吳舒窈，徐虹霞，何明，陳荔萍，吳鵬亮

自《衛(wèi)生部關于在公立醫(yī)院施行預約診療服務工作的意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕95 號）發(fā)布后，國內(nèi)綜合性醫(yī)院試點預約掛號就醫(yī)，在減少患者無效等候時間、緩解醫(yī)療資源分配不合理等方面有明顯效果［1］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的預約就診服務發(fā)展相對緩慢，隨著分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務開展得不斷深入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構面臨的門診壓力增加，有報道顯示，2010—2015 年全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診人次從34 740.4 萬人次增長至55 902.6 萬人次，年均增長率為9.98%［2］。因此，探索適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的預約就診服務模式迫在眉睫。上海市作為國內(nèi)分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務推行較為成熟的地區(qū)［3］，也面臨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診壓力越來越大的問題，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已經(jīng)開始試點預約就診。黃浦區(qū)位于上海市中心城區(qū)，轄區(qū)內(nèi)部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心對預約就診服務進行了不同程度的嘗試，但目前針對這些機構預約就診開展現(xiàn)狀和居民評價的研究相對較少。關于區(qū)域預約就診現(xiàn)況的全面分析，對于優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療模式具有重要意義。因此，本研究采用定性研究方法，對上海市黃浦區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心預約就診相關管理和執(zhí)行人代表進行專題小組訪談，從供方視角了解上海市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構預約就診服務的開展現(xiàn)況，從而為優(yōu)化基層診療

上海市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心預約就診服務開展現(xiàn)狀：

（1）預約就診模式包括無記錄預約、有記錄預約且按約定日期就診、有記錄預約且在約定時間段可優(yōu)先就診3 種，從無記錄到有記錄且具體到時間段優(yōu)先就診，體現(xiàn)了預約就診對醫(yī)患雙方診療時間分配的精確度和約束力度的加強。

（2）口腔科、康復科、超聲科等小?？频念A約就診在3 種模式中分布較為均衡，全科預約就診模式呈兩極分化。從促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配角度來看，小專科預約就診較全科預約就診發(fā)展得更為成熟。

（3）發(fā)展全科預約就診具有一定必要性，但模式需結合機構發(fā)展階段，匹配居民需求。與家庭醫(yī)生簽約管理相結合的社區(qū)全科特色預約門診，可以為患者提供充分的溝通時間、多樣化的診療和健康管理服務，有利于提高患者的預約就診依從性和簽約管理依從性，可能是社區(qū)全科預約就診服務的發(fā)展方向。模式提供政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018-08-27 至2018-09-11，對上海市黃浦區(qū)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心（共10 家，機構A～J）進行調(diào)研，以每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務分管主任及醫(yī)務科、信息科、一線醫(yī)護人員代表4～6 名為訪談對象。納入標準：（1）在當前社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作半年以上；（2）屬于參與社區(qū)預約就診服務管理或執(zhí)行的重要人員；（3）知情并自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用專題小組訪談法進行資料收集。訪談以每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心為單位分別開展；每次訪談由2～4 名訪談員共同執(zhí)行，其中1 名訪談員負責提問，其他訪談員協(xié)助錄音和補充提問。被訪者結合日常工作感受、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及患者反饋作答，訪談內(nèi)容主要為：（1）社區(qū)預約就診服務的實施方案；（2）社區(qū)預約就診服務的實施現(xiàn)況；（3）社區(qū)預約就診服務的實施效果評價。次均訪談時間為（31.7±8.7）min。訪談開始前，由訪談員向受訪者說明研究目的和意義，經(jīng)受訪者同意后由訪談員對訪談內(nèi)容進行記錄并錄音；訪談收尾階段，總結各訪談對象的主要觀點，確認無補充后，結束訪談。

1.2.2 資料整理與分析 每次訪談結束后，以受訪社區(qū)衛(wèi)生服務中心名稱、訪談時間對訪談錄音進行存檔，并及時基于錄音和訪談員現(xiàn)場記錄將其轉錄為電子文檔。采用內(nèi)容分析法，對電子文檔資料進行整理和分析，將其中的文字信息和語音信息整理成規(guī)范的訪談記錄。提取訪談記錄中的有效內(nèi)容進行編碼、歸類、精簡，形成描述性語言。

1.2.3 質(zhì)量控制 （1）訪談開始前，提前將訪談提綱發(fā)給各位受訪者，使其了解訪談目的和主要內(nèi)容；訪談小組由打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心書記（1 名）、全科醫(yī)生（1 名），以及醫(yī)療衛(wèi)生領域咨詢機構代表（2 名）組成，并在組內(nèi)對訪談提綱內(nèi)容進行統(tǒng)一培訓。（2）訪談過程中，每次訪談固定由全科醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生領域咨詢機構代表（1 名）參與，訪談內(nèi)容以筆錄的方式記錄，在征得訪談對象同意后進行錄音，以保證資料的完整性和準確性。（3）訪談結束后，將整理好的訪談記錄發(fā)回給受訪者審核，以確保訪談記錄真實可靠。

2 結果

2.1 受訪者基本情況 本研究共納入受訪者44 名。其中，男16 名（36.4%），女28 名（63.6%）；大專學歷2 名（4.5%），本科學歷42 名（95.5%）；工作崗位為中心行政管理10 名（22.7%），醫(yī)務科9 名（20.5%），門診辦公室3 名（6.8%），信息科8 名（18.2%），醫(yī)生代表8 名（18.2%），護士代表6 名（13.6%）；平均年齡為（39.2±6.7）歲，平均工作年限為（14.3±8.9）年。

2.2 社區(qū)預約就診服務實施方案 上海市黃浦區(qū)10 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，有9 家開展了預約就診服務，根據(jù)訪談結果共提煉出3 種社區(qū)預約就診模式，分別為：（1）無記錄預約（模式1）。醫(yī)生與患者口頭約定下次就診時間，中心未對患者預約情況進行記錄?；颊甙凑张c醫(yī)生約定的時間至中心掛號，排隊等待就診。機構A：“我們主要是開展家庭醫(yī)生團隊的診間預約。簽約居民知道家庭醫(yī)生在工作室的時間，每次就診完口頭告知家庭醫(yī)生‘我下次什么時候來’，醫(yī)生是不記錄居民預約情況的?！保?）有記錄預約且按約定日期就診（模式2）。醫(yī)生與患者約定下次就診時間，且中心對患者預約情況進行記錄?；颊甙凑张c醫(yī)生約定的日期至中心掛號，排隊等待就診。機構B：“醫(yī)生在診間詢問患者‘你下次什么時候看門診呀’并做個登記，知道有這么個患者什么時候會過來?！保?）有記錄預約且在約定日期和時間段可優(yōu)先就診（模式3）。醫(yī)生與患者約定下次就診時間，且中心對患者預約情況進行記錄?；颊呷舭凑张c醫(yī)生約定的日期和時間段在中心掛號，則可獲得優(yōu)先就診的權利。機構C：“我們門診預約診療系統(tǒng)可精細到半小時以內(nèi)。如果你預約在某天的幾點到幾點來看門診，過來掛號時系統(tǒng)自動幫你插到前三位?！?/p>

開展預約就診的9 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，實施模式1 的有3 家，實施模式2 的有7 家，實施模式3 的有5 家。其中，多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心在不同科室實施不同的預約就診模式（見表1）。

2.3 社區(qū)預約就診服務的實施現(xiàn)況 （1）預約就診數(shù)量：開展了社區(qū)預約就診服務的9 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均表示，社區(qū)預約就診門診量較少，占總門診量的比重不超過10%。（2）預約就診對象、方式及時間：①預約就診患者以老年人為主，就診目的主要是復診和配藥，預約全專聯(lián)合門診的主要目的是獲得?？圃\療服務；②預約方式主要為現(xiàn)場預約；③預約就診時間方面，除2 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心表示多為上午外，其他社區(qū)衛(wèi)生服務中心未發(fā)現(xiàn)預約高峰或未對預約時段人數(shù)進行統(tǒng)計。（3）預約就診的爽約情況：8 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心表示，患者的爽約率總體較低。其中，1 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心給出了2018 年7 月的全科預約門診統(tǒng)計數(shù)據(jù)：患者在該月的爽約率為26.50%；若剔除“患者實際當日赴約但因早到、遲到而在信息系統(tǒng)中被記錄為爽約”的數(shù)據(jù)，患者當日應就診而未就診率為10.75%。

2.4 社區(qū)預約就診服務的實施效果評價 受訪者主要就全科預約就診服務的實施效果發(fā)表了自身觀點：（1）全科預約就診模式不同的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，對預約服務在減少患者候診時間等方面的評價不同。實施模式1的單位表示，雖然候診時間無明顯變化，但如果就診環(huán)境改善了，患者能夠預約到熟悉的醫(yī)生，也可以提升就醫(yī)體驗；實施模式3 的單位表示，在減少候診時間、緩解就診焦慮方面，預約就診服務具有一定效果。機構A：“與直接到社區(qū)門診就診相比，患者通過預約到家庭醫(yī)生工作室就診，候診時間無明顯變化。但家庭醫(yī)生工作室的診室環(huán)境明顯好于社區(qū)門診，且患者可預約到熟悉的簽約家庭醫(yī)生，除了復診與配藥外，還可獲得健康指導服務?；颊咴谡麄€就診過程中，感受到就醫(yī)體驗的提升非常明顯，并表示會繼續(xù)使用預約就診服務?！睓C構C：“在實施預約就診前，患者等候就診時間在1 h，通過實施預約就診，患者可以減少50 min 的候診時間，患者候診的焦慮情緒有一定緩解。”（2）全科預約就診在平衡醫(yī)生接診的高峰期和低谷期方面無明顯效果，醫(yī)生對預約就診患者的接診時間無延長。機構C：“實施和不實施預約就診，中心接診患者的高峰期和低谷期是差不多的。上午比較忙一些，下午比較空一些。總體平均就診時間在8～10 min/人?！保?）各受訪社區(qū)衛(wèi)生服務中心從醫(yī)患角度對社區(qū)預約就診服務的總體評價和改進建議見表2。

3 討論

3.1 從無記錄到有記錄且具體時間段優(yōu)先就診，是預約就診模式診療時間分配精準化的表現(xiàn) 實施預約就診的核心目的是減少患者的無效等候時間，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前在開展的3 種預約就診模式，從無記錄到有記錄且具體到時間段優(yōu)先就診，體現(xiàn)了預約就診對醫(yī)患雙方診療時間分配的精確度和約束力度的加強。無記錄的預約就診，由于缺乏預約信息的相互提示，對預約的供需雙方約束力最弱；有記錄且具體到日期的預約就診，僅能起到限定在未來的某一天醫(yī)生可以為預約的患者提供診療服務，但并不能起到引導患者避開就診高峰期的作用，醫(yī)生在患者如約就診時也難以賦予其優(yōu)先就診權利；有記錄且具體到時間段的預約就診，可以將醫(yī)生對患者的接診時間固定在某一天的某一時間段內(nèi)，而為了保證這種約定的有效性，優(yōu)先就診自然而然成為預約患者的權利。從無記錄到有記錄，再到具體時間段優(yōu)先就診，體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源逐漸實現(xiàn)精細化分配，更有利于資源分配合理性的實現(xiàn)。

3.2 社區(qū)小?？祁A約就診相比全科預約就診發(fā)展更成熟 研究結果顯示，開展預約就診的9 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，口腔科、康復科、超聲科等小?？频念A約就診在3 種模式中的分布較為均衡。究其原因，小?？祁A約就診工作的開展，基本上始于供不應求問題的出現(xiàn)——可接診的醫(yī)生少，而單例患者診療時間長［4］。開展小專科預約就診，可以在合理分配復診患者的就診時間方面起到明顯效果［5］，也有利于醫(yī)生合理安排接診和相關醫(yī)療器械的使用時間，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率，是社區(qū)衛(wèi)生服務中心在業(yè)務開展過程中的自然需求。

表1 3 種社區(qū)預約就診模式的具體實施方案Table 1 The specific implementation schemes for three types of making an appointment in community health centers in Huangpu District，Shanghai

表2 醫(yī)患雙方對社區(qū)預約就診服務實施效果的總體評價和改進建議Table 2 Overall evaluation and improvement suggestions on the implementation of appointment services in community health centers from doctors and patients

與小?？撇煌氖?，在開展全科預約診療的8 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，3 家為無記錄預約模式，1 家有記錄預約且約定日期就診，4 家有記錄預約且約定日期和時間段優(yōu)先就診，總體發(fā)展水平呈現(xiàn)兩極分化的態(tài)勢。之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，可能源于社區(qū)全科預約診療是在實施社區(qū)綜合改革、家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務模式的政策背景下推出的，缺乏一個實踐中進化完善的過程［6］。已開展有記錄預約的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，多參考國外或國內(nèi)二、三級綜合醫(yī)院的預約就診模式，雖然預約后優(yōu)先就診在減少居民候診時間、緩解就診焦慮情緒方面有一定效果，但改善就診環(huán)境的方式也可以替代前者產(chǎn)生相同的效果；且目前的全科預約就診，并不能對全科醫(yī)生接診一例患者的時長產(chǎn)生影響，也無法平衡醫(yī)生接診的高峰和低谷，從供方角度并未起到優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的作用。因此，從促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配角度來看，社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展小專科預約就診，相比于全科預約就診發(fā)展更為成熟。

3.3 發(fā)展社區(qū)全科預約就診具有一定必要性，但要契合當前機構發(fā)展階段 從社區(qū)預約就診的實施效果評價來看，社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展全科預約就診，對于醫(yī)生了解自身一天工作量大小、調(diào)節(jié)就診高峰、管理簽約對象有重要意義。全科醫(yī)療是以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向的一體化綜合醫(yī)療服務，新時代下的全科醫(yī)療應逐步邁向“精準化”，發(fā)揮疾病首診、預防保健、健康促進等方面的優(yōu)勢［7］。目前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生門診接診一例患者的時長在8 min 左右，部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心接診一例患者的平均時長甚至不足4 min；而社區(qū)衛(wèi)生服務中心一線全科醫(yī)生也表示，如果要與患者充分地溝通病情，至少需要8 min 以上的接診時間［8-9］。這種短時間快速給予門診患者治療處方的方式，不但使醫(yī)生無法充分了解患者病情，還很可能會對患者健康、醫(yī)生工作壓力產(chǎn)生不良影響［10］。與此同時，由于制度的約束，社區(qū)衛(wèi)生服務中心對門診患者數(shù)量尚缺乏有效的控制，醫(yī)生工作量波動性強［11］，一天中的患者接診時間主要集中在上午，遇特殊天氣會調(diào)整到一天中氣候最舒適、最方便出行的時候出現(xiàn)就診高峰。高峰時段醫(yī)生對每例就診患者接診時間的大幅壓縮，會進一步加劇對患者健康和醫(yī)生工作壓力的不良影響。預約就診可以使醫(yī)生了解自身即將面臨的工作量，提前做好相關準備，且預約就診還能對調(diào)整就診高峰起到積極作用，從而進一步緩解醫(yī)生的工作壓力，有利于簽約對象的管理。因此，從這個角度來看，社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展全科預約就診具有一定必要性。從社區(qū)預約就診的實施現(xiàn)況來看，社區(qū)預約就診的門診量占中心門診量的比例較低；且現(xiàn)有的預約就診實施下來，醫(yī)生和患者均有相關的消極評價。之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，一方面是源于社區(qū)門診的主要服務對象為已習慣于排隊候診的老年患者，對于預約診療服務難以從思想上認同、接受，對于信息化的預約方式更是難以掌握［12］；另一方面，預約就診未對患者產(chǎn)生時間上的方便，還可能給患者帶來時間安排上的麻煩。患者來社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的目的主要為慢性病的復診和配藥，等候時間、就診時間總體較短，患者很少存在因為不預約就在社區(qū)全科門診中掛不上號或很難掛上號的情況。同時，黃浦區(qū)各街道轄區(qū)較小，患者家庭住址距離社區(qū)衛(wèi)生服務中心較近，患者去醫(yī)院的路線很可能與去菜市場、超市等設施的路線發(fā)生重疊。因此，患者往往選擇把門診就醫(yī)與其他需要出門的日常事務合在一起執(zhí)行。與此相對的，先通過預約確定去社區(qū)門診就醫(yī)的時間，再安排其他日常事務，對患者而言并非最方便的選擇。因此，患者常選擇不預約；或者即使選擇預約，也選擇需處理其他日常事務的時間作為預約時間段，即便該時間段是社區(qū)門診的高峰期。此外，雖然多數(shù)患者未感受到社區(qū)預約就診帶來的時間上的便利，但當患者通過預約到熟悉的家庭醫(yī)生處就診，且就診時間、環(huán)境、服務等方面均明顯優(yōu)于社區(qū)普通門診時，患者預約就診的依從性可得到明顯改善。由此可見，面對目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心以習慣于排隊候診的老年患者為主要服務對象的現(xiàn)狀，開展有記錄且具體到時間段優(yōu)先就診的預約，并不是最契合其需求的方式，而發(fā)展與家庭醫(yī)生簽約管理相結合的社區(qū)全科特色預約門診，為患者提供充分的溝通病情時間、多樣化的診療及健康管理服務，以滿足患者的多方面衛(wèi)生服務需求，可以在有效提高患者的預約就診依從性的同時，提高其對家庭醫(yī)生簽約管理的依從性，這可能是社區(qū)全科門診預約服務的發(fā)展方向。

作者貢獻：吳舒窈進行研究的構思與設計、資料收集與整理、論文撰寫與修訂，對文章負責、監(jiān)督管理；何明參與論文修訂；陳荔萍、吳鵬亮參與資料收集與整理、文章審校；徐虹霞進行研究的實施與可行性分析、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。