曹訥，關麗征，許建，付小玻，李鵬，時雨萌，蒲昱穎

2017-04-08 北京市正式實施《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》（《實施方案》），該方案提出的改革目標中涉及藥品改革問題的有2 個：通過取消藥品加成，設立醫(yī)事服務費；通過醫(yī)藥產品陽光采購、醫(yī)療保險控費等措施，降低藥品、器械、耗材等的虛高價格和費用［1］。同時，為了配合醫(yī)藥分開改革，進一步方便常見病、慢性病及老年病患者在社區(qū)就近就醫(yī)用藥，北京市人力資源保障局推出了一系列配套措施，包括：增加社區(qū)定點醫(yī)療機構數(shù)量；統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)療保險藥品報銷范圍，凡在大醫(yī)院能報銷的藥品，在社區(qū)也都能報銷。而高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病4 種慢性病患者，可享受2 個月長處方報銷便利。此次醫(yī)藥分開綜合改革是繼2009 年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度，推行藥品“零差率”后，對藥品制度進行的深化改革，必然對社區(qū)居民的用藥行為產生重大影響。目前，關于北京市醫(yī)藥分開綜合改革的研究以三級甲等醫(yī)院等供方為主，從需方角度進行的研究主要為醫(yī)院門急診患者的研究，針對社區(qū)居民的研究較少。周書鐸等［2］研究發(fā)現(xiàn)，改革后北京市二、三級醫(yī)院門急診人次減少，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診人次上升；戴云鶴等［3］對燕山地區(qū)社區(qū)門診患者的就醫(yī)行為進行調查，發(fā)現(xiàn)改革促進了患者下沉到社區(qū)，少量患者回流到三級醫(yī)院。對于管理者而言，從社區(qū)居民角度了解其是否感知到了政策變化，是否改變了就醫(yī)選擇，政策改革是否取得了預期效果十分必要。本研究即是從知信行理論出發(fā)，以了解社區(qū)居民在北京市醫(yī)藥分開綜合改革后對藥品政策的知曉及用藥信念（態(tài)度）、行為改變，以進一步了解該政策對社區(qū)居民就醫(yī)和用藥選擇的影響［4］，從而適時提出相應的改革建議，為綜合改革向縱深發(fā)展提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)劉妤等［5］和王小合等［6］的研究，實施藥品零差率政策之后，29.7%～32.8%的社區(qū)居民就醫(yī)地點由二級及以上醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構，本研究設流動變化的居民比例p=30%，允許誤差δ=0.1p，α=0.05，q=1-p。根據(jù)公式n=計算得到n=896，加上10%的失訪人數(shù)，最后確定樣本量為986。按照方便和自愿的原則，于2018 年1 月在北京市西城區(qū)選擇8 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展現(xiàn)場調查，每個社區(qū)至少選擇125 例居民，最終調查社區(qū)居民1 005 例。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）在近半年間前往醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)/取藥。排除標準：（1）不愿意參與調查或不能配合完成調查；（2）不能理解問題或存在溝通障礙。

1.2 研究方法 以前期研究使用的調查問卷為基礎［5］，經本課題組討論與修改后，形成本研究調查問卷。問卷的主要內容包括社區(qū)居民的基本情況、政策知曉情況、用藥觀念、就醫(yī)/用藥行為等，以居民的就醫(yī)/取藥地點偏好、就醫(yī)/取藥人群流向2 個指標體現(xiàn)政策的實施效果。由社區(qū)醫(yī)生/護士帶領經過培訓的調查員對社區(qū)居民展開一對一調查，由調查員詢問后填寫。每日調查結束，對問卷進行統(tǒng)一質量核查，統(tǒng)一編碼與管理。如問卷漏填率＞10%或出現(xiàn)明顯錯誤且查找不到原調查對象進行補充則為廢卷，反之為有效問卷。問卷全部完成后，由2 名研究員完成數(shù)據(jù)錄入，并抽取20%數(shù)據(jù)進行再次核查，以避免數(shù)據(jù)錄入錯誤。共發(fā)放問卷1 005份，回收有效問卷969 份，問卷有效回收率為96.42%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計推斷。對納入居民的基本情況、政策知曉情況、用藥觀念和行為進行描述性分析，計量資料以±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示；多組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用單因素方差分析，等級資料比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗；多因素分析分別以政策實施后社區(qū)居民的就醫(yī)/取藥地點偏好、就醫(yī)/取藥人群流向為因變量，以基本情況、政策知曉情況為自變量，建立Logistic 回歸模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 社區(qū)居民基本情況 969 例社區(qū)居民中，男358 例（36.9%）、女611 例（63.1%），平均年齡（59.6±13.1）歲，婚姻狀況以已婚居多〔850 例（87.7%）〕，受教育程度，高中/中專/技校居多〔342 例（35.3%）〕，家庭人均月收入為5 001～10 000 元295 例（30.4%），參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險505 例（52.1%）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險249 例（25.7%，見表1）。

2.2 社區(qū)居民用藥知信行情況

2.2.1 政策知曉情況 64.7%（627/969）的社區(qū)居民聽說過藥品“零差率”政策；51.6%（500/969）的社區(qū)居民聽說過“陽光采購”政策；“零差率”實行后，40.2%（390/969）的社區(qū)居民感覺藥品費用降低（見表2）。

2.2.2 用藥觀念 政策實施后，80.2%（777/969）的社區(qū)居民更愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)/取藥，8.4%（81/969）更愿意到二、三級醫(yī)院就醫(yī)/取藥。在病情允許且療效相近的情況下，71.8%（696/969）的社區(qū)居民愿意使用“零差率”藥品中的西藥，72.7%（704/969）的社區(qū)居民愿意使用“零差率”藥品中的中藥（見表2）。

2.2.3 用藥行為 （1）政策實施后，41.9%（406/969）的社區(qū)居民經常使用“零差率”藥物，6.7%（65/969）的社區(qū)居民常用藥物不為“零差率”藥物，余51.4%（498/969）不清楚常用藥是否屬于“零差率”藥物。（2）政策實施后，34.7%（336/969）的社區(qū)居民將常用藥更換為“零差率”藥物，更換使用“零差率”藥物的原因分別為社區(qū)醫(yī)生建議〔77.1%（259/336）〕、藥品價格下降〔57.7%（194/336）〕、療效增強〔18.5%（62/336）〕、服用方便〔14.3%（48/336）〕、親朋好友推薦〔9.8%（33/336）〕；65.3%（633/969）的社區(qū)居民未更換使用“零差率”藥物，未更換使用“零差率”藥物的原因分別為零差率藥品種類不齊全和藥品品牌更換〔37.6%（238/633）〕、對療效不信任〔25.4%（161/633）〕、不愿出現(xiàn)斷藥現(xiàn)象〔11.1%（70/633）〕、購量限制〔9.6%（61/633）〕、用藥不便〔8.7%（55/633）〕、療效不佳〔8.7%（55/633）〕、醫(yī)療保險不能報銷〔8.2%（52/633）〕。（3）政策實施后，27.2%（264/969）的社區(qū)居民就醫(yī)/取藥機構從大醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構，9.3%（90/969）從社區(qū)衛(wèi)生服務機構流向大醫(yī)院，55.7%（540/969）仍在社區(qū)衛(wèi)生服務機構（見表2）。

2.3 社區(qū)居民用藥觀念和行為改變的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 （1）就醫(yī)/取藥地點偏好不同的社區(qū)居民，年齡、家庭人均月收入、醫(yī)療保險情況、對藥品費用降低的感知比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；（2）就醫(yī)/取藥人群流向不同的社區(qū)居民，年齡、民族、受教育程度、家庭人均月收入、醫(yī)療保險情況、藥品“零差率”政策知曉情況、“陽光采購”政策知曉情況、對藥品費用降低的感知比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3.2 多因素分析 分別以社區(qū)居民的就醫(yī)/取藥地點偏好、就醫(yī)/取藥人群流向為因變量，以基本情況、政策知曉情況為自變量，建立多因素Logistic 回歸模型，各變量賦值情況見表4。結果顯示：年齡、醫(yī)療保險情況、對藥品費用降低的感知是社區(qū)居民就醫(yī)/取藥地點偏好的影響因素（P＜0.05）；受教育程度、醫(yī)療保險情況、對藥品費用降低的感知是居民就醫(yī)/取藥人群流向的影響因素（P＜0.05）；是否知曉藥品“零差率”政策、“陽光采購”政策不是社區(qū)居民就醫(yī)/取藥地點偏好、就醫(yī)/取藥人群流向的影響因素（P ≥0.05，見表5～6）。

表1 969 例社區(qū)居民基本情況Table 1 Demographic characteristics of 969 respondents

3 討論

3.1 改革后社區(qū)居民更傾向于到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)/取藥 2017 年，北京市醫(yī)療服務價格改革工作座談會上提出，取消藥品加成，進一步落實藥品“零差率”政策，通過調整醫(yī)療服務價格進行財政補償，做好與財政投入政策的銜接［7］。2017-04-08《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》實施后，通過廣泛宣傳和降低多種基本藥物的價格，使越來越多的社區(qū)居民意識到社區(qū)衛(wèi)生服務機構方便快捷、服務態(tài)度好、藥價低等優(yōu)勢，更多地使用基本藥物，合理用藥。本研究驗證了這一點，有80.2%的社區(qū)居民更傾向于到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)/取藥；36.5%的社區(qū)居民在就醫(yī)/取藥地點流向上發(fā)生了變化，其中27.2%選擇從大醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構；60.8%在就醫(yī)/取藥地點的選擇上沒有變化，55.7%仍選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)/取藥。居民的就醫(yī)流向反映了2017 年醫(yī)藥分開綜合改革的效果，社區(qū)居民更多地從大醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)/取藥，該政策有利于形成“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院”的診療格局。

表2 北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施后社區(qū)居民的用藥知信行情況Table 2 Medication knowledge，attitude and practice of community residents after the comprehensive medical reform of separating drug sales from medical treatment in Beijing

3.2 受教育程度、醫(yī)療保險情況和對藥品費用降低的感知影響社區(qū)居民的就醫(yī)/取藥流向 不論是就醫(yī)/取藥地點偏好，還是就醫(yī)/取藥人群流向，社區(qū)居民的醫(yī)療保險情況都在不同程度上起到了影響作用。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險者到社區(qū)就醫(yī)/取藥的可能性高于公費醫(yī)療者和參加其他醫(yī)療保險者（主要為商業(yè)保險、新型農村合作醫(yī)療、自費）。且研究結果表示，知曉藥品“零差率”政策的社區(qū)居民有從大醫(yī)院流向社區(qū)衛(wèi)生服務機構的可能（P=0.050），此結論需要在今后的研究中進一步驗證。因此，建議在繼續(xù)完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷比例的同時，合理控制公費醫(yī)療的涵蓋范圍和其他保險的報銷比例，適當縮小公費醫(yī)療常見病的報銷范圍，明確商業(yè)保險辦理和報銷的條件，增設患有疑難雜癥或重大疾病的條件，盡量配合完成分級診療的目標。其次，受教育程度也影響社區(qū)居民持續(xù)留在社區(qū)就醫(yī)/取藥的影響因素，受教育程度高者在綜合改革后繼續(xù)留在社區(qū)就醫(yī)/取藥的可能性較小?？赡茉驗椋菏芙逃潭雀哒吣軌蚩焖俳邮芩幤犯母锏男畔?，權衡利弊而選擇更高級別醫(yī)院；而受教育程度較低者可能存在慣性思維，認為大醫(yī)院的藥品比較貴，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構的藥品費用相對較低，故選擇繼續(xù)留在社區(qū)就醫(yī)/取藥。此研究結果與陳臻瑤等［8］的研究結果相反，但與戴云鶴等［3］和魏敏等［9］研究結果一致。不同研究發(fā)現(xiàn)的受教育程度與就醫(yī)選擇的關系不同，可能是由于不同地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本情況、服務水平不同，導致不同受教育程度者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的評價不同，不同地區(qū)產生不同的人群流向，也可能與政策宣傳有一定關系。本研究也發(fā)現(xiàn)，感知到藥品費用降低的居民具有從社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向大醫(yī)院就醫(yī)/取藥的傾向。取消藥品加成是北京市醫(yī)藥分開綜合改革的標志性舉措，三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構一樣取消加成，使感知到藥品費用降低的居民在短期內易于從社區(qū)衛(wèi)生服務機構流向大醫(yī)院。因此，建議有關部門在加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務能力的同時，針對不同受教育程度的社區(qū)居民開展有針對性的政策宣傳工作，使更多的社區(qū)居民全面了解此次綜合改革，此次改革除了降低藥品費用，還增加了醫(yī)事服務費來補償藥品費用缺口，居民要根據(jù)自身情況，快速調整用藥行為，以針對不同情況選擇合適醫(yī)療服務，最大限度享受改革紅利。調查中發(fā)現(xiàn)，77.1%的患者更換“零差率”藥品的原因是聽從社區(qū)醫(yī)生的建議，這體現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)生在醫(yī)藥分開綜合改革政策宣傳中能夠起到主力軍的作用，應當給予適當?shù)呐嘤柡鸵欢ǖ闹匾暎鐓^(qū)醫(yī)生與居民的直接溝通可以幫助居民了解政策，利用“零差率”藥品來降低費用。

表4 變量賦值情況Table 4 Meanings and assignments of variables

表3 不同就醫(yī)/取藥地點偏好、就醫(yī)/取藥人群流向社區(qū)居民的基本情況和政策認知情況比較〔n（%）〕Table 3 Demographic features and knowledge level of the policy reform in residents by preferred institutions and population flow for seeking healthcare or purchasing medicines

表5 北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施后社區(qū)居民就醫(yī)/取藥地點偏好影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of associated factors for changes in community residents' preferred institutions for seeking healthcare or purchasing medicines after comprehensive medical reform of separating drug sales from medical treatment in Beijing

表6 北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施后社區(qū)居民就醫(yī)/取藥人群流向影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of associated factors for changes in the population flow of healthcare-seeking or purchasing medicines after the comprehensive medical reform of separating drug sales from medical treatment in Beijing

3.3 社區(qū)“零差率”藥品品種增多，社區(qū)藥品目錄不斷得到居民認可 本研究中，藥品種類不齊全和藥品品牌更換是居民未更換“零差率”藥品的重要原因（37.6%），與戴云鶴等［3］的研究結果一致。與劉妤等［5］的研究結果（84.6%）相比，此原因的占比下降較多，表明通過此次改革，社區(qū)“零差率”藥品的涵蓋面越來越廣泛，得到了較多居民的認可。2017 年北京市醫(yī)藥分開綜合改革統(tǒng)一了社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)療保險藥品報銷范圍，增加社區(qū)報銷范圍內的藥品品種，允許社區(qū)醫(yī)生為慢性病患者開具2 個月長處方。隨著改革的深入，社區(qū)居民必然會全面感受到社區(qū)就醫(yī)的便利，促進居民轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)/取藥。

綜上所述，本研究從社區(qū)居民用藥行為方面，對2017 年北京市醫(yī)藥分開綜合改革進行了效果分析，及時評價了該政策在改變居民就醫(yī)流向中的重要作用，為政策落地提出了可行性建議。但由于調查中沒有嚴格按照隨機原則選擇調查對象，選擇的社區(qū)居民多為女性、≥51 歲老年人，故調查結果可能存在一定偏倚。

作者貢獻：曹訥進行研究設計、現(xiàn)場調查、數(shù)據(jù)收集與整理；關麗征、時雨萌參與研究設計、文章撰寫；許建、付小玻、李鵬進行現(xiàn)場調查指導、質量控制；蒲昱穎進行數(shù)據(jù)分析。

本文無利益沖突。