切除術(shù),此方法造成的創(chuàng)傷大[7],因此大部分患者首選保守治療.甲氨蝶呤是CSP保守治療的常用藥物，此藥物為細(xì)胞周期特異性藥，對(duì) G1和 G1/S轉(zhuǎn)換期細(xì)胞相對(duì)敏感，對(duì)二氫葉酸還原酶的親和力高，葉酸向四氫葉酸轉(zhuǎn)化的過程可被抑制，從而抑制脫氧嘧啶核苷酸的形成，阻止細(xì)胞DNA合成，進(jìn)而有效阻止滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，讓胚胎無法生長(zhǎng)[8].米非司酮是強(qiáng)抗孕激素，常與孕酮和糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)子宮內(nèi)膜有較強(qiáng)的親和力，具有軟化和擴(kuò)張子宮的作用，有利于蛻膜組織分裂，阻止滋養(yǎng)細(xì)胞大量繁殖，增強(qiáng)子宮對(duì)前列腺素的敏感程度，阻止胚胎生長(zhǎng).有研究表明[9]，甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合治療子宮瘢痕妊娠患者的臨床總有效率達(dá)到93.60%.本研究可看出，采用甲氨蝶呤+米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)方案治療CSP在手術(shù)后24h血HCG下降速率、HCG下降至正常所需的時(shí)間及有效率方面效果更佳.與報(bào)道[10]過的清宮前給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮可更好的降低HCG，提高安全性等方面的結(jié)論一致.有研究表明[11,12]，甲氨蝶呤+米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)方案可提高患者恢復(fù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，盡可能保全子宮，保留生育功能，這與本研究結(jié)果并非完全一致，原因可能是統(tǒng)計(jì)的例數(shù)不足，存在誤差，統(tǒng)計(jì)例數(shù)的不足也可能導(dǎo)致了II組的有效率比I組的有效率低.

綜上所述，甲氨蝶呤+米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)方案治療CSP相較于其他兩種方案的優(yōu)勢(shì)在于：手術(shù)后24h血HCG下降速率快、HCG下降至正常所需的時(shí)間短且效率高，因此在臨床上取得的效果更佳，此方案在臨床工作中值得應(yīng)用.