中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合心血管病預(yù)防與康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)高血壓專(zhuān)家委員會(huì)，北京高血壓防治協(xié)會(huì)，中國(guó)高血壓聯(lián)盟，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管健康研究中心

1 特殊類(lèi)型高血壓概述

1.1 高血壓的歷史 《黃帝內(nèi)經(jīng)》是世界上最早在2000 多年前有關(guān)動(dòng)脈壓力升高的文字記載，“按尺寸，觀浮沉滑數(shù)，而知病所生；以治無(wú)過(guò)，以診則不失矣。審其陰陽(yáng)，以別柔剛……”。第一次血壓測(cè)量于1733 年由英國(guó)皇家學(xué)會(huì)斯蒂芬·黑爾斯（Stephen Hales，1677—1761 年）進(jìn)行，他用尾端接有小金屬管的長(zhǎng)9 英尺（274 cm）直徑1/6 英寸的玻璃管插入一匹馬的頸動(dòng)脈，柱高維持在270 cm。第一次真正意義上的袖帶血壓計(jì)于1896 年由意大利醫(yī)生里瓦羅基制成，但是只能測(cè)量動(dòng)脈的收縮壓，俄國(guó)外科醫(yī)生尼古拉柯洛特（Korotkoff，1874—1920 年）對(duì)其進(jìn)行了改進(jìn)，加上了聽(tīng)診器。這一改進(jìn)使血壓測(cè)量迅速飛躍，直到現(xiàn)在仍然是血壓測(cè)量的基本方法。1945 年羅斯福總統(tǒng)因高血壓腦出血突然死亡，震驚全球，打破了醫(yī)學(xué)界一直將高血壓視為身體的正常代償機(jī)制的觀點(diǎn)；促進(jìn)美國(guó)新任總統(tǒng)杜魯門(mén)簽署《國(guó)家心臟法案》，成立國(guó)家心臟研究所，并從國(guó)庫(kù)中撥出巨款進(jìn)行心腦血管疾病研究。1957年第一次將高血壓界值定為≥160/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），揭開(kāi)了心血管疾病預(yù)防與治療的新時(shí)代、新篇章，打破了Charles Friedberg 在1949 年撰寫(xiě)的《心臟病學(xué)》中認(rèn)為不超過(guò)210/100 mm Hg 為良性血壓的定義，證明高血壓、高血脂、高膽固醇是引發(fā)心臟病的危險(xiǎn)因素，高血壓是腦卒中的重要誘發(fā)原因。1999 年，WHO 將高血壓定義為≥140/90 mm Hg，一直延續(xù)至今。2017 年美國(guó)將高血壓定義為≥130/80 mm Hg［1］，但其他國(guó)家仍然定義為≥140/90 mm Hg［2-3］。

1.2 特殊類(lèi)型高血壓的概念 2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）高血壓指南的面世，較2013 年指南新增了特殊情況下高血壓的診斷治療篇章，將難治性高血壓和繼發(fā)性高血壓歸在特殊情況下高血壓一章中，并較前更細(xì)化介紹，使廣大醫(yī)務(wù)工作者在常規(guī)治療高血壓的同時(shí)，對(duì)特殊情況下高血壓的治療有了更加深入的了解及處理能力?！吨袊?guó)高血壓防治指南（2018 年修訂版）》也細(xì)化出特殊人群高血壓，但不同的是將難治性高血壓和繼發(fā)性高血壓寫(xiě)在獨(dú)立的章節(jié)中［3］。2017 年出版的《特殊類(lèi)型高血壓的診斷與治療》一書(shū)［4］，提出了特殊類(lèi)型高血壓這一概念，是以高血壓臨床診治的實(shí)際需求為基礎(chǔ)，以一種全新的視角去審視和探索高血壓。將高血壓分成一般類(lèi)型和特殊類(lèi)型兩種，這與傳統(tǒng)的原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓的分類(lèi)并不矛盾，兩者既有平行，又有交叉，是將不同臨床特征的高血壓患者進(jìn)一步更為細(xì)微的分類(lèi)，進(jìn)而在臨床上進(jìn)行更個(gè)體化的診斷和更特異有效的治療。

2 老年高血壓

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 目前國(guó)際公認(rèn)的老年定義為≥65 歲，而我國(guó)關(guān)于老年高血壓的數(shù)據(jù)均為≥60 歲。2012年我國(guó)≥60歲人群高血壓患病率為58.9%，知曉率、治療率和控制率分別為53.7%、48.8%和16.1%［5］。

2.2 老年高血壓的病理生理特點(diǎn) （1）動(dòng)脈硬化、血管彈性降低，收縮壓升高、舒張壓降低；（2）壓力感受器敏感性下降，血壓調(diào)節(jié)功能受損，出現(xiàn)血壓變異性增大；（3）左心室收縮末壓升高，心臟負(fù)荷增加，心房擴(kuò)大，易發(fā)生心功能不全和心律失常；（4）腎臟方面，增齡相關(guān)的腎臟結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致細(xì)胞外容量增加和水鈉潴留，同時(shí)，長(zhǎng)期的高血壓影響腎灌注加劇腎功能的減退；（5）長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管內(nèi)皮或腦血管的氧化應(yīng)激損傷，繼發(fā)大腦結(jié)構(gòu)和功能損傷，還可導(dǎo)致腦白質(zhì)變性。

2.3 臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn)

2.3.1 臨床診斷 年齡≥65 歲，血壓持續(xù)或3 次以上非同日坐位收縮壓≥140 mm Hg 和/或舒張壓≥90 mm Hg。若收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓＜90 mm Hg，定義為單純收縮期高血壓（ISH）。若患者年齡≥80 歲，定義為高齡高血壓［6］。

2.3.2 臨床特點(diǎn) （1）以收縮壓增高為主，脈壓增大；（2）血壓波動(dòng)大：高血壓合并體位性血壓變異和餐后低血壓者增多，前者包括直立性低血壓和臥位高血壓；（3）常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常：表現(xiàn)為非杓型或超杓型，甚至為反杓型，清晨高血壓增多；（4）白大衣高血壓和假性高血壓增多；（5）多種疾病并存：常與冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存，治療難度增加；（6）繼發(fā)性高血壓不少見(jiàn)。

2.3.3 鑒別點(diǎn) 對(duì)血壓難以控制的高齡患者，應(yīng)考慮到與腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停綜合征等繼發(fā)性高血壓相鑒別。

2.4 常規(guī)治療及治療的特殊點(diǎn)

2.4.1 治療原則 老年高血壓治療的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度降低心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。65～79歲的老年人，第一步應(yīng)降至＜150/90 mm Hg（2018 年ESC 指南標(biāo)準(zhǔn)是＜140/90 mm Hg）；如能耐受，大多數(shù)患者治療的目標(biāo)為血壓＜140/90 mm Hg（ESC 指南標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓130～139 mm Hg，舒張壓＜80 mm Hg）。≥80 歲應(yīng)降至＜150/90 mm Hg［3］；如患者收縮壓＜130 mm Hg，且耐受良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓［2］。

2.4.2 常規(guī)治療

2.4.2.1 非藥物治療 同《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》［3］。

2.4.2.2 藥物治療 推薦利尿劑、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）應(yīng)用于老年高血壓患者，可初始或聯(lián)合藥物治療，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至最優(yōu)劑量。（1）利尿劑：推薦用于老年高血壓患者的初始及聯(lián)合降壓治療，尤其適用于合并心力衰竭、水腫患者。常用小劑量噻嗪型利尿劑（氫氯噻嗪）或噻嗪樣利尿劑（吲達(dá)帕胺）。估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1時(shí)應(yīng)使用袢利尿劑，如呋塞米或托拉塞米等。保鉀利尿劑可用于繼發(fā)性或頑固性高血壓的治療。不良反應(yīng)呈劑量依賴性，大劑量利尿劑可影響糖脂代謝、誘發(fā)電解質(zhì)紊亂。（2）CCB：長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB 適用于老年單純收縮期高血壓患者。主要不良反應(yīng)包括水腫、頭痛、面色潮紅、牙齦增生、便秘等。（3）ACEI/ARB：推薦用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI 最常見(jiàn)不良反應(yīng)為干咳，不能耐受者可改用ARB。（4）β-受體阻滯劑：用于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感活性增高的患者，從小劑量起始，根據(jù)血壓、心率調(diào)整劑量。（5）α-受體阻滯劑：不作為首選藥，可用于合并前列腺增生患者或難治性高血壓患者，警惕直立性低血壓發(fā)生。（6）聯(lián)合治療：不同機(jī)制降壓藥物聯(lián)合治療，提高患者服藥依從性（見(jiàn)表1）。

2.4.3 特殊情況下的治療 降壓治療應(yīng)以避免腦缺血癥狀為原則，避免降壓過(guò)度，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。對(duì)于共病和衰弱患者應(yīng)綜合評(píng)估后，確定個(gè)體化血壓起始治療水平和治療目標(biāo)值。神經(jīng)源性直立性低血壓伴臥位高血壓患者，治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)血壓，避免直立位血壓過(guò)低而致跌倒［7-9］。根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及合并臨床疾病情況，可優(yōu)先選擇某類(lèi)降壓藥物（見(jiàn)表2）。

表1 常用降壓藥物Table 1 Common antihypertensive drugs

2.4.4 老年高血壓合并異常血壓波動(dòng)

2.4.4.1 老年高血壓合并體位性血壓波動(dòng) （1）直立性低血壓：患者由臥位轉(zhuǎn)化為直立位（或頭高位傾斜＞60°）3 min 內(nèi)收縮壓下降≥20 mm Hg 和/或舒張壓≥10 mm Hg，可伴頭暈、乏力、暈厥、跌倒等腦灌注不足表現(xiàn)。該類(lèi)患者應(yīng)平穩(wěn)緩慢降壓，減少直立性低血壓發(fā)生，預(yù)防跌倒，在起身站立時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，盡量減少臥床時(shí)間，可選擇ACEI 或ARB 等藥物，從小劑量起始，緩慢增加劑量。避免使用利尿劑、α-受體阻滯劑等可能加重直立性低血壓的藥物。（2）直立性低血壓伴臥位高血壓：指老年直立性低血壓患者中，臥位時(shí)收縮壓≥140 mm Hg 和/或舒張壓≥90 mm Hg，是一類(lèi)特殊的血壓波動(dòng)。該類(lèi)患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療方案，在夜間休息時(shí)盡量抬高床頭10°～15°，避免在日間仰臥，睡前1 h 內(nèi)避免飲水。根據(jù)臥位血壓水平進(jìn)行降壓治療，推薦在睡前應(yīng)用小劑量、短效降壓藥，避免使用中長(zhǎng)效降壓藥或利尿劑［7-9］。

2.4.4.2 餐后低血壓 指餐后2 h 內(nèi)收縮壓較餐前下降≥20 mm Hg；或餐前收縮壓≥100 mm Hg，而餐后＜90 mm Hg；或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后腦灌注不足癥狀。對(duì)該類(lèi)患者，可采用餐前進(jìn)水、少食多餐、減少碳水化合物攝入等避免餐后血壓下降，合理降壓避免餐前血壓過(guò)高也可避免餐后血壓過(guò)度下降，α-葡萄糖苷酶抑制劑、咖啡因、瓜爾膠等可能會(huì)減少餐后血壓下降，但療效缺乏有效驗(yàn)證，目前未在臨床推廣。

2.5 新進(jìn)展 對(duì)老年患者，年齡不再是降壓治療的限制因素，主要考慮其生物學(xué)年齡而非實(shí)際年齡，若患者能耐受，治療就不應(yīng)保守，仍推薦血壓達(dá)標(biāo)。在制定降壓治療方案時(shí)，除了考慮血壓水平外，還需對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能與衰弱程度的評(píng)估。

表2 特殊情況下首選的降壓藥物Table 2 Preferred antihypertensive drugs in special cases

3 兒童青少年高血壓

3.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 兒童青少年高血壓與肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、不健康飲食習(xí)慣、代謝綜合征、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、慢性腎功能不全、早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量等多種因素及慢性病密切相關(guān)。美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查的研究數(shù)據(jù)顯示，男童高血壓患病率為15%～19%，女童為7%～12%。西班牙裔及非裔兒童高血壓患病率高于白裔兒童。兒童青少年高血壓患病率高于幼兒［10］。在我國(guó)，超重、肥胖在兒童青少年中越來(lái)越普遍，兒童青少年高血壓患病率也逐漸升高。根據(jù) 2010年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)調(diào)研報(bào)告，我國(guó)中小學(xué)生的高血壓患病率為14.5%，男生高于女生（16.1%與12.9%）［11］。

3.2 兒童青少年高血壓定義 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）發(fā)布《兒童青少年高血壓篩查和管理的臨床實(shí)踐指南》，定義兒童青少年的年齡范圍是1～18 歲。高血壓的定義仍是基于健康兒童青少年血壓的參考范圍。對(duì)于≥13歲的青少年，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與2017 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）成人高血壓指南一致。兒童根據(jù)年齡不同，血壓亦不同。需要進(jìn)一步評(píng)估血壓的兒童青少年簡(jiǎn)化表格見(jiàn)表3。該表格基于不同年齡、性別、身高第5 百分位兒童青少年的第90 百分位血壓，使表格中數(shù)據(jù)的陰性預(yù)測(cè)值＞99%。對(duì)于≥13 歲的青少年（無(wú)論性別）簡(jiǎn)化表格中使用120/80 mm Hg。這個(gè)表格是一種篩查工具，僅用于識(shí)別需要重復(fù)測(cè)量血壓以進(jìn)一步評(píng)估其血壓情況的兒童青少年，不能單獨(dú)用來(lái)診斷高血壓。

《中國(guó)高血壓防治指南（2018 年修訂版）》也是應(yīng)用百分位法“表格標(biāo)準(zhǔn)”診斷兒童高血壓［3］。并且在2010 年中國(guó)兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了身高對(duì)血壓的影響。制定出中國(guó)3～17 歲男、女年齡別和身高別的血壓參照標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓和/或舒張壓≥第95 百分位診斷為高血壓，第90～95 百分位或≥120/80 mm Hg 為“正常高值血壓”［12］。然后進(jìn)行高血壓程度分級(jí)：（1）1級(jí)高血壓：第 95～99 百分位+5 mm Hg；（2）2 級(jí)高血壓：≥第99 百分位+5 mm Hg。

表3 需進(jìn)一步評(píng)估血壓的兒童青少年簡(jiǎn)化表格（mm Hg）Table 3 Simplified table for children and adolescents who need further assessment of blood pressure

為方便臨床醫(yī)生的快速診斷，建議首先采用簡(jiǎn)化公式標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步判斷，其判定的結(jié)果與百分位法“表格標(biāo)準(zhǔn)”診斷兒童高血壓的一致率接近95%。簡(jiǎn)化公式標(biāo)準(zhǔn)為：男童，收縮壓=100+2×年齡（歲），舒張壓=65+年齡（歲）；女童，收縮壓=100+1.5×年齡（歲），舒張壓=65+年齡（歲）。對(duì)簡(jiǎn)化公式標(biāo)準(zhǔn)篩查出的可疑高血壓患兒，再進(jìn)一步采用“表格標(biāo)準(zhǔn)”確定診斷。

3.3 兒童青少年血壓測(cè)量 （1）血壓計(jì)的選擇：常用血壓測(cè)量方法有聽(tīng)診法和示波法。兒童青少年標(biāo)準(zhǔn)血壓數(shù)據(jù)均是基于聽(tīng)診法測(cè)量得出的結(jié)果，示波計(jì)式血壓儀可用于兒童青少年的血壓篩查。（2）袖帶的要求：準(zhǔn)確的血壓測(cè)量需要使用合適尺寸的袖帶，兒科診室應(yīng)該配備各種尺寸的袖帶，包括用于嚴(yán)重肥胖兒童青少年和青少年大腿的袖帶。袖帶長(zhǎng)度應(yīng)為上臂周長(zhǎng)的80%～100%，寬度至少為其40%。（3）血壓測(cè)量頻率：≥3 歲兒童青少年每年體檢時(shí)要進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)［3］。有高血壓高危因素的兒童青少年（如腎臟疾病、糖尿病、主動(dòng)脈弓梗阻或縮窄，或正在服用已知會(huì)升高血壓的藥物），應(yīng)該在每次就診時(shí)測(cè)量血壓；其他健康的兒童青少年，只需要每年測(cè)量1 次血壓；如果＜3 歲的兒童，存在患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)：比如早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)?、需重癥監(jiān)護(hù)的其他新生兒并發(fā)癥、先天性心臟?。ㄒ研迯?fù)或未修復(fù)）、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、血尿或蛋白尿、泌尿系畸形、先天性腎臟疾病家族史、實(shí)體器官移植、惡性腫瘤、使用已知可升高血壓的藥物、伴隨高血壓的全身性疾病、顱內(nèi)壓升高等。每次健康體檢時(shí)均需測(cè)量血壓。

3.4 兒童青少年高血壓的原發(fā)和繼發(fā)病因 既往國(guó)內(nèi)外研究均顯示兒童青少年高血壓以繼發(fā)性高血壓為主［13］，但美國(guó)轉(zhuǎn)診中心發(fā)現(xiàn)兒童青少年和青少年的主要診斷為原發(fā)性高血壓?。?4］。原發(fā)性高血壓病患兒的一般特征包括：年齡較大（≥ 6 歲）、父母和/或祖父母有高血壓家族史、超重和/或肥胖。繼發(fā)性病因主要包括：（1） 腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性疾病，是最常見(jiàn)的繼發(fā)原因；（2）心血管系統(tǒng)疾病，包括主動(dòng)脈縮窄等；（3）內(nèi)分泌性高血壓，如庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等；（4）環(huán)境因素與藥物。

3.5 兒童青少年高血壓的診斷性評(píng)估 兒童青少年高血壓的診斷性評(píng)估主要包括4 個(gè)方面：（1）評(píng)估血壓水平的真實(shí)性，進(jìn)行高血壓分級(jí)；（2）明確高血壓原發(fā)與繼發(fā)病因；（3）檢測(cè)與評(píng)估靶器官損害及其程度；（4）評(píng)估有無(wú)糖尿病等其他合并癥。

3.6 兒童青少年血壓管理 管理目的：控制血壓水平、降低靶器官損害、降低成年后高血壓及其相關(guān)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。管理目標(biāo)（最佳治療水平）：為血壓＜第90 百分位或＜130/80 mm Hg，兩者取較低者。管理方式：生活方式改變和藥物治療。應(yīng)鼓勵(lì)高血壓患兒參加體育鍛煉和加強(qiáng)體育活動(dòng)，但有左心室肥厚和/或 2 級(jí)高血壓的運(yùn)動(dòng)員，限制其參加競(jìng)技體育和/或高強(qiáng)度訓(xùn)練。兒童青少年高血壓的首選藥物包括：ACEI、ARBs、CCB 或噻嗪類(lèi)利尿劑。β-受體阻滯劑不良反應(yīng)相對(duì)較多，且缺乏改善預(yù)后的證據(jù)，因此不推薦作為兒童高血壓的初始治療藥物。對(duì)于合并慢性腎臟病、蛋白尿或糖尿病的兒童青少年，除非有絕對(duì)禁忌證，否則建議首先使用ACEI 或 ARBs。對(duì)于2 種或更多推薦藥物無(wú)效的高血壓患兒，可以考慮其他降壓藥（如α-受體阻滯劑，β-受體阻滯劑，α、β- 受體阻滯劑復(fù)方藥物，中樞性作用藥物，保鉀利尿劑和直接血管舒張藥物）［15］。

3.7 總結(jié) 隨著不良生活方式及肥胖等在兒童青少年中的流行，兒童青少年高血壓患病率逐漸增加。2017 年，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)頒布了新一版的《兒童青少年高血壓診斷、評(píng)估和治療的第四次報(bào)告》，基于正常體質(zhì)量?jī)和嗌倌辏贫诵碌膬和嗌倌暄獕簲?shù)據(jù)表格，建議兒童青少年從3 歲開(kāi)始規(guī)律測(cè)量血壓，有高危因素的兒童青少年每次就診時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓，其他健康兒童青少年每年需測(cè)量1 次血壓；3 歲以下兒童患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，每次健康體檢時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓。早期篩查，對(duì)于明確診斷的高血壓患兒，要做到早期、有效、長(zhǎng)期管理。

4 女性高血壓

4.1 女性在不同階段的生理和病理變化 女性的血壓受年齡、月經(jīng)周期、生育及疾病過(guò)程和特殊藥物等多方面影響，比男性高血壓更復(fù)雜。

4.1.1 月經(jīng)周期 雌激素能通過(guò)減少兒茶酚胺的分泌來(lái)影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低血壓，并對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶有抑制作用，能通過(guò)降低血管緊張性和血管阻力來(lái)防止女性心血管疾病的發(fā)生。在月經(jīng)周期的濾泡期、排卵期、黃體期不同階段，雌激素水平不斷波動(dòng)以影響血壓，因此濾泡期舒張壓較黃體期明顯升高［16］。

4.1.2 避孕藥 服用避孕藥是女性高血壓患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且不受年齡、體質(zhì)量及降壓藥等因素的影響?？诜茉兴幙墒箻O少數(shù)血壓正常的女性血壓升高，以及原有高血壓加重，且減弱降壓藥的降壓療效，常呈現(xiàn)中到重度高血壓，甚至頑固性高血壓。停服避孕藥后，血壓在短期內(nèi)即降至參考范圍，而且不再上升。

4.1.3 妊娠高血壓 妊娠高血壓綜合征指妊娠20 周后孕婦發(fā)生高血壓、蛋白尿及水腫。其中高血壓指血壓≥140/90 mm Hg，或血壓較孕前或孕早期升高≥25/15 mm Hg。妊娠期高血壓綜合征是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因［17］。如果只是血壓升高而無(wú)蛋白尿出現(xiàn)，稱(chēng)為妊娠高血壓，多指妊娠結(jié)束后血壓可以很快恢復(fù)的這部分患者。從流行病學(xué)的研究資料來(lái)看，初產(chǎn)婦、孕婦年齡＜18 歲或＞40 歲、多胎妊娠、有妊娠期高血壓病史者，在孕期發(fā)生妊娠高血壓綜合征的比例會(huì)明顯增加。

4.1.4 更年期及絕經(jīng)期 更年期的女性，雌激素水平降低，對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的抑制作用減弱，從而產(chǎn)生絕經(jīng)期的高血壓。研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性對(duì)鹽的敏感性較年輕、未使用避孕藥的女性明顯增加［18］，可能由于鈉的排泄與女性激素水平有關(guān)，這個(gè)機(jī)制可以解釋老年女性高血壓患者采用利尿劑效果較好的現(xiàn)象。

4.2 各個(gè)時(shí)期降壓藥物應(yīng)用有何異同及注意事項(xiàng)

4.2.1 青春期 青少年女性（7～＜25 歲，多為學(xué)生）：主要是預(yù)防高血壓的發(fā)生，包括調(diào)整生活方式，少食油炸食品，限制甜食，增加運(yùn)動(dòng)。

4.2.2 育齡期 青年女性（25～40 歲，多為工作的青年）：體質(zhì)量控制不良是高血壓的主要原因，同時(shí)規(guī)律的月經(jīng)周期中雌激素水平的變化也是血壓波動(dòng)的原因之一。然而這部分女性雌激素水平良好，保護(hù)性作用相對(duì)正常。對(duì)于月經(jīng)中高血壓的患者，建議周期性使用小劑量利尿劑（經(jīng)前1～2 d 至經(jīng)后1～2 d 加利尿劑），也可配一定的鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行血壓的調(diào)整。

4.2.3 妊娠期 慢性高血壓的降壓治療可以繼續(xù)使用妊娠前的降壓藥物，不過(guò)要注意藥物的不良反應(yīng)。妊娠期高血壓疾病的降壓治療需慎重，因其并不能預(yù)防子癇前期發(fā)生和改善胎兒娩出，且會(huì)因?yàn)檠獕航档蛯?dǎo)致胎兒頭部和子宮供血不足，因此啟動(dòng)降壓治療前，需評(píng)估妊娠期的血壓增高對(duì)母親和胎兒是否有影響。但是當(dāng)血壓過(guò)高時(shí)，降壓治療還是很必要的。在妊娠3個(gè)月內(nèi)血壓持續(xù)在160/100 mm Hg以上者建議終止妊娠，在此期間降壓藥物的治療會(huì)影響胎兒的正常發(fā)育，盡可能不服任何降壓藥物。妊娠的全過(guò)程不能使用ACEI 和ARB，孕5～7 個(gè)月可以選用拉貝洛爾，孕7～10 個(gè)月可以加用CCB 和小劑量甲基多巴。

4.2.4 哺乳期 高血壓的母親哺乳要保證母乳喂養(yǎng)的安全，降壓藥物可能會(huì)分泌到母乳中，高血壓1 期的母親如果希望母乳喂養(yǎng)，可在密切關(guān)注血壓的情況下短期喂乳，終止喂養(yǎng)后開(kāi)始降壓治療。在哺乳期間如需要降壓治療，應(yīng)當(dāng)禁用ACEI、ARB，可服用小劑量CCB 及β-受體阻滯劑。利尿劑可減少母乳的分泌量，應(yīng)當(dāng)予以注意。

4.2.5 更年期 女性更年期高血壓主要與絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平低下有關(guān)，因此有效地調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，服用β-受體阻滯劑和鹽酸維拉帕米緩釋片可以改善交感神經(jīng)興奮性對(duì)高血壓的影響，ACEI/ARB 可以改善雌激素誘發(fā)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活。ACEI/ARB聯(lián)合CCB 有可能作為絕經(jīng)期后高血壓的主流治療。

4.3 多囊卵巢綜合征與高血壓

4.3.1 多囊卵巢綜合征導(dǎo)致高血壓機(jī)制 （1）患者存在高雄激素血癥和高胰島素血癥，可直接致大血管損傷，提高交感神經(jīng)興奮性，引起高血壓。（2）高胰島素血癥可引起糖、脂代謝紊亂，產(chǎn)生肥胖，影響血黏度，引起高血壓。（3）高血壓多發(fā)生在多囊卵巢綜合征患者，合并肥胖的患者收縮壓較消瘦患者及同齡健康人群明顯升高。

4.3.2 多囊卵巢綜合征的治療 （1）非藥物治療：主要針對(duì)提高胰島素敏感性和降低高雄激素血癥，減輕體質(zhì)量，改善糖、脂代謝紊亂，降低血黏度等。（2）藥物治療：對(duì)于飲食和生活方式干預(yù)無(wú)效者，藥物治療包括利尿劑、CCB、ACEI 或β-受體阻滯劑等。

5 圍術(shù)期高血壓

5.1 圍術(shù)期高血壓定義 圍術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi)，患者血壓升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的30%，或收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg。圍術(shù)期高血壓會(huì)增加手術(shù)患者急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦血管病、急性腎損傷、手術(shù)出血增加等事件的發(fā)生，增加手術(shù)并發(fā)癥，危及患者生命，應(yīng)當(dāng)引起重視，嚴(yán)重的圍術(shù)期高血壓為高血壓急癥之一。

5.2 圍術(shù)期血壓波動(dòng)的病理生理機(jī)制 圍術(shù)期患者由于緊張等因素導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，麻醉藥物使用等均可影響血壓。對(duì)血壓正常者，麻醉誘導(dǎo)期間交感神經(jīng)激活，可引起血壓增加20～30 mm Hg，心率增加15～20次/min［19］。隨著麻醉深度的增加，平均動(dòng)脈壓趨于下降，已有高血壓的患者更可能出現(xiàn)術(shù)中血壓不穩(wěn)定（低血壓或高血壓）［20］。術(shù)后隨著患者從麻醉效應(yīng)中恢復(fù)，血壓和心率緩慢增加。但術(shù)后也可由于疼痛、麻醉蘇醒時(shí)興奮，以及高碳酸血癥等出現(xiàn)高血壓。研究顯示，高血壓常始于手術(shù)結(jié)束后30 min 內(nèi)，持續(xù)大約2 h［21］。

圍術(shù)期高血壓的高危和誘發(fā)因素包括：（1）原發(fā)性高血壓?。唬?）繼發(fā)性高血壓；（3）清醒狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)操作；（4）手術(shù)操作刺激；（5）麻醉深度不當(dāng)或鎮(zhèn)痛不全；（6）氣管插管、導(dǎo)尿管、引流管等不良刺激；（7）藥物使用不當(dāng)；（8）顱內(nèi)高壓；（9）低氧或二氧化碳蓄積；（10）寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；（11）緊張、焦慮、恐懼、失眠等心理應(yīng)激因素［22］。

5.3 高血壓患者術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 傳統(tǒng)評(píng)估大多依據(jù)血壓水平來(lái)進(jìn)行，但靶器官損害程度及并存臨床疾病可能對(duì)患者預(yù)后評(píng)估更為重要，其他相關(guān)指南已對(duì)此進(jìn)行探討，本專(zhuān)家建議僅就血壓水平進(jìn)行討論。目前尚無(wú)延期手術(shù)的高血壓閾值，原則上輕、中度高血壓（＜180/110 mm Hg）不影響手術(shù)進(jìn)行；為搶救生命的急診手術(shù)，不論血壓多高，都應(yīng)急診手術(shù)；對(duì)進(jìn)入手術(shù)室后血壓仍高于180/110 mm Hg 的擇期手術(shù)患者建議推遲手術(shù)；限期手術(shù)患者與家屬協(xié)商后手術(shù)。

對(duì)于疑似繼發(fā)性高血壓的患者，行擇期手術(shù)前最好明確高血壓病因。然而只要血電解質(zhì)和腎功能正常，高血壓不嚴(yán)重，大多數(shù)患者可耐受手術(shù)。但是早期研究顯示嗜鉻細(xì)胞瘤患者未被診斷而接受手術(shù)，手術(shù)死亡率可能高達(dá)80%［23］。

對(duì)于規(guī)律降壓者，口服降壓藥應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)時(shí)，術(shù)晨以少量水送服，因突然停用某些藥物（如β-受體阻滯劑、可樂(lè)定）可能引起血壓反彈。但如果沒(méi)有心力衰竭或術(shù)前無(wú)法改善的高血壓通常在術(shù)前24 h 停用ACEI 和ARB，因其可能會(huì)減弱術(shù)中腎素-血管緊張素系統(tǒng)的代償性激活，導(dǎo)致低血壓。術(shù)前使用利尿劑者應(yīng)注意有無(wú)低鉀血癥和低血容量。CCB 可使用，但因其可能抑制血小板聚集，需注意術(shù)后出血發(fā)生率可能增加。β-受體阻滯劑可減少術(shù)中心肌缺血，對(duì)于有基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈疾病的患者，突然停用β-受體阻滯劑除了會(huì)引起血壓升高外，還可導(dǎo)致惡化型心絞痛、心肌梗死或猝死。

5.4 圍術(shù)期高血壓降壓藥物的選擇、靜脈藥與口服藥的轉(zhuǎn)換應(yīng)用原則 圍術(shù)期血壓管理的原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，保護(hù)心功能，減少圍術(shù)期由于血壓波動(dòng)導(dǎo)致的心血管事件。

5.4.1 血 壓 控 制 目 標(biāo) （1） 一 般 認(rèn) 為 血 壓＜180/110 mm Hg，不影響手術(shù)進(jìn)行。也有指南建議平均診室血壓應(yīng)控制于160/100 mm Hg 以下再考慮擇期外科手術(shù)［24］。應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平、靶器官損害程度、手術(shù)類(lèi)型及手術(shù)迫切性等進(jìn)行綜合評(píng)估。（2）術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%。（3）應(yīng)注意預(yù)防圍術(shù)期低血壓。

5.4.2 治療原則 與高血壓急癥和亞急癥治療原則相同。（1）術(shù)前鎮(zhèn)靜。（2）靜脈藥物：對(duì)于高血壓急癥或者不能口服降壓藥者，常用的藥物包括艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉和硝酸甘油等。有時(shí)由于手術(shù)的緊迫性，對(duì)于高血壓亞急癥也可以考慮靜脈藥物治療。（3）盡早過(guò)渡到常規(guī)口服藥物治療：術(shù)后高血壓患者應(yīng)注意糾正導(dǎo)致血壓增高的因素，如疼痛、激越、高碳酸血癥、低氧、血容量過(guò)多和膀胱充盈等。對(duì)于先前沒(méi)有高血壓但術(shù)后出現(xiàn)高血壓的患者，一旦患者的外科情況穩(wěn)定且目標(biāo)血壓已維持至少24 h，可停止降壓治療，并觀察48～72 h。如果血壓始終高于參考范圍上限，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療。對(duì)于合并特殊臨床疾病，如心臟手術(shù)圍術(shù)期、主動(dòng)脈夾層、妊娠高血壓、顱內(nèi)病變圍術(shù)期、嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期等血壓管理，可參考中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)和北京高血壓防治協(xié)會(huì)共同編寫(xiě)的《圍術(shù)期高血壓管理專(zhuān)家共識(shí)》［22］。

5.5 特殊臨床疾病圍術(shù)期血壓管理

5.5.1 心臟手術(shù)圍術(shù)期高血壓管理 基本原則是先麻醉再降壓。體外循環(huán)期間應(yīng)該維持適當(dāng)灌注量，當(dāng)平均動(dòng)脈壓（MAP）＞90 mm Hg，應(yīng)加深麻醉或使用降壓藥物。主動(dòng)脈瓣術(shù)后容易發(fā)生高血壓，應(yīng)適當(dāng)降壓。合并心肌肥厚患者血壓應(yīng)維持在較高水平。左心房室瓣成型術(shù)后收縮壓應(yīng)＜120 mm Hg。冠脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期MAP 應(yīng)＞70 mm Hg［23］。

5.5.2 主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期血壓管理 術(shù)前應(yīng)積極控制血壓和心率，防治夾層擴(kuò)展?？赡褪艿那闆r下盡快將收縮壓控制于100～120 mm Hg，心率控制于50～60 次/min。藥物首選β-受體阻滯劑［22］。

5.5.3 妊娠期高血壓圍術(shù)期血壓管理 應(yīng)注意降壓藥對(duì)母體及胎兒的雙重影響，降壓宜平穩(wěn)。常用藥物為CCB 和烏拉地爾。為保證胎兒血流，血壓不應(yīng)低于130/80 mm Hg［22］。

5.5.4 顱內(nèi)病變圍術(shù)期血壓管理 顱內(nèi)病變多伴隨顱內(nèi)高壓。對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，急性期收縮壓降至140 mm Hg 是安全的。為防止過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注不足，可在入院血壓基礎(chǔ)上每日降壓15%～20%?？蛇x用烏拉地爾、艾司洛爾等。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血在動(dòng)脈瘤處理前可將收縮壓控制于140～160 mm Hg。術(shù)后應(yīng)注意避免低血壓導(dǎo)致腦灌注不足［22］。

5.5.5 嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期血壓管理 術(shù)前應(yīng)充分補(bǔ)液，最終目標(biāo)為術(shù)前24 h 內(nèi)未出現(xiàn)血壓＞160/90 mm Hg，未發(fā)生血壓＜80/45 mm Hg 及直立性低血壓。降壓藥物以酚芐明和酚妥拉明最常用，避免未使用α-受體阻滯劑時(shí)單獨(dú)使用β-受體阻滯劑。術(shù)中血壓超過(guò)基礎(chǔ)血壓的1/3 或者200 mm Hg 時(shí)，應(yīng)提示外科醫(yī)師暫停手術(shù)操作，并尋找原因給予降壓治療［22］。

6 高血壓合并心律失常

6.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓可導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能的病理生理改變。因此，高血壓可合并多種形式的室上性及室性心律失常，為常見(jiàn)的臨床情況。一項(xiàng)Meta 分析顯示，合并左心室肥厚的高血壓患者室上性心律失常發(fā)生率為11.1%，而非左心室肥厚者僅為1.1%［25］。其中以心房顫動(dòng)最為常見(jiàn)。在流行病學(xué)研究和真實(shí)世界的注冊(cè)研究中，超過(guò)70%的心房顫動(dòng)患者合并高血壓［26］。在一些小樣本研究中，＞40%的高血壓患者在心電監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)室性心律失常［25］；Meta 分析結(jié)果顯示，合并左心室肥厚的患者出現(xiàn)室性心律失常的比例為5.5%，非左心室肥厚者為1.2%［25］。

6.2 病理生理特點(diǎn) 高血壓導(dǎo)致心律失常的機(jī)制較為復(fù)雜，其中核心因素和中心環(huán)節(jié)為RAAS 和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，其他的機(jī)制包括心房壓力增加、心房增大、左心室肥厚、基因因素等。高血壓導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)重構(gòu)在改變鈉、鉀等離子通道的同時(shí)，還會(huì)造成激動(dòng)傳導(dǎo)不均一，心電圖上即表現(xiàn)為QRS 時(shí)限、QT 間期的延長(zhǎng)和碎裂QRS 波的出現(xiàn)，是心律失常形成的電生理基礎(chǔ)。另外，心臟肥大會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞氧氣的供需失衡，形成心肌缺血，多種基因與心律失常相關(guān)，這些因素相互作用，共同參與心律失常的發(fā)生（見(jiàn)圖1）［27］。

圖1 高血壓合并心律失常的病理生理機(jī)制Figure 1 Pathophysiological mechanism of hypertension with arrhythmia

6.3 臨床診斷要點(diǎn) 心律失常的診斷依靠癥狀、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床表現(xiàn)取決于心律失常的類(lèi)型、節(jié)律和頻率異常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，可無(wú)癥狀而通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)，或輕者出現(xiàn)心慌、心悸和運(yùn)動(dòng)耐量降低，重者可誘發(fā)或加重心功能不全，更嚴(yán)重者可能表現(xiàn)為暈厥甚至心源性猝死。詳細(xì)追問(wèn)病史，有助于判斷心律失常的性質(zhì)。詳細(xì)的體格檢查，包括脈搏、心界叩診、心率及節(jié)律聽(tīng)診、心臟雜音等，均有助于判斷是否存在心律失常及可能的病因。

確診心律失常的實(shí)驗(yàn)室檢查為心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖。12 導(dǎo)聯(lián)心電圖可發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、左心房擴(kuò)大、心律失?；虬殡S的心臟疾病。有心律失常病史或體檢發(fā)現(xiàn)的所有患者應(yīng)進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，甚至更長(zhǎng)時(shí)程心電圖監(jiān)測(cè)，懷疑運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失常者應(yīng)考慮行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查；必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查以細(xì)化心血管風(fēng)險(xiǎn)，心電圖證實(shí)左心室肥厚、左心房擴(kuò)大的診斷或可疑伴發(fā)的心臟病病史。

6.4 常規(guī)治療及特殊治療

6.4.1 高血壓合并室上性心律失常

6.4.1.1 室上性期前收縮 文獻(xiàn)證實(shí)，患者有頻發(fā)室上性期前收縮及左心室肥厚，是發(fā)生心房顫動(dòng)的高危因素，因此建議延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間以發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)。大部分經(jīng)常發(fā)生室上性期前收縮的患者，建議改善生活方式（限制飲酒、咖啡），優(yōu)化控制血壓，尤其是合并有左心室肥厚者。

6.4.1.2 心房顫動(dòng) （1）降壓治療：高血壓伴心房顫動(dòng)患者的降壓治療原則包括降低血壓和降低左心房負(fù)荷。對(duì)于心房顫動(dòng)患者首選以下幾類(lèi)降壓藥：①ACEI和ARB：多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，以ACEI 或ARB 為基礎(chǔ)的治療可以減少高血壓患者新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外指南均推薦ACEI 和ARB 用于預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)生和進(jìn)展，單藥控制不良時(shí)，優(yōu)先推薦 ACEI/ARB 與CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)用［28-29］。②β-受體阻滯劑：對(duì)于高血壓伴心房顫動(dòng)患者，β-受體阻滯劑可以控制發(fā)作時(shí)心室率、促進(jìn)心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律和維持竇性心律，以及減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)［29］。對(duì)于心房顫動(dòng)急性期，普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾和艾司洛爾都可以靜脈給藥以快速控制心室率，其中艾司洛爾和美托洛爾因起效快、t1/2短是主要推薦的靜脈適用藥物，同時(shí)對(duì)合并高血壓的患者發(fā)揮降壓作用。但對(duì)于伴心功能不全的患者應(yīng)首先評(píng)估心功能情況；禁用于伴有預(yù)激綜合征的心房顫動(dòng)患者。在長(zhǎng)期控制心房顫動(dòng)和拮抗交感神經(jīng)興奮性方面，β-受體阻滯劑也能安全應(yīng)用，其控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心室率比地高辛有效。③非二氫吡啶類(lèi)CCB：2014年AHA/ACC/HRS 美國(guó)心房顫動(dòng)管理指南推薦，對(duì)于需要控制心率的心房顫動(dòng)患者，一線治療藥物為β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi) CCB（地爾硫和維拉帕米），但一般情況下不推薦兩者聯(lián)用［30］。對(duì)不伴有收縮功能不全的心房顫動(dòng)且合并高血壓患者，急性期心室率控制可采用緩慢靜脈注射地爾硫注射液或維拉帕米注射液。禁用于伴有預(yù)激綜合征的心房顫動(dòng)患者。（2）抗凝治療：在心房顫動(dòng)患者中，合并高血壓者卒中/血栓栓塞事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍。因此高血壓合并心房顫動(dòng)患者需重視抗凝治療，應(yīng)在綜合評(píng)估卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)及臨床凈獲益的基礎(chǔ)上考慮給予口服抗凝藥物治療。華法林與新型口服抗凝藥物均可作為心房顫動(dòng)患者血栓栓塞預(yù)防的首選藥物。建議采用心房顫動(dòng)抗凝治療出血（HAS-BLED）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥3 分的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)隨訪，并糾正可逆的危險(xiǎn)因素（例如未控制的高血壓），單獨(dú)HAS-BLED 高評(píng)分不能作為終止口服抗凝藥的理由。高血壓監(jiān)測(cè)及良好的血壓控制對(duì)于降低卒中和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)起著重要的作用，也可以降低抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。

6.4.1.3 其他類(lèi)型室上性心律失常 高血壓合并其他類(lèi)型的室上性心律失常如下：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）及房室傳導(dǎo)紊亂：常與高血壓左心室肥厚相關(guān)，部分與OSAS 相關(guān)（夜間出現(xiàn)竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)障礙，日間消失，治療OSAS 如呼吸機(jī)正壓通氣治療可好轉(zhuǎn)）。建議排除OSAS 并給予治療。（2）房?jī)?nèi)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：高血壓伴有左心室肥厚及左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），或QRS 波分裂頓挫者，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及猝死、心力衰竭的發(fā)生率均增高。綜合評(píng)估患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，積極控制血壓；若傳導(dǎo)阻滯達(dá)到起搏器植入指征，可考慮起搏治療。（3）靜息心率增加：靜息心率增加（＞85 次/min），不僅預(yù)示冠心病及心力衰竭患者預(yù)后不良，對(duì)于高血壓患者也一樣。因此，在高血壓治療中，應(yīng)用規(guī)律控制心室率、無(wú)并發(fā)癥（如損害左心室功能）的藥物（如β-受體阻滯劑）是必要的。

6.4.2 高血壓合并室性心律失常 針對(duì)高血壓合并室性心律失常，建議尋找可能的病因，以及評(píng)估心臟功能，以決定室性心律失常處理方案［27］?？刂撇⒕S持合適的血壓水平應(yīng)成為高血壓合并室性心律失常，尤其是重度左心室收縮功能障礙〔射血分?jǐn)?shù)（EF）＜35%〕的首要目標(biāo)?？蛇x擇的合適降壓藥物包括：β-受體阻滯劑和ACEI/ARB 類(lèi)藥物。β-受體阻滯劑可應(yīng)用于高血壓合并冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭患者的管理。ACEI 和ARB 所具有的逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、改善冠狀動(dòng)脈血流等作用，有助于預(yù)防和減少室性心律失常的發(fā)生。此外，高血壓合并左心室肥厚患者應(yīng)注意避免低鉀血癥或使用延長(zhǎng) QT 間期的藥物。對(duì)于持續(xù)性室性心律失?；蝾l發(fā)非持續(xù)性室性心律失常伴左心室收縮功能障礙的患者，β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和沙庫(kù)巴曲/纈沙坦可降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于室性心律失常是否應(yīng)用抗心律失常藥物取決于患者的心臟情況?？剐穆墒СＫ幬锟赡芗又匦牧λソ摺⒋傩穆墒С：退劳龅?，不應(yīng)常規(guī)用于心力衰竭合并無(wú)癥狀室性心律失常患者。在低射血分?jǐn)?shù)和高頻率的異位室性心律失常患者（＞15%～20%的總心率，或室性期前收縮＞10 000 次/24 h），抗心律失常藥物和射頻消融均可考慮，以逆轉(zhuǎn)潛在的心動(dòng)過(guò)速誘導(dǎo)性心肌病。對(duì)于血流不穩(wěn)定性室性心律失常的恢復(fù)期患者，若預(yù)計(jì)存活期超過(guò)1 年，應(yīng)植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）以減少猝死及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于持續(xù)性重度左心室收縮功能障礙患者，充分控制血壓及心力衰竭管理后，仍持續(xù)存在頻發(fā)室性期前收縮的情況下，如有缺血性心臟病明顯證據(jù)，可植入 ICD。

7 高血壓合并冠心病、心肌病、心力衰竭

7.1 高血壓合并冠心病

7.1.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓是冠心病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究表明收縮壓每升高10 mm Hg，發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)可增加31%。60%～70%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者患有高血壓，而高血壓患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化較血壓正常者高3～4 倍。

7.1.2 病理生理特點(diǎn) 多種病理生理學(xué)機(jī)制導(dǎo)致血壓的升高和相關(guān)靶器官損害（如冠心?。?。這些機(jī)制包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和 RAAS 活化的增加；血管擴(kuò)張劑釋放或活性減低，如一氧化氮和前列環(huán)素，以及利鈉肽水平的變化；動(dòng)脈系統(tǒng)生長(zhǎng)因子與炎性細(xì)胞因子表達(dá)的增加；血流動(dòng)力學(xué)影響；傳輸動(dòng)脈和阻力動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能異常，尤其血管僵硬度的增加和血管內(nèi)皮功能障礙。這些神經(jīng)激素通路與遺傳、人口和環(huán)境因素相互作用，決定個(gè)體是否進(jìn)展為高血壓或冠心病。同時(shí)伴發(fā)的代謝紊亂，如糖尿病、胰島素抵抗和肥胖，也導(dǎo)致具有血管活性的細(xì)胞因子的產(chǎn)生，促進(jìn)血管收縮，血管內(nèi)皮功能障礙，增加血管系統(tǒng)的炎癥和氧化應(yīng)激，增加高血壓和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。這些共同的病理生理機(jī)制，可能為高血壓和冠心病的預(yù)防和治療提供新的治療靶點(diǎn)，可能超出降壓的益處。

7.1.3 臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn)

7.1.3.1 高血壓合并冠心病的臨床診斷 高血壓診斷同一般類(lèi)型高血壓。心絞痛根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，發(fā)作時(shí)心電圖的改變，或作24 h 動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。心肌梗死的診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變和實(shí)驗(yàn)室心肌酶和/或肌鈣蛋白的檢查。冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。

7.1.3.2 鑒別診斷 需要注意鑒別急性心肌炎、心包炎和其他疾病引起的心前區(qū)疼痛，血壓升高排除因腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥等引起的繼發(fā)性高血壓。

7.1.4 常規(guī)治療及治療的特殊點(diǎn) 慢性冠心病和穩(wěn)定型心絞痛患者的高血壓治療目的是預(yù)防死亡、心肌梗死和卒中，減少心肌缺血發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間，以及改善癥狀。生活方式改變是關(guān)鍵，平常注意控制飲食，限制食鹽攝入，適度飲酒，規(guī)律鍛煉，減輕體質(zhì)量，戒煙。識(shí)別和治療甲狀腺功能低下和OSAS 是高危患者的重要輔助治療。藥物治療是必需的。

7.1.4.1 冠心病合并高血壓患者的降壓治療推薦 （1）高血壓合并慢性穩(wěn)定型心絞痛患者：既往心肌梗死患者用β-受體阻滯劑，既往心肌梗死、左心室功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病用一種ACEI 或ARB，和一種噻嗪類(lèi)利尿劑（ⅠA）。（2）對(duì)無(wú)心肌梗死既往史、左心室功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病蛋白尿患者，也應(yīng)考慮β-受體阻滯劑、ACEI 或ARB，和噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合使用（Ⅱa B）。（3）如果β-受體阻滯劑禁忌或產(chǎn)生不能耐受的副作用，非二氫吡啶類(lèi)CCB（地爾硫或維拉帕米）可以代替，但是不用于左心室功能障礙者（Ⅱa B）。（4）如果心絞痛或高血壓仍未控制，在β-受體阻滯劑、ACEI 和噻嗪類(lèi)利尿劑基本方案基礎(chǔ)上，可以加用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB。對(duì)有癥狀冠心病和高血壓的患者，應(yīng)該謹(jǐn)慎聯(lián)合使用β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi)CCB（地爾硫或維拉帕米），因其增加嚴(yán)重緩慢性心律失常和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa B）。（5）穩(wěn)定型心絞痛患者，血壓目標(biāo)值為＜140/90 mm Hg（ⅠA）。但是冠心病、既往卒中或短暫腦缺血發(fā)作及冠心病等危癥（頸動(dòng)脈疾病、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤）的部分患者，可以考慮較低血壓目標(biāo)值（＜130/80 mm Hg）（Ⅱb B）。（6）高血壓患者使用抗血小板或抗凝藥物無(wú)特別禁忌證，但嚴(yán)重未控制的高血壓患者正在使用抗血小板或抗凝藥物，需立即降壓以降低出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa C）［31］。

7.1.4.2 急性冠脈綜合征（ACS）合并高血壓患者的降壓治療推薦 目前ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST 段抬高急性冠脈綜合征患者高血壓治療的資料極少。資料顯示，STEMI 患者高血壓的發(fā)病率為65.2%，而非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）為79.2%。急性冠脈綜合征患者中，隨著年齡的增加高血壓的發(fā)病率明顯增高，＞75 歲患者較＜45 歲患者高血壓發(fā)病率約增加1 倍。急性冠脈綜合征患者的血壓靶目標(biāo)尚未特別確立。研究證實(shí)，低血壓與死亡率和出血率相關(guān)，提示急性冠脈綜合征患者治療的重要原則是避免低血壓。急性冠脈綜合征早期血壓可能波動(dòng)，降壓達(dá)標(biāo)前應(yīng)重點(diǎn)控制疼痛和穩(wěn)定臨床癥狀。第二應(yīng)緩慢降壓，謹(jǐn)慎避免舒張壓降至＜60 mm Hg，因其可降低冠狀動(dòng)脈灌注并加重缺血。出院時(shí)＜130/80 mm Hg 的靶目標(biāo)是合理的。脈壓寬的老年患者，收縮壓的降低可能導(dǎo)致極低的舒張壓，易導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血。

高血壓合并急性冠脈綜合征的降壓治療推薦：（1）急性冠脈綜合征患者，如果β-受體阻滯劑使用無(wú)禁忌，最初降壓治療包括短效β1-選擇性受體阻滯劑并無(wú)內(nèi)在擬交感活性（酒石酸美托洛爾、比索洛爾）。通常于就診24 h 內(nèi)開(kāi)始口服用藥（Ⅰ A）。嚴(yán)重高血壓或持續(xù)缺血患者，可考慮靜脈用β-受體阻滯劑（艾司洛爾）（Ⅱa B）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者或出現(xiàn)心力衰竭失代償時(shí)，β-受體阻滯劑的使用應(yīng)延遲至病情穩(wěn)定（Ⅰ A）。（2）急性冠脈綜合征合并高血壓的患者，應(yīng)考慮使用硝酸酯類(lèi)降低血壓或緩解持續(xù)心肌缺血或肺淤血（Ⅰ C）。疑似右心室梗死患者和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)避免使用硝酸酯類(lèi)。如果適宜，最初治療首選舌下含服或靜脈用硝酸甘油，隨后可改為長(zhǎng)效制劑。（3）無(wú)左心室功能障礙或心力衰竭時(shí)，如果β-受體阻滯劑存在禁忌或不能耐受，持續(xù)缺血的患者則可用非二氫吡啶類(lèi)CCB代替，如地爾硫或維拉帕米。如果單純?chǔ)?受體阻滯劑不能控制心絞痛或高血壓，合理使用ACEI 后可以加用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB（Ⅱa B）。（4）如果患者發(fā)生前壁心肌梗死，血壓持續(xù)升高，出現(xiàn)左心室功能障礙或心力衰竭的證據(jù)，或患糖尿病，應(yīng)該加用ACEI（Ⅰ A）或ARB（Ⅰ A）。左心室射血分?jǐn)?shù)保留和無(wú)糖尿病的較低危急性冠脈綜合征患者，ACEI 可以考慮作為一線降壓藥物（Ⅱa A）。（5）心肌梗死后左心室功能障礙患者出現(xiàn)心力衰竭或糖尿病，并已經(jīng)接受β-受體阻滯劑和ACEI 治療，適用醛固酮受體拮抗劑，但必須監(jiān)測(cè)血清鉀水平。血清肌酐水平升高（男性≥2.5 mg/dl，女性≥2.0 mg/dl）或血鉀升高（≥5.0 mEq/L）的患者，應(yīng)避免使用這些藥物（Ⅰ A）。（6）急性冠脈綜合征患者出現(xiàn)心力衰竭〔紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)〕或慢性腎臟病患者eGFR＜30 ml·min-1· （1.73 m2）-1，袢利尿劑優(yōu)于噻嗪類(lèi)利尿劑。持續(xù)高血壓患者，用β-受體阻滯劑、ACEI 和醛固酮受體拮抗劑血壓仍未控制，部分患者可以加用噻嗪類(lèi)利尿劑以控制血壓（Ⅰ B）。

（7）急性冠脈綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓目標(biāo)值為＜140/90 mm Hg（Ⅱa C）。出院時(shí)血壓目標(biāo)值＜130/80 mm Hg 是合理的選擇（Ⅱb C）。血壓應(yīng)該緩慢降低，謹(jǐn)慎以避免舒張壓降至＜60 mm Hg，以免導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注降低并加重缺血。

7.2 高血壓合并心肌病

7.2.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓左心室肥厚的發(fā)生率為20%～40%，隨著年齡的增大，左心室肥厚的發(fā)生率增多。左心室肥厚是高血壓心血管事件及預(yù)后最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，有左心室肥厚的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)可升高2～4 倍。

7.2.2 病理生理特點(diǎn) 高血壓所致的左心室肥厚是一種心肌對(duì)血壓升高的代償性改變，心肌收縮力增強(qiáng)以維持足夠的心排量，早期出現(xiàn)心肌重塑現(xiàn)象，即向心性重塑，心肌細(xì)胞肥大，但數(shù)量并不增加，排列改變，膠原纖維增多，膠原逐步累積超過(guò)20%出現(xiàn)纖維化，以取代失去功能的細(xì)胞，從而發(fā)生向心性肥厚，最后發(fā)生容量負(fù)荷增加引起離心性肥厚。左心室肥厚可導(dǎo)致心肌順應(yīng)性與充盈能力下降，舒張功能不全，并可逐漸出現(xiàn)收縮功能減退，冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力下降及發(fā)生心律失常。

7.2.3 臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn) 高血壓合并左心室肥厚需與肥厚型心肌?。℉CM）進(jìn)行鑒別，有以下鑒別要點(diǎn)：（1）病史：高血壓合并左心室肥厚，常見(jiàn)于中老年患者，存在高血壓病史，通常血壓數(shù)值較高，且長(zhǎng)期降壓控制不佳；而肥厚型心肌病以青壯年多見(jiàn)，常有家族史。（2）臨床癥狀：可以無(wú)癥狀，也可以有心悸、勞力性呼吸困難、心前區(qū)悶痛、易疲勞等癥狀。肥厚型心肌病，尤其是肥厚梗阻型心肌病可出現(xiàn)暈厥甚至猝死。晚期出現(xiàn)左心力衰竭的表現(xiàn)。（3）查體：高血壓合并左心室肥厚者，心界向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)，可因相對(duì)性左心房室瓣關(guān)閉不全而在心尖部聽(tīng)到收縮期雜音。而肥厚梗阻型心肌病患者胸骨左緣可出現(xiàn)粗糙的收縮中晚期噴射性雜音，可伴震顫，應(yīng)用洋地黃制劑、硝酸甘油、靜點(diǎn)異丙腎上腺素及Valsalva 動(dòng)作后雜音增強(qiáng)，反之應(yīng)用β-受體阻滯劑、去甲腎上腺素及下蹲時(shí)雜音減弱。有些患者聞及S3 和S4 心音及心尖區(qū)相對(duì)性左心房室瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：1）超聲心動(dòng)圖：對(duì)肥厚型心肌病診斷有重要意義：①室間隔肥厚與左心室游離壁厚度之比＞1.5；②左心房室瓣前葉收縮期向前移動(dòng)及主動(dòng)脈收縮中期關(guān)閉現(xiàn)象；③心室腔?。虎茏笮氖伊鞒龅廓M窄＜2.0 cm；⑤左心室流出道血流速度加快；⑥休息時(shí)收縮期左心室心尖部心腔與流出道壓力階差＞30 mm Hg，則認(rèn)為存在左心室流出道梗阻。對(duì)稱(chēng)性左心室肥厚時(shí)室間隔與左心室游離壁一致。目前認(rèn)為高血壓患者心肌肥厚＞2.5 cm 時(shí)，才可以診斷高血壓合并肥厚型心肌??；否則，應(yīng)考慮高血壓引起的心肌肥厚。但是，具體到患者應(yīng)根據(jù)高血壓的時(shí)間和程度而定。2）心電圖：左心室或雙室肥厚及ST-T 改變，深而倒置的T 波、有時(shí)有異常Q 波。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。還可以發(fā)現(xiàn)其他心律失常如心房顫動(dòng)、期前收縮等。3）心臟MRI：其靈敏度高于超聲心動(dòng)圖，但費(fèi)用較高，對(duì)于診斷特殊部位的肥厚和不典型的肥厚最為靈敏。還可以發(fā)現(xiàn)心肌纖維化組織。4）心內(nèi)膜下心肌活檢及基因檢測(cè)：對(duì)肥厚型心肌病診斷還可以借助免疫性熒光，可發(fā)現(xiàn)肥厚心肌內(nèi)兒茶酚胺含量增高，組織學(xué)可見(jiàn)心肌排列紊亂和肥大的心肌細(xì)胞。基因檢測(cè)是確診肥厚型心肌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［32］。

7.2.4 高血壓合并左心室肥厚的治療要點(diǎn) （1）推薦使用RAAS 抑制劑聯(lián)合CCB 或利尿劑（Ⅰ A）；（2）收縮壓應(yīng)降至120～130 mm Hg（Ⅱ a B）。

7.3 高血壓合并心力衰竭

7.3.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 心力衰竭是多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，是全球心血管疾病防治的重要內(nèi)容。歐美流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示成人心力衰竭患病率為1%～2%；中國(guó)流行病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示在35～74 歲人群中心力衰竭的發(fā)病率為0.9%，近20～30 年，心力衰竭的病因由風(fēng)濕性心臟瓣膜病轉(zhuǎn)變?yōu)楣谛牟?。?jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心血管患病人數(shù)2.9 億，其中心力衰竭450 萬(wàn)［33］。心力衰竭患病率隨年齡的增加而明顯上升。

7.3.2 病理生理特點(diǎn) （1）左心室肥厚：高血壓左心室肥厚首先反映在室間隔增厚上，后者是心臟大小循環(huán)所共有的部分，對(duì)左右心室收縮功能均有十分重要的作用。（2）舒張功能減退：舒張期心力衰竭的特征是左心室容積減少和舒張末壓升高，左心室射血分?jǐn)?shù)正?；蜉p度減低。這主要是由于心室肌松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈減少；為增加心室充盈，左心室必須提高充盈壓而獲得正常的心室充盈和每搏量。另外左心室肥厚使心肌細(xì)胞肥大，尤其是心肌纖維化使心肌舒張期壓力-容量關(guān)系發(fā)生變化，也使心腔內(nèi)舒張壓升高，因此左心室肥厚可引起舒張功能減退。高血壓早期心臟結(jié)構(gòu)功能改變，其中舒張功能減退約占11%。（3）收縮功能減退：已知有左心室肥厚者比無(wú)左心室肥厚者心力衰竭發(fā)生率高10 倍，這是因?yàn)殚L(zhǎng)期壓力升高引起后負(fù)荷過(guò)度增高，引起血管壁厚度及心臟向心性肥厚和舒張期松弛性受損，最終出現(xiàn)心肌收縮力下降，心腔擴(kuò)大，心室舒張末期容量增大，心室充盈壓和心房壓力均增高，肺靜脈回流受阻，發(fā)生高血壓心臟病急性或慢性左心衰竭。

7.3.3 臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn)

7.3.3.1 臨床診斷要點(diǎn) （1）高血壓病史。（2）臨床表現(xiàn)：在心功能代償期僅有高血壓的一般癥狀；當(dāng)心功能失代償時(shí)，可出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，輕者僅于勞累后出現(xiàn)呼吸困難，重者則出現(xiàn)端坐呼吸、心源性哮喘，甚至發(fā)生急性肺水腫；久病患者可發(fā)生右心衰竭最終導(dǎo)致全心衰竭。（3）體格檢查：發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)呈抬舉性，心界向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)可呈金屬調(diào)，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可因肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)和/或主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ～Ⅲ/Ⅳ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，左心衰竭時(shí)心尖部可聞及舒張期奔馬律。全心衰竭時(shí)，皮膚黏膜重度發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大、水腫及出現(xiàn)胸、腹腔積液等。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖檢查有單側(cè)或雙側(cè)心室肥大及/或勞損，P 波增寬或出現(xiàn)切跡，V1 導(dǎo)聯(lián)中P 波終末電勢(shì)（PTF-V1）增大，各種心律失常等。胸部X 線檢查有主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張、左心室或全心擴(kuò)大、肺間隔線出現(xiàn)、肺淤血等。超聲心動(dòng)圖示單側(cè)心室或雙側(cè)心室肥厚擴(kuò)大，左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)降低等。

7.3.3.2 高血壓性心臟病鑒別診斷 主要與肥厚型心肌病相鑒別，前文已介紹鑒別要點(diǎn)。

7.3.4 常規(guī)治療及治療的特殊點(diǎn) （1）及早控制血壓：早期降壓達(dá)標(biāo)是治療高血壓性心臟病的首要任務(wù)，應(yīng)考慮收縮壓目標(biāo)值＜140 mm Hg。（2）逆轉(zhuǎn)左心室肥厚：Framingham 心臟研究通過(guò)長(zhǎng)期隨訪已經(jīng)證實(shí)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，心血管死亡率下降。逆轉(zhuǎn)左心室肥厚包括非藥物治療：優(yōu)化生活方式，低鹽飲食；控制體質(zhì)量；限酒；減少某些交感活性激素，如兒茶酚胺升高、RAAS 激活應(yīng)激狀態(tài)等。降壓藥物中ACEI、ARB 可能預(yù)防左心室肥厚及心肌纖維化的發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體研究也證實(shí)CCB 能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。（3）心力衰竭治療：心力衰竭一旦出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)死亡率就很高，因此要加強(qiáng)對(duì)早期無(wú)癥狀心力衰竭（收縮期或舒張期心功能減退）的防治。對(duì)于收縮性心力衰竭，建議使用ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑、ARB 和/或醛固酮受體拮抗劑，降低死亡率及住院率。對(duì)于舒張性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭）的高血壓患者，至今尚無(wú)證據(jù)顯示降壓治療或者任何降壓藥物是有益的。然而，對(duì)于這些患者及高血壓合并收縮功能下降的患者，應(yīng)考慮將收縮壓降至140 mm Hg 以下。

8 泌尿系統(tǒng)疾病與高血壓

8.1 腎實(shí)質(zhì)性疾病

8.1.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 腎實(shí)質(zhì)性高血壓是指包括急慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等多種腎臟病變引起的高血壓，是繼發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的原因，占全部高血壓的5%～10%。我國(guó)目前仍以急慢性腎小球腎炎為主，但糖尿病腎病逐年增多［34-35］。

8.1.2 病理生理特點(diǎn) 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的主要發(fā)病機(jī)制是球-管失衡導(dǎo)致的水鈉潴留，其次是交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，其他因素還包括內(nèi)皮素、氧化應(yīng)激和炎性遞質(zhì)等［34-35］。

8.1.3 臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn) 腎實(shí)質(zhì)性高血壓與原發(fā)性高血壓腎損害較難區(qū)分，如條件允許應(yīng)行腎穿刺活檢以確診。以下要點(diǎn)提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓的可能性更大：（1）血壓重度增高，尤以舒張壓增高明顯；（2）在發(fā)現(xiàn)血壓增高時(shí)已合并血尿、蛋白尿；（3）血壓增高的程度及病程與蛋白尿的程度及腎小球?yàn)V過(guò)率的降低不匹配；（4）腎性貧血出現(xiàn)較早；（5）眼底出血滲出病變［34-35］。

8.1.4 常規(guī)治療及治療的特殊點(diǎn) 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療應(yīng)從控制原發(fā)病和降低血壓兩方面著手。（1）原發(fā)腎臟疾病如能明確病理類(lèi)型，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)治療，如免疫抑制劑或激素，以逆轉(zhuǎn)甚至根治。（2）降壓目標(biāo)值：＜140/90 mm Hg，如能耐受，尤其是合并蛋白尿者，可進(jìn)一步降低至120～130/70～80 mm Hg。（3）降壓藥物的選擇：ACEI 或ARB 應(yīng)作為首選，可聯(lián)合長(zhǎng)效CCB和利尿劑。若血肌酐水平＞265 μmol/L，或腎小球?yàn)V過(guò)率低于30 ml/min，應(yīng)慎用RAAS 抑制劑，可聯(lián)合應(yīng)用二氫吡啶類(lèi)CCB、α-受體阻滯劑及β-受體阻滯劑，噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)替換成袢利尿劑［34-35］。

8.2 腎血管性疾病

8.2.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓，一般認(rèn)為不足高血壓人群的5%。50 歲以后主要病因是腎動(dòng)脈粥樣硬化，年輕人主要病因?yàn)槟I動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良和大動(dòng)脈炎［36］。

8.2.2 病理生理特點(diǎn) 腎動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血，激活RAAS，外周血管收縮、水鈉潴留，從而升高血壓［36］。

8.2.3 臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn) 下述因素提示腎血管性高血壓：（1）35 歲以前或50 歲以后發(fā)生高血壓；（2）病程短而血壓水平重度增高，降壓藥療效差；（3）原有高血壓的中老年人血壓短期內(nèi)迅速惡化，尤以舒張壓升高明顯；（4）四肢血壓不對(duì)稱(chēng)或無(wú)脈癥；（5）腹部/頸部血管雜音；（6）ACEI 或ARB 降壓幅度非常大或誘發(fā)急性腎功能不全；（7）與左心功能不匹配的發(fā)作性肺水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查中最特異性的是腎素活性明顯升高，還可見(jiàn)尿蛋白弱陽(yáng)性或血肌酐輕度升高、血鉀輕度降低。腎臟B 超示雙腎大小不一致，腎血管超聲及腎動(dòng)脈CT/MRA 可提供腎動(dòng)脈狹窄的解剖學(xué)診斷，卡托普利腎圖試驗(yàn)可提供腎動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)診斷。腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”［36］。

8.2.4 常規(guī)治療及治療的特殊點(diǎn) 腎血管性高血壓治療的目的主要是降低血壓和保護(hù)腎功能。（1）腎動(dòng)脈血運(yùn)重建：如患腎出現(xiàn)萎縮趨勢(shì)或腎功能明顯下降，或藥物治療血壓難以控制，則有血運(yùn)重建的指征。腎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)包括單純球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)和外科手術(shù)。選用何種方式取決于腎動(dòng)脈狹窄的病因，如纖維肌性發(fā)育不良可單純球囊擴(kuò)張，而動(dòng)脈粥樣硬化性病變則首選經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架置入術(shù)（PTRA），大動(dòng)脈炎患者在介入治療前必須判斷炎癥活動(dòng)狀態(tài)。但如患側(cè)腎臟已明顯萎縮（長(zhǎng)徑＜7.0 cm）或腎小球?yàn)V過(guò)率＜10 ml/min，則失去了血運(yùn)重建的機(jī)會(huì)。（2）藥物治療不能阻止腎動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展，僅起到幫助控制血壓的作用。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者首選ACEI 或ARB，必須從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。服藥1～2 周復(fù)查血鉀和血肌酐水平，血鉀明顯升高，或血肌酐較基線升高30%以上需要減量或停藥。對(duì)于雙側(cè)或單功能腎腎動(dòng)脈狹窄患者禁用此類(lèi)藥物［36］。

8.3 腎上腺疾病 多種腎上腺疾病與血壓增高有關(guān)，主要包括原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤和庫(kù)欣綜合征，每種疾病的診治要點(diǎn)見(jiàn)表4［37-39］。

8.4 透析患者降壓藥物的應(yīng)用及注意事項(xiàng)

8.4.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓是透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有報(bào)道維持性血液透析患者高血壓的發(fā)生率高，達(dá)70%～90%［40］。

8.4.2 病理生理特點(diǎn) 與前述腎實(shí)質(zhì)性高血壓一致，透析患者高血壓最主要的原因是水鈉潴留，其他還包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS 激活、促紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用、OSAS、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。與非透析者相比，透析患者的血壓隨透析治療發(fā)生周期性變化，總體表現(xiàn)為透析中逐漸下降，透析間期逐漸升高。透析過(guò)程中可出現(xiàn)矛盾性高血壓，與毒素快速清除引起透析失衡綜合征、透析液鈣濃度過(guò)高導(dǎo)致血管收縮和心肌收縮力增加、快速脫水激活RAAS 等有關(guān)［40］。

8.4.3 臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn) 透析患者在非透析日3 次以上診室血壓高于140/90 mm Hg 即可診斷，鑒別診斷主要在于分析患者血壓升高的主要機(jī)制，從而進(jìn)行更有針對(duì)性的治療［40］。

8.4.4 常規(guī)治療及治療的特殊點(diǎn) 透析患者高血壓的治療需要綜合多種藥物及非藥物干預(yù)措施：（1）控制干體質(zhì)量：維持干體質(zhì)量是控制透析患者血壓的基礎(chǔ)，可通過(guò)調(diào)整透析方案達(dá)到，同時(shí)透析間期限制攝入量以控制體質(zhì)量增長(zhǎng)；（2）減少鈉攝入：2017 歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）共識(shí)建議透析患者每日鹽攝入量＜4 g；（3）降壓藥物：5 種一線降壓藥物在透析患者均可應(yīng)用，但要注意首選蛋白結(jié)合率高透析不被清除的藥物，如藥物可通過(guò)透析清除，應(yīng)該在透析后給藥［40］。

8.5 促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用后高血壓的處理

8.5.1 流行病學(xué)特點(diǎn) l7%～47%的患者用促紅細(xì)胞生成素后發(fā)生高血壓或原有高血壓進(jìn)一步加重，有時(shí)可出現(xiàn)高血壓腦病和腦血管意外，血壓升高與紅細(xì)胞比容（HCT）呈正相關(guān)［41-42］。

表4 腎上腺疾病的診治要點(diǎn)Table 4 Diagnosis and treatment of adrenal diseases

8.5.2 病理生理特點(diǎn) 促紅細(xì)胞生成素升高血壓的機(jī)制尚未明確，可能與紅細(xì)胞生成增加導(dǎo)致血液黏度增加和血容量增多、末梢血管異常反應(yīng)性收縮及增多的血紅蛋白與血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）結(jié)合使血壓升高有關(guān)［41-42］。

8.5.3 臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn) 患者使用促紅細(xì)胞生成素后出現(xiàn)高血壓或原有高血壓加重，需要考慮促紅細(xì)胞生成素導(dǎo)致的高血壓。主要鑒別在于這些患者通常為慢性腎臟病患者，難治性高血壓常見(jiàn)，故在血壓難以控制時(shí)，要考慮多方面因素，而不僅歸因于促紅細(xì)胞生成素的使用［41-42］。

8.5.4 常規(guī)治療及治療的特殊點(diǎn) 控制HCT 上升速度和程度可預(yù)防促紅細(xì)胞生成素所致的血壓增高，措施包括初始用量應(yīng)＜150 U·kg-1·周-1，HCT 升高速度每周＜1%，控制HCT ≤33%。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南建議，每個(gè)月控制血紅蛋白升高幅度在10～20 g/L，如果任意兩周內(nèi)血紅蛋白增加超過(guò)10 g/L，促紅細(xì)胞生成素劑量應(yīng)降低約25%［41-42］。

9 腦部疾病與高血壓

高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化最主要的危險(xiǎn)因素。高血壓導(dǎo)致的腦動(dòng)脈硬化，臨床常見(jiàn)的表現(xiàn)形式有腦梗死、腦出血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%～80%的腦卒中患者都有高血壓病史［3］。高血壓可以引起腦血管疾患，同樣腦部本身的疾患（腦血管或腦實(shí)質(zhì)的病變）也可以引起血壓的異常，成為繼發(fā)性高血壓的原因。后者雖然少見(jiàn)，但必須引起重視。由于頭顱外殼堅(jiān)實(shí)且相對(duì)密閉，腦容量的增加會(huì)影響顱內(nèi)壓的變化，顱內(nèi)壓的增高會(huì)影響血壓的變化。增加大腦容量的情況可見(jiàn)于：腦實(shí)質(zhì)的腦出血（創(chuàng)傷、腫瘤、高血壓性）、水腫、炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液的循環(huán)不暢等。顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)，患者出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等變化，這種變化稱(chēng)庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)。

9.1 與高血壓相關(guān)導(dǎo)致的腦部動(dòng)脈硬化性疾患的處理原則

9.1.1 急性缺血性腦血管病患者的血壓處理原則 約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24 h 內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24 h 后血壓水平基本可反映其病前水平。腦卒中急性期的降壓處理要謹(jǐn)慎，降壓同時(shí)注意腦灌注。目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)（CATIS）提示強(qiáng)化降壓組無(wú)明顯獲益，但可能是安全的［43］。卒中后低血壓雖很少見(jiàn)，但要注意。原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少及心排血量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。

推薦意見(jiàn)：（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180 mm Hg、舒張壓＜100 mm Hg。（2）缺血性腦卒中后24 h 內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mm Hg 或舒張壓≥110 mm Hg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140/90 mm Hg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心排血量減少的心臟問(wèn)題。

9.1.2 急性腦出血的血壓管理 （1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓＞220 mm Hg 時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓＞180 mm Hg 時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mm Hg 可作為參考的降壓目標(biāo)值（Ⅱb，B）。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5～15 min 進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（Ⅰ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。

9.1.3 病情穩(wěn)定的腦卒中患者的血壓管理 （1）抗高血壓藥物的治療能使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低22%。遵循指南，病情穩(wěn)定的卒中患者，降壓目標(biāo)＜140/90 mm Hg。（2）頸動(dòng)脈超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄斑塊，很有幫助；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果。（3）顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（70%～99%），推薦血壓達(dá)到＜140/90 mm Hg。注意患者自我感受，個(gè)體化確定降壓目標(biāo)值，保證大腦的灌注壓力。

9.2 腦實(shí)質(zhì)疾病引起的血壓變化 顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)感染性疾患、顱內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤引起的血壓升高均有報(bào)道。如對(duì)患者的癥狀體征不加以仔細(xì)的觀察判斷，很有可能被漏診。患者首先的表現(xiàn)是頭痛、血壓升高，且血壓控制下來(lái)后，仍然有明顯的頭痛、嘔吐不緩解，要注意腦部疾病的并存或腦部占位引發(fā)的血壓增高。完善頭顱CT、MRI、腦血管造影檢查，對(duì)明確診斷將會(huì)有幫助［44］。

10 睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓

10.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）與高血壓常合并發(fā)生，是繼發(fā)性高血壓的重要原因。50%～92%的OSAHS 患者合并有高血壓，而30%～50%的高血壓患者同時(shí)伴有OSAHS［45］。頑固性高血壓與OSAHS 關(guān)系更為密切，在OSAHS〔呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥10 次/h〕患者中頑固性高血壓患病率為83%［46］。早在2003 年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)委員會(huì)第7 次報(bào)告（JNC-7）中已明確將睡眠呼吸暫停列為繼發(fā)性高血壓主要病因之一［47］。

10.2 病理生理特點(diǎn) OSAHS 和高血壓關(guān)系密切，可通過(guò)多種機(jī)制參與血壓升高：（1）交感神經(jīng)興奮：①反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停，造成低氧血癥和高碳酸血癥，通過(guò)反饋機(jī)制，造成刺激主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，使交感神經(jīng)活性增加，血壓升高；②在睡眠過(guò)程中反復(fù)的低氧、復(fù)氧，導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂；③反復(fù)的覺(jué)醒、喚醒，導(dǎo)致睡眠的片段化，也導(dǎo)致交感神經(jīng)的興奮性增高，從而導(dǎo)致血壓的升高［48］。（2）化學(xué)反射的異常：①反復(fù)的低氧血癥刺激位于頸動(dòng)脈體外周化學(xué)感受器；②高碳酸血癥刺激中樞腦干的化學(xué)感受器，反復(fù)的低氧血癥和高碳酸血癥均會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)的興奮性增加［49］，而導(dǎo)致血壓增高；③RAAS：反復(fù)的低氧和高碳酸血癥激活RAAS，OSAHS 患者持續(xù)氣道正壓（CPAP）治療可改善夜間的低氧，并降低夜間血壓及日間血壓，并觀察到血漿醛固酮水平及腎素活性的降低［50］。

10.3 臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn) 與OSAHS 相關(guān)聯(lián)的高血壓稱(chēng)為阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓，診斷應(yīng)包含兩部分內(nèi)容。（1）高血壓診斷同前。（2）OSAHS診斷：主要根據(jù)病史、體征和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）結(jié)果進(jìn)行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡〔Epworth嗜睡量表（ESS）＜9分〕等癥狀，體征可見(jiàn)上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI≥5次/h者；②對(duì)于日間嗜睡不明顯評(píng)分（ESS 評(píng)分≥9 分）者，但AHI ≥10 次/h，或者AHI ≥5 次/h 同時(shí)存在認(rèn)知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1 項(xiàng)或1項(xiàng)以上合并癥者也可確立診斷［51］。（3）阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的診斷：①血壓24 h 持續(xù)的升高（非杓型或者反杓型）；②血壓可以伴隨有呼吸暫停呈周期性的升高，或睡眠時(shí)血壓高峰的出現(xiàn)與呼吸暫停發(fā)生、睡眠時(shí)相、低氧程度、呼吸暫停持續(xù)時(shí)間有明顯的相關(guān)性。（4）病變程度判斷：根據(jù)AHI 和夜間最低血氧飽和度（SpO2）將OSAHS 分為輕、中、重度，其中以AHI 作為主要判斷指標(biāo)，夜間最低SpO2作為參考（見(jiàn)表5）。

10.4 常規(guī)治療及治療的特殊點(diǎn) CPAP 聯(lián)合降壓藥物治療較單純藥物治療降壓療效好。

OSAHS 的治療：（1）病因治療。糾正導(dǎo)致OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能減低等。（2）生活方式改變，包括減肥、戒煙、戒酒、日間避免過(guò)于勞累。（3）慎用鎮(zhèn)靜催眠藥、側(cè)位睡眠等。（4）無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療，適用于中重度患者。①普通及智能型CPAP（Auto CPAP）通氣（最為常用）；②雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣，有二氧化碳潴留明顯者建議使用?？捎煞氰夹突蛘叻磋夹突謴?fù) 杓型［52］。

對(duì)于OSAHS 合并高血壓的藥物降壓治療，選擇降壓藥應(yīng)注意以下問(wèn)題：（1）首先考慮24 h 長(zhǎng)效降壓，對(duì)夜間血壓增高的患者，可在睡前服用一種腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RAASI），如ACEI、ARB［53］。（2）要考慮藥物對(duì)睡眠各階段的降壓作用：CCB 對(duì)OSAHS程度無(wú)影響。OSAHS 患者存在腎素血管緊張素系統(tǒng)過(guò)度激活的現(xiàn)象，ACEI 或ARB 不僅能夠明顯降低血壓，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)作用。由于OSAHS患者經(jīng)常合并血脂、血糖異常，除應(yīng)注意控制上述危險(xiǎn)因素外，還要考慮藥物對(duì)代謝方面的影響［54］。（3）避免使用的降壓藥物：①中樞性降壓藥物：不選擇具有中樞鎮(zhèn)靜作用的降壓藥物，以免加重呼吸暫停，如利血平、可樂(lè)定等。②非選擇性β-受體阻滯劑：OSAHS患者呼吸暫停和低氧血癥可致潛水樣反射，激活心臟迷走神經(jīng)反射，引起心動(dòng)過(guò)緩，甚至心臟停搏，故β-受體阻滯劑應(yīng)避免使用；同時(shí)對(duì)有明顯氣道阻塞的患者在使用β-受體阻滯劑時(shí)也應(yīng)慎重。

11 心理障礙與高血壓

11.1 高血壓合并心理障礙的流行病學(xué)特點(diǎn) 據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球抑郁癥發(fā)病率約為11%，僅次于心血管疾病、癌癥、糖尿病而居第4 位。據(jù)估計(jì)，我國(guó)約有1.73 億以焦慮、抑郁癥狀為主的精神障礙患者。國(guó)外研究報(bào)道高血壓患者中抑郁的發(fā)生率為20%～30%［55］，國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果與之相似。高血壓患者合并焦慮障礙的發(fā)病率更高，達(dá)40%～50%［56］。高血壓的控制程度與是否合并心理障礙密切相關(guān)。

11.2 高血壓與心理障礙共病的發(fā)病機(jī)制 心理社會(huì)因素造成的不良刺激，使皮質(zhì)對(duì)下丘腦和延髓等處的血管運(yùn)動(dòng)中樞的調(diào)節(jié)作用失常，血管收縮神經(jīng)沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，引起小動(dòng)脈緊張度增高，導(dǎo)致血壓升高。此外，微血管發(fā)生適應(yīng)性改變，管壁增厚 ，周?chē)茏枇υ龈撸獕豪^續(xù)升高［57］。行為方式異常如生活方式、飲食、酗酒、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等通過(guò)垂體-下丘腦-腎上腺軸，使RAAS 慢性激活，神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)失調(diào)，使得高血壓和心理障礙之間的關(guān)系變得更加復(fù)雜。

表5 成人OSAHS 病情程度判斷依據(jù)Table 5 Criteria for judging the severity of OSAHS in adults

11.3 高血壓患者心理障礙的特性 （1）心理因素導(dǎo)致血壓升高：由于各種應(yīng)激因素引起的血壓升高稱(chēng)為應(yīng)激性高血壓。這一類(lèi)患者通過(guò)相應(yīng)心理治療后高血壓完全可以控制，不需要長(zhǎng)期服用降壓藥物。（2）高血壓與心理障礙共存。

11.4 高血壓患者心理障礙的識(shí)別 （1）高血壓診斷評(píng)估；（2）高血壓合并心理障礙患者的識(shí)別：①焦慮、易激惹；②失眠、夜驚、多夢(mèng)；③抑郁、乏力；④胃腸不適、厭食；⑤頭懵、頭疼、頸部痛、背部痛、腹部隱痛；⑥記憶力下降。（3）心理量表測(cè)試：目前識(shí)別心理障礙比較有效快速方便的是應(yīng)用心理量表，如軀體化癥狀自評(píng)量表、患者健康問(wèn)卷9 項(xiàng)（PHQ-9）（見(jiàn)表6）、廣泛焦慮問(wèn)卷7 項(xiàng)（GAD-7）（見(jiàn)表7）、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）等。對(duì)于基層醫(yī)生，心理障礙相關(guān)量表只作為粗篩查用，因軀體化癥狀自評(píng)量表和HAD，非精神科醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后才能用于臨床，在此不再列表。

11.5 高血壓患者的雙心治療

11.5.1 抗高血壓治療 首選抑制交感活性的藥物，ACEI、ARB、選擇性β1或α1、β1-受體阻滯劑。

11.5.2 心理治療及抗焦慮抑郁藥物的應(yīng)用 高血壓患者伴有心理障礙時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，此外考慮抗抑郁焦慮藥物加降血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。PHQ-9、GAD-7 測(cè)評(píng)≥14 分者請(qǐng)精神專(zhuān)科進(jìn)一步診斷與治療。

有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物簡(jiǎn)介如下：（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）：如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等，是世界精神病協(xié)會(huì)（WPA）推薦的首選藥物，由于一般2 周以上起效，適用于達(dá)到適應(yīng)障礙或更慢性的焦慮和抑郁情況。建議心血管病患者從最低劑量的半量開(kāi)始，老年體弱者從1/4 量開(kāi)始，每5～7 天緩慢加量至最低有效劑量。（2）苯二氮類(lèi)：如地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖、奧沙西泮等，用于焦慮癥和失眠的治療。特點(diǎn)是抗焦慮作用起效快。注意事項(xiàng)：有呼吸系統(tǒng)疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，導(dǎo)致呼吸困難。長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷反應(yīng)。建議連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)4 周，逐漸減量停藥。（3）唑吡坦和佐匹克隆是在苯二氮類(lèi)基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的新型助眠藥物，沒(méi)有肌松作用和成癮性。特點(diǎn)是對(duì)入睡困難效果好，晨起沒(méi)有宿醉反應(yīng)。但相應(yīng)缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。沒(méi)有抗焦慮作用。部分老年患者用唑吡坦后，可能出現(xiàn)入睡前幻覺(jué)（視幻覺(jué)為主）。（4）氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）：該藥是一個(gè)復(fù)合制劑，含有神經(jīng)松弛劑（氟哌噻噸）和抗抑郁劑（美利曲辛），其中美利曲辛含量為單用劑量的1/10～1/5，降低了不良反應(yīng)，并協(xié)同調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。

12 內(nèi)分泌疾病與高血壓

內(nèi)分泌高血壓是繼發(fā)性高血壓中的重要一類(lèi)。因內(nèi)分泌組織增生或者腫瘤導(dǎo)致的多種內(nèi)分泌疾病引起，由于其相應(yīng)的激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、腎素血管緊張素、醛固酮等激素分泌過(guò)多，導(dǎo)致機(jī)體血壓動(dòng)力學(xué)改變而引起血壓升高，這種內(nèi)分泌激素分泌增多而導(dǎo)致的高血壓，稱(chēng)為內(nèi)分泌性高血壓。本章中重點(diǎn)講述糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。

表6 患者健康問(wèn)卷9 項(xiàng)（PHQ-9）抑郁癥篩查量表Table 6 PHQ-9 depression screening scale

表7 廣泛焦慮問(wèn)卷7 項(xiàng)（GAD-7）焦慮癥篩查量表Table 7 GAD-7 anxiety screening scale

12.1 糖尿病與高血壓 糖尿病是胰島素分泌不足或者胰島素抵抗引起的一類(lèi)疾病，引起血糖升高及血糖升高引起的并發(fā)癥，臨床上常見(jiàn)糖尿病合并高血壓患者。

12.1.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓在糖尿病中很常見(jiàn)，其患病率取決于糖尿病類(lèi)型和持續(xù)時(shí)間、年齡、性別、種族、BMI、血糖控制史及腎臟疾病的存在［58］。兩病合患在人群中有較高的比例，在原發(fā)性高血壓門(mén)診患者中，發(fā)現(xiàn)糖尿病患病率高達(dá) 24.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非高血壓人群；在 2 型糖尿病患者中有30%～50%合并有高血壓，我國(guó)為55%［59］。

12.1.2 病理生理特點(diǎn) 胰島素抵抗對(duì)腎臟及水鈉代謝平衡的不良影響在高血壓發(fā)病的病理過(guò)程中扮演重要角色。胰島素可以加強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收，主要是通過(guò)提高鈉轉(zhuǎn)運(yùn)通道的表達(dá)，并降低鈉的排出［60］；高胰島素血癥還可以通過(guò)對(duì)近端小管鈉-氫交換作用的加強(qiáng)促進(jìn)水鈉潴留的發(fā)生和發(fā)展，并最終導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。高胰島素血癥所致的氧化應(yīng)激狀態(tài)對(duì)高血壓產(chǎn)生有一定促進(jìn)作用：主要是通過(guò)使機(jī)體對(duì)血管收縮及加壓物質(zhì)如血管緊張素Ⅱ等反應(yīng)增強(qiáng)從而促進(jìn)收縮壓的升高［61］。空腹血糖受損（IFG）也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素［62］。高血壓患者常伴有RAAS 活性增加，RAAS 持續(xù)激活是導(dǎo)致高血壓的一個(gè)重要因素，RAAS 活性越高，空腹血糖水平越高，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)越大［63］。

12.1.3 臨床診斷要點(diǎn) 按照糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加任意血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h 血糖≥11 mmol/L。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)同前。

12.1.4 治療要點(diǎn) （1）對(duì)癥降低血糖：包括口服降糖藥及注射胰島素。（2）高血壓治療推薦：①對(duì)于高血壓140/90～160/100 mm Hg，給予生活方式改變和單一藥物治療，推薦優(yōu)選ACEI、ARB，尤其合并蛋白尿或者腎病、有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素者。②對(duì)于血壓≥160/100 mm Hg：起始用兩種藥物治療，如果合并蛋白尿，優(yōu)選ACEI、ARB，聯(lián)合治療首選CCB，其次聯(lián)合小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑〔對(duì)于肌酐＞265 mmol/L 或 eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，宜選袢利尿劑〕，如果沒(méi)有蛋白尿就是在起始治療藥物的基礎(chǔ)上加用其他藥；對(duì)于有心絞痛或者陳舊性心肌梗死患者，可聯(lián)合使用β-受體阻滯劑；如果血壓不達(dá)標(biāo)，可以給予3 種降壓藥：優(yōu)選RAAS 抑制劑+CCB+利尿劑。（3）降壓目標(biāo)：對(duì)于糖尿病患者，2017 年中國(guó)糖尿病防治指南建議，血壓目標(biāo)一般在130/80 mm Hg，對(duì)于老年或伴冠心病糖尿病患者，可根據(jù)患者情況相應(yīng)地放寬至＜140～150/90 mm Hg。對(duì)于有腎臟、眼睛、腦血管損傷的需＜130/80 mm Hg，對(duì)于合并并發(fā)癥或有藥物不良反應(yīng)的患者在不發(fā)生藥物不良反應(yīng)的情況下采用更嚴(yán)格的降壓目標(biāo)（如＜120/80 mm Hg），更低的血壓目標(biāo)對(duì)于有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者有益，故盡可能降低至更低的血壓。（4）對(duì)于沒(méi)有蛋白尿和高血壓的糖尿病患者，RAAS 抑制劑（ACEI、ARBs）并沒(méi)有阻止糖尿病腎病的發(fā)展，不建議使用RAAS 抑制劑預(yù)防治療。

12.1.5 高血壓的管理 （1）飲食管理：合理膳食、多運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、低鹽低脂糖尿病飲食等，控制體質(zhì)量。（2）控制血糖、血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)，降脂治療。（3）隨訪：定期檢測(cè)血壓、血糖，復(fù)查肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、尿酸、尿蛋白、尿微量白蛋白/肌酐等的變化，眼底鏡檢、頸動(dòng)脈超聲檢查等。

12.2 甲亢與高血壓 指甲狀腺呈現(xiàn)高功能狀態(tài)，持續(xù)產(chǎn)生和釋放過(guò)多的甲狀腺激素，引起高代謝和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加的一系列臨床癥狀。甲亢可以引起心臟損害，主要表現(xiàn)為心臟增大、心律失常、高血壓、心力衰竭等。

12.2.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 在繼發(fā)性高血壓患者中甲亢患者占13%［64］，國(guó)外報(bào)道甲亢患者的高血壓患病率高于甲狀腺功能正?；颊叩陌l(fā)病率［65］。

12.2.2 病理生理特點(diǎn) 甲狀腺激素直接作用于心肌細(xì)胞，提高心肌兒茶酚胺作用和敏感性，同時(shí)，甲狀腺素分泌過(guò)多使交感神經(jīng)興奮性增加，提高心肌兒茶酚胺作用和敏感性，引起心動(dòng)過(guò)速，收縮壓增加。甲亢時(shí)代謝亢進(jìn)，外周組織耗氧量增加致使外周血管擴(kuò)張、動(dòng)靜脈交通支開(kāi)放，阻力下降，導(dǎo)致心臟舒張期大動(dòng)脈的壓力即舒張壓下降［66］。故脈壓增大。

12.2.3 臨床診斷要點(diǎn) 典型的臨床癥狀即可診斷，不典型臨床癥狀，依靠甲狀腺激素的測(cè)定和一些特殊檢查，如甲狀腺攝131I 檢查即可診斷。

12.2.4 鑒別診斷 （1）嗜鉻細(xì)胞瘤：本病的高代謝癥候群、心動(dòng)過(guò)速、多汗酷似甲亢，但嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)病率較高，一般舒張期血壓升高常見(jiàn)，血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物升高，且無(wú)甲狀腺腫大，檢查甲狀腺功能正常。（2）原發(fā)性高血壓病：一般起病緩慢，有家族史，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，無(wú)高代謝癥候群，檢查甲狀腺功能正常，可資鑒別。

12.2.5 治療方法 （1）清淡飲食，低鹽低碘飲食。（2）治療原發(fā)?。簩?duì)甲亢本身的治療一般分為抗甲狀腺藥物、放射性碘治療和甲狀腺次全切除術(shù)，根據(jù)甲亢治療指南選擇相應(yīng)的治療方案。（3）對(duì)癥處理高血壓、心力衰竭及心房顫動(dòng)：高血壓治療優(yōu)選β-受體阻滯劑和利尿劑，β-受體阻滯劑主要為非選擇性的β-受體阻滯劑，可同時(shí)阻斷β1和β2受體，如普萘洛爾。心功能不全的治療：同普通心力衰竭治療，利尿劑降低前負(fù)荷，血管擴(kuò)張劑降低心臟前后負(fù)荷，如硝酸甘油、硝普鈉等；加強(qiáng)心肌收縮力。心房顫動(dòng)治療：轉(zhuǎn)復(fù)（＜48 h）、降低心室率及抗凝治療。

12.3 甲狀旁腺功能亢進(jìn)與高血壓 由于甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌所引起的甲狀旁腺分泌過(guò)多，其經(jīng)典臨床表現(xiàn)包括反復(fù)發(fā)生腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、明顯乏力、惡心嘔吐及神經(jīng)精神癥狀等。

12.3.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率我國(guó)尚缺乏報(bào)道，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率高達(dá)1/1 000～1/500，該病女性多見(jiàn)，男女比例1∶3，發(fā)病率隨年齡增加而增加，大多數(shù)為絕經(jīng)后婦女，為普通人群的5 倍［67］。甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者約有1/3 合并高血壓。

12.3.2 病理生理特點(diǎn) 主要的病理生理特點(diǎn)是甲狀旁腺分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素（PTH）［68］，PTH 與骨和腎臟的PTH 受體結(jié)合，使骨吸收增加，鈣釋放入血，腎小管回吸收鈣的能力增加，并增加腎臟1，25-二羥維生素D2的合成，后者作用于腸道，并增加腸鈣的吸收，導(dǎo)致血鈣升高。高鈣血癥促進(jìn)平滑肌收縮、血管鈣化，引起血壓升高。

12.3.3 臨床診斷要點(diǎn) 主要是鈣代謝紊亂所致的全身癥狀：臨床主要表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)疼痛、病理性骨折、反復(fù)泌尿系感染及泌尿系結(jié)石。心血管方面：高鈣血癥促進(jìn)血壓升高、心律失常，還有肌力下降、肌肉疼痛等。臨床上高度懷疑者，應(yīng)進(jìn)一步定性檢查：（1）血清鈣和游離鈣：血鈣升高，血鈣＞2.7 mmol/L，可呈持續(xù)性增高，需注意白蛋白對(duì)血鈣水平的影響；血清游離鈣不受白蛋白影響，正常為（1.18±0.05） mmol/L。（2）血清磷：多數(shù)＜1 mmol/L。（3）血清堿性磷酸酶：升高，提示骨骼受損。（4）血甲狀旁腺激素：對(duì)診斷至關(guān)重要，高于正?；蛘７秶呦匏?，則高度懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)。（5）影像學(xué)診斷：骨骼X 線檢查提示骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化；骨顯像等。（6）超聲檢查：甲狀旁腺超聲檢查，為定位診斷的有效手段，可進(jìn)一步行針穿刺檢查。（7）放射性核素及CT、MRI 檢查可有助于診斷，還有正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像／計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）：可以反映甲狀旁腺的代謝情況，其分辨率更高，檢查耗時(shí)更少。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）診斷成立后，還需考慮發(fā)生病變的甲狀旁腺的性質(zhì)，因?yàn)椴煌±眍?lèi)型所選術(shù)式、術(shù)后管理均不同，病變性質(zhì)主要依賴于術(shù)前穿刺病理或術(shù)中冷凍快速病理診斷。

12.3.4 治療方法 （1）同常規(guī)甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療；（2）甲狀旁腺切除術(shù)后可使血壓降低或可減少降壓藥物的使用［69］。

12.4 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）與高血壓 CAH 是一組由腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇合成通路各階段各類(lèi)催化酶的缺陷，引起以皮質(zhì)類(lèi)固醇合成障礙為主的常染色體隱性遺傳性疾病。CAH 以21-羥化酶缺陷癥（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）最常見(jiàn)，有發(fā)生致命的腎上腺失鹽危象風(fēng)險(xiǎn)，高雄激素血癥致生長(zhǎng)和性腺軸紊亂。但其有確定的藥物治療。其中11β-羥化酶缺乏和17α-羥化酶缺乏可引起高血壓。

12.4.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 在世界范圍內(nèi)的活產(chǎn)新生兒發(fā)病率為1/15 000～1/10 000，以21 羥化酶缺乏癥最為常見(jiàn)，占90%～95%，其11β-羥化酶缺乏癥占3%～8%，17α-羥化酶缺乏比較罕見(jiàn)，約占CAH 的1%。

12.4.2 病理生理特點(diǎn) （1）11β-羥化酶缺乏是由于CYP11B1 基因突變引起，導(dǎo)致11β-羥化酶活性失活，導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成不足、腎上腺雄激素合成過(guò)多的臨床表現(xiàn)，由于去氧皮質(zhì)酮（deoxycorticosterone，DOC）的鹽皮質(zhì)激素作用，2/3 的經(jīng)典型 CYP11B1 患者在兒童中期出現(xiàn)高血壓，很少出現(xiàn)低血鉀，也不易出現(xiàn)腎上腺危象。（2）17α-羥化酶缺乏癥：是由于CYP17A 基因突變?cè)斐傻模珻YP17A 的缺乏使糖皮質(zhì)激素和腎上腺源性激素生成減少，為生成足夠的具有較弱糖皮質(zhì)激素作用的腎上腺皮質(zhì)酮去代替皮質(zhì)醇，去氧皮質(zhì)酮水平急劇升高，去氧皮質(zhì)酮有鹽皮質(zhì)激素作用，可導(dǎo)致高血壓、低血鉀及性腺功能減退等表現(xiàn)。

12.4.3 臨床診斷要點(diǎn) 凡出生時(shí)外生殖器畸形，陰蒂肥大，陰莖粗大，小嬰兒有失鹽、體質(zhì)量不增或外陰難辨認(rèn)性別，應(yīng)懷疑本病，對(duì)于臨床上存在高血壓、低血鉀，伴有性發(fā)育異常的患兒應(yīng)考慮17-羥化酮缺陷癥（17-OHD）的可能。實(shí)驗(yàn)室檢查：羥孕酮（17-OHP）與皮質(zhì)醇水平是篩查指標(biāo)。經(jīng)典型患者血漿17-OHP水平通常超過(guò)100 μg/L，對(duì)于非典型患者，隨機(jī)的17-OHP 水平可能正常，需要進(jìn)一步行ACTH 刺激試驗(yàn)來(lái)觀察17-OHP 的變化。

12.4.4 治療方法 （1）糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典型CAH 主要的治療藥物。通過(guò)糖皮質(zhì)激素的替代，可以有效減少ACTH 和雄激素的過(guò)多分泌。一般小劑量氫化可的松10～20 mg·（m2）-1·d-1。加用鹽皮質(zhì)激素（常用為9α-氟氫可的松）以維持水鹽代謝的平衡。青春期開(kāi)始補(bǔ)充性激素。（2）外科治療對(duì)于藥物治療不能控制的難治性CAH 患者，腎上腺切除術(shù)是一種可選的治療方法［70-71］。

13 大血管疾病與高血壓

13.1 動(dòng)脈夾層

13.1.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 多項(xiàng)研究均指出未控制的高血壓是主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）最主要的危險(xiǎn)因素之一。為期10 年的牛津血管研究調(diào)查得出，主動(dòng)脈夾層在每年每十萬(wàn)人中約發(fā)生6 例，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高；男女比例為1.5∶1，且女性的發(fā)病年齡明顯高于男性［72］。在一項(xiàng)瑞典的研究中，男性發(fā)病率為16.3/100 000，女性為9.1/100 000，22% 的患者在到達(dá)醫(yī)院前死亡，接受手術(shù)治療的患者30 d 死亡率為22%，遠(yuǎn)期生存率為66%，其中60 歲以上人群的死亡率更高［73］。67.3%的患者在發(fā)病前服用過(guò)降壓藥物，但總體來(lái)說(shuō)血壓控制情況較差。在主動(dòng)脈夾層發(fā)生之前的5 年中，56.0%的患者有過(guò)血壓高于140/90 mm Hg的記錄，46.0% 的患者有過(guò)至少一次收縮壓超過(guò)180 mm Hg 的記錄。在Stanford A 型夾層患者中，患病前血壓越高，院前死亡的概率越大［72］。

13.1.2 病理生理特點(diǎn) 主動(dòng)脈夾層被定義為由壁內(nèi)出血引起的主動(dòng)脈壁中層破壞，并形成相通或不通的真腔與假腔。大多數(shù)情況下，這一過(guò)程起源于主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，血液由此進(jìn)入中膜。中膜內(nèi)血栓形成后，炎性反應(yīng)會(huì)使平滑肌細(xì)胞進(jìn)一步凋亡，彈性纖維繼續(xù)降解，增加中膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)［74］。升主動(dòng)脈夾層向近心端蔓延可引起低灌注綜合征、心包填塞、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及急性心肌缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥；向遠(yuǎn)心端蔓延可波及無(wú)名動(dòng)脈、左頸總及左鎖骨下動(dòng)脈，引起相應(yīng)血管缺血癥狀。降主動(dòng)脈夾層延展可引起腎臟、消化系統(tǒng)及下肢缺血［75］。

13.1.3 臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn) 主動(dòng)脈夾層的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、驗(yàn)前概率、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。初始評(píng)估需要詳細(xì)的病史采集和體格檢查。對(duì)腦、心臟、腹部和四肢的詳細(xì)評(píng)估可以大致推斷出夾層的位置和撕裂程度。主動(dòng)脈夾層的排除很大程度上依賴驗(yàn)前概率，2010 年ACC/AHA 與2014 年ESC 指南均推薦將驗(yàn)前概率作為主動(dòng)脈夾層診斷中的重要工具之一。其評(píng)估基于三方面數(shù)據(jù)（見(jiàn)表8）：危險(xiǎn)因素、疼痛特點(diǎn)和體格檢查，將每一項(xiàng)的得分累加，得分越高，患主動(dòng)脈夾層的驗(yàn)前概率越大。據(jù)此在診斷思路中做出相應(yīng)調(diào)整，選擇合適的實(shí)驗(yàn)室檢查手段。血漿平滑肌肌球蛋白重鏈、D-二聚體、超敏C 反應(yīng)蛋白等生物標(biāo)志物在主動(dòng)脈夾層的診斷中很有價(jià)值，但仍需大樣本的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。除此之外，還需行心肌損傷標(biāo)志物、肌酐、乳酸、肝酶等檢查以鑒別診斷或明確有無(wú)并發(fā)癥。心電圖、胸部X線等檢查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行，可以為診斷主動(dòng)脈疾病提供進(jìn)一步證據(jù)，或提供鑒別診斷思路。通過(guò)篩查，主動(dòng)脈夾層高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)脈影像學(xué)檢查，包括經(jīng)胸或經(jīng)食管主動(dòng)脈彩超、胸部CT 或MRI。此外，由于部分主動(dòng)脈夾層患者需要手術(shù)治療，可一并檢查手術(shù)所需的項(xiàng)目，以縮短治療的延擱［74，76］。最初的評(píng)估應(yīng)當(dāng)直截了當(dāng)，首先排除致死性疾病，如心肌梗死、心包填塞、心臟或主動(dòng)脈破裂等情況［77］。主動(dòng)脈夾層還應(yīng)與急性肺栓塞、急性心包炎、氣胸、腦卒中、急腹癥等疾病相鑒別。

13.1.4 常規(guī)治療及治療的特殊點(diǎn) 及時(shí)治療至關(guān)重要。對(duì)所有主動(dòng)脈夾層患者都應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間給予止痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)治療。對(duì)于血壓高、無(wú)休克患者，需盡快控制血壓與心率，首選靜脈注射β-受體阻滯劑，將收縮壓維持在120 mm Hg 以下，目標(biāo)是在維持灌注的情況下盡可能降低血壓，防止主動(dòng)脈壁進(jìn)一步撕裂。主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的低血壓休克治療方法有限，首先應(yīng)積極補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)可以使用血管升壓藥，但存在使夾層擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。低血壓是手術(shù)的指征。急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層和有并發(fā)癥的B 型主動(dòng)脈夾層應(yīng)盡快手術(shù)治療。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的主動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)生命體征，控制血壓及心率，逐步過(guò)渡至口服藥物治療［74，76］。目前認(rèn)為主動(dòng)脈夾層可分為急性期（0～14 d）、亞急性期（15～90 d）和慢性期（90 d 后）。慢性期血壓需控制在130/80 mm Hg 以下，并避免提重物等體力活動(dòng)。首選藥物為β-受體阻滯劑，其能夠減緩?qiáng)A層動(dòng)脈瘤的變性，減少晚期主動(dòng)脈夾層相關(guān)手術(shù)［74］。

表8 驗(yàn)前概率的評(píng)估Table 8 Pre test probability evaluation

13.1.5 最新進(jìn)展 一項(xiàng)20 人的研究發(fā)現(xiàn)高血壓可以導(dǎo)致主動(dòng)脈壁機(jī)械性質(zhì)的改變，長(zhǎng)期的張力導(dǎo)致主動(dòng)脈壁硬化，彈性纖維降解，患主動(dòng)脈夾層的概率增加［78］。2017 年ACC/AHA 的高血壓指南中提出，β-受體阻滯劑的使用可以提高伴有高血壓的主動(dòng)脈夾層患者遠(yuǎn)期生存率，而ACEI則不能改善生存率［79］。夜間血壓控制不佳，尤其是夜間收縮壓超過(guò)124 mm Hg 的患者，再發(fā)心血管事件的可能性升高［80］。一項(xiàng)回顧性觀察研究表明血壓波動(dòng)是主動(dòng)脈夾層的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［81］。對(duì)于80 歲以上，有明顯假腔的主動(dòng)脈夾層患者，手術(shù)治療的生存率及生存質(zhì)量遠(yuǎn)超保守治療［82］。主動(dòng)脈疾病患者是否應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉目前仍存在爭(zhēng)議，需要更多的前瞻性研究提供證據(jù)［83］。

13.2 間歇性跛行/外周動(dòng)脈疾病 廣義的外周動(dòng)脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）包括除心腦動(dòng)脈以外所有動(dòng)脈的疾病，但通常外周動(dòng)脈疾病指下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥，又稱(chēng)為下肢動(dòng)脈疾?。╨ower extremity artery disease，LEAD），包含從無(wú)癥狀PAD 到慢性肢體重度缺血的一系列臨床表現(xiàn)［75，84］。

13.2.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 截至2010 年，全世界約有2 億PAD 患者，69.7%居住于中低收入國(guó)家，其中太平洋西岸國(guó)家共有約4 590 萬(wàn)PAD 患者。在高收入國(guó)家中，45～49 歲PAD 發(fā)病率在女性中為5.28%，男性為5.41%，85～89 歲女性為18.38%，男性為18.83%。中低收入國(guó)家男性PAD 發(fā)病率低于高收入國(guó)家，在45～49 歲為2.89%，85～89 歲為14.94%。中低收入國(guó)家的女性發(fā)病率高于男性，尤其是年輕女性，45～49 歲女性PAD 發(fā)病率為6.31%，85～89 歲為15.22%。大多PAD 患者于50 歲后發(fā)病，65 歲后發(fā)病率呈指數(shù)增長(zhǎng)［85］。一些心血管危險(xiǎn)因素大大促進(jìn)了PAD 的發(fā)生，如吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等［86］。其他危險(xiǎn)因素尚不明確。單獨(dú)發(fā)生的PAD 可以被視為心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。PAD 還與心房顫動(dòng)、心力衰竭等疾病有一定關(guān)聯(lián)［86-88］。

13.2.2 病理生理特點(diǎn) PAD的本質(zhì)是動(dòng)脈粥樣硬化病變。目前認(rèn)為內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素?？蓪?dǎo)致本病的各種危險(xiǎn)因素均會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使其功能紊亂，表面抗血栓形成的特性發(fā)生改變，促凝性增加；內(nèi)皮來(lái)源的血管收縮因子與擴(kuò)張因子平衡發(fā)生傾斜，血管易痙攣。內(nèi)皮細(xì)胞功能的改變引起了嚴(yán)重的細(xì)胞間相互作用，逐漸形成粥樣硬化斑塊，使管腔狹窄，相應(yīng)器官缺血［75］。

13.2.3 臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn) LEAD 起病時(shí)可以無(wú)任何癥狀，或僅有肢體發(fā)涼、麻木等不適。隨病情進(jìn)展，30%～40%患者可以出現(xiàn)典型的間歇性跛行（intermittent claudication，IC），即行走后下肢肌肉出現(xiàn)疲勞、不適、痙攣或疼痛等癥狀，休息10 min 以內(nèi)即可緩解。LEAD中最嚴(yán)重的類(lèi)型為慢性肢體重度缺血（chronic limbthreatening ischemia，CLTI），以患肢缺血性靜息痛，伴或不伴組織缺損和感染為特點(diǎn)。無(wú)癥狀的LEAD 患者中有一部分，其血管病變已經(jīng)十分嚴(yán)重，但可能由于其他疾病不能進(jìn)行體力活動(dòng)，因而并未表現(xiàn)出癥狀，或由于糖尿病等病變使得感覺(jué)減退，稱(chēng)為隱匿性LEAD（masked LEAD）［86，88］。臨床常用Fontaine 或Rutherford 分級(jí)來(lái)評(píng)估LEAD。2017 ESC指南強(qiáng)調(diào)了根據(jù)傷口（W）、缺血（I）和足部感染（fl）的WIfl 分級(jí)，可用于預(yù)測(cè)截肢風(fēng)險(xiǎn)［86］。

2017 ESC 指南和2016 AHA/ACC 指南均強(qiáng)調(diào)了踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）的重要性，并作為Ⅰ級(jí)推薦。當(dāng)ABI＜0.9，診斷 LEAD 的靈敏度為68%～84%，特異度為84%～99%。但糖尿病及終末期慢性腎臟病患者動(dòng)脈僵硬，ABI 可能并不降低，因此需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)明確 LEAD 的診斷。此外，2017 ESC 指南還指出，ABI 可作為心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的工具。多普勒超聲（DUS）、CT 血管成像、MR 血管成像、數(shù)字減影血管造影（DSA）等影像學(xué)方法可明確狹窄的位置、程度。腳趾收縮壓、趾肱指數(shù)（TBI）和經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）均有助于LEAD 診斷，可作為補(bǔ)充［86，88］。LEAD 患者可以考慮進(jìn)行其他部位血管病變的篩查，推薦等級(jí)為Ⅱa［88］。

13.2.4 常規(guī)治療及治療的特殊點(diǎn) PAD 患者的治療需要針對(duì)局部病變和全身心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)兩方面來(lái)進(jìn)行。預(yù)防總體心血管事件的發(fā)生至關(guān)重要，需要多學(xué)科的聯(lián)合管理。應(yīng)當(dāng)從非藥物和藥物兩個(gè)方面來(lái)減少心血管事件的危險(xiǎn)因素。非藥物治療包括戒煙、減重和規(guī)律體育鍛煉等，藥物治療則包括控制血壓、血脂、血糖，以及抗血栓形成等。當(dāng)日?；顒?dòng)受限時(shí)，可以考慮血運(yùn)重建術(shù)，對(duì)于肢端壞疽的患者則應(yīng)考慮截肢治療［86，88］。

下肢PAD 伴高血壓的患者，血壓應(yīng)控制在＜140/90 mm Hg。降壓過(guò)程應(yīng)緩慢、漸進(jìn)，防止患肢血流急劇下降?？刂蒲獕哼_(dá)標(biāo)可降低心腦血管事件的發(fā)生率，還能減緩局部病變進(jìn)程，降低截肢率。降壓藥物首選CCB 和RAAS 抑制劑（ACEI 或ARB），在降壓同時(shí)可以改善病變血管的內(nèi)皮功能。選擇性β1-受體阻滯劑在PAD 合并高血壓的治療中有效，且并不會(huì)加劇患肢缺血程度，因此并非禁忌。利尿劑會(huì)減少血容量，增加血液黏滯度，因此不推薦應(yīng)用［2-3］。

14 免疫系統(tǒng)疾病與高血壓

自身免疫病可以從疾病本身和治療藥物兩方面影響血壓。疾病方面包括系統(tǒng)性或結(jié)締組織病腎損害（如紅斑狼瘡、硬皮病等），因各種腎臟疾病導(dǎo)致的腎移植術(shù)后，大動(dòng)脈炎引起的主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈狹窄等；藥物方面有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（如環(huán)孢素）、非甾體消炎藥（NSAIDs）等［2-3，79］。

14.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 以腎動(dòng)脈狹窄為例，一項(xiàng)1999—2014 年的研究調(diào)查了2 047 例腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓，其中259 例（12.7%）是大動(dòng)脈炎導(dǎo)致的，且腎動(dòng)脈狹窄的最常見(jiàn)病因在不同年齡段中差別很大，≤40歲人群中最主要的病因?yàn)榇髣?dòng)脈炎，占比60.5%，而＞40 歲人群中94.7%的病因?yàn)橹鄻佑不?，大?dòng)脈炎的比例僅占3.8%。除了年齡因素，女性因大動(dòng)脈炎導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的比例明顯高于男性［89］。自身免疫病的治療經(jīng)常需要使用糖皮質(zhì)激素，但長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素將導(dǎo)致醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征。無(wú)論是醫(yī)源性還是內(nèi)源性，庫(kù)欣綜合征患者中約80%存在高血壓［90］。接受糖皮質(zhì)激素治療的患者中約20%出現(xiàn)了高血壓，且其中一些人的病情可以十分嚴(yán)重［91-92］。糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的高血壓更常出現(xiàn)在老年人及有高血壓家族史的人群中。環(huán)孢素導(dǎo)致的高血壓在硬皮病患者當(dāng)中也很常見(jiàn)［93］。

14.2 病理生理特點(diǎn) 免疫結(jié)締組織病的共同特點(diǎn)是臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害和血清中大量的自身抗體，病理特點(diǎn)為累及大小不等的血管炎。當(dāng)血管炎累及大動(dòng)脈、腎血管及腎實(shí)質(zhì)時(shí)，患者即可出現(xiàn)不同程度的高血壓。不同的免疫結(jié)締組織病發(fā)生繼發(fā)性高血壓的機(jī)制不完全相同，可分為：（1）病變累及腎動(dòng)脈及其分支，腎供血不足，造成血管緊張素Ⅱ的上升，血壓升高，主要的疾病有系統(tǒng)性硬化病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎、白塞病等；（2）病變累及腎實(shí)質(zhì)，腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS 激活、排鈉減少，導(dǎo)致高血壓，高血壓又進(jìn)一步升高腎小球內(nèi)囊壓力，形成惡性循環(huán)，加重腎臟病變。這類(lèi)疾病包括狼瘡腎炎、原發(fā)性舍格倫綜合征、顯微鏡下血管炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；（3）病變直接累及大血管，如主動(dòng)脈縮窄，這類(lèi)疾病主要為大動(dòng)脈炎、白塞??；（4）非疾病本身的其他因素：長(zhǎng)期服用某些治療藥物（如環(huán)孢素A、腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥等）及因慢性炎癥引起的腎淀粉樣變等［2-3，79］。

大動(dòng)脈炎是指主動(dòng)脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎性疾病，是引起血壓升高的主要病種，達(dá)半數(shù)以上大動(dòng)脈炎患者并發(fā)高血壓，或以高血壓為首發(fā)表現(xiàn)。常累及主動(dòng)脈及其主要分支如頭臂動(dòng)脈干、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及腎動(dòng)脈等，導(dǎo)致相應(yīng)部位血管的狹窄甚至閉塞，從而引起相應(yīng)癥狀和體征。病理表現(xiàn)為受累的血管可發(fā)生全層動(dòng)脈炎。早期血管壁為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)多形核中性粒細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。由于血管內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，少數(shù)患者因炎癥破壞動(dòng)脈壁中層，彈力纖維及平滑肌纖維壞死，而致動(dòng)脈擴(kuò)張、假性動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤［94］。自身免疫病常用治療藥物也可以導(dǎo)致高血壓（見(jiàn)表9）。

14.3 臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn) 免疫結(jié)締組織疾病導(dǎo)致的高血壓多有較明確的免疫結(jié)締組織病史，有蛋白尿、血尿、腎功能異常、eGFR 降低、腎臟大小或形態(tài)異常，且以上表現(xiàn)可早于高血壓出現(xiàn)，血壓常難以控制，必要時(shí)行腎臟活檢以明確診斷［3］。

大動(dòng)脈炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要取決于受累部位。累及腎動(dòng)脈，引起腎動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致腎血管性高血壓，臨床可見(jiàn)以舒張壓升高為主要表現(xiàn)，可在腹部聽(tīng)診聞及腎動(dòng)脈雜音；累及胸腹主動(dòng)脈，導(dǎo)致主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄則主要表現(xiàn)為上肢高血壓，下肢脈弱或無(wú)脈，雙下肢血壓明顯低于上肢（ABI＜0.9），狹窄部位聽(tīng)診可聞及明顯雜音。累及升主動(dòng)脈，炎癥破壞動(dòng)脈壁中層導(dǎo)致升主動(dòng)脈擴(kuò)張或出現(xiàn)升主動(dòng)脈瘤，繼發(fā)主動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，可出現(xiàn)相應(yīng)體征，如主動(dòng)脈瓣舒張期雜音等，臨床表現(xiàn)為收縮期高血壓；長(zhǎng)期動(dòng)脈炎癥導(dǎo)致全身動(dòng)脈硬化而出現(xiàn)高血壓。大動(dòng)脈炎也缺乏特異的血清標(biāo)志物和監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)的可靠實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床上習(xí)慣用C 反應(yīng)蛋白和動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率（ESR）作為疾病活動(dòng)的檢測(cè)指標(biāo)。CT 及核磁可顯示受累血管病變，核磁檢查可通過(guò)血管壁水腫情況反映疾病活動(dòng)程度。對(duì)可疑受累的動(dòng)脈進(jìn)行血管造影檢查可明確狹窄部位、程度、側(cè)支情況等。這些檢查對(duì)大動(dòng)脈炎的診斷具有重要價(jià)值。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的大動(dòng)脈炎診斷（分類(lèi)）標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病年齡≤40 歲；（2）肢體間歇性運(yùn)動(dòng)障礙；（3）肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；（4）血壓差＞10 mm Hg；（5）鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈雜音；（6）血管造影異常。符合上述6 項(xiàng)中的3 項(xiàng)者可診斷本病［75］。當(dāng)血壓控制良好的患者突然血壓升高時(shí)，應(yīng)考慮到藥物引起的血壓波動(dòng)。自身免疫病治療中常見(jiàn)的可引起血壓波動(dòng)的藥物見(jiàn)表2。通常，藥物引起的血壓升高幅度不大，持續(xù)時(shí)間較短，但也有導(dǎo)致高血壓急癥的報(bào)道。診斷時(shí)需要仔細(xì)評(píng)估患者使用的處方藥和非處方藥［93］。

14.4 常規(guī)治療及治療的特殊點(diǎn) 由于高血壓在免疫結(jié)締組織病患者中具有較高的發(fā)病率，在此類(lèi)患者首診及治療過(guò)程中，需提高篩查高血壓的意識(shí)，一旦確診高血壓，除積極控制其高血壓外，尚需治療相應(yīng)的原發(fā)免疫結(jié)締組織病。免疫結(jié)締組織病人群的血壓控制目標(biāo)與其他人群相似。

已出現(xiàn)慢性腎臟病的患者收縮壓應(yīng)當(dāng)控制在130～139 mm Hg 的范圍內(nèi)，可根據(jù)個(gè)體耐受程度調(diào)整。RAAS 抑制劑可以有效減輕蛋白尿，推薦使用的藥物為1 種RAAS 抑制劑與1 種CCB 或利尿劑搭配，不推薦同時(shí)使用兩種RAAS 抑制劑［2］。

大動(dòng)脈炎所并發(fā)的高血壓應(yīng)使用降壓藥控制血壓，以拮抗疾病本身和治療藥物引起的高血壓。CCB 是安全有效的藥物，ACEI/ARB 應(yīng)慎用于單側(cè)或雙側(cè)嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄。常規(guī)或單純降壓治療多難以控制血壓，應(yīng)積極強(qiáng)調(diào)對(duì)大動(dòng)脈炎的治療。所有大動(dòng)脈炎患者都應(yīng)盡早給予足量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解，維持3～4 周后逐漸減量。免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可增加療效，使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)及肝腎功能，警惕骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng)。對(duì)于已存在嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄的患者，可考慮在疾病活動(dòng)控制后行血管重建術(shù)，首選腔內(nèi)治療，失敗者可開(kāi)放手術(shù)治療［3］。大動(dòng)脈炎繼發(fā)高血壓并不少見(jiàn)，而疾病預(yù)后也與高血壓控制程度及造成相應(yīng)器官并發(fā)癥相關(guān)。因此需要臨床醫(yī)師充分掌握大動(dòng)脈炎繼發(fā)高血壓相關(guān)診治要點(diǎn)并予以積極治療，從而提高患者生活質(zhì)量并改善疾病預(yù)后。

對(duì)于藥物引起的高血壓，停藥一般可以使患者血壓恢復(fù)正常，若無(wú)法停藥，則應(yīng)增加適當(dāng)?shù)慕祲核幬镆钥刂蒲獕海唧w治療方法及注意事項(xiàng)見(jiàn)表2。環(huán)孢素可以替換為他克莫司，這種藥物的升壓作用弱于環(huán)孢素，西羅莫司和霉酚酸酯則幾乎沒(méi)有腎毒性和升壓作用［93］。

表9 自身免疫病治療中影響血壓的藥物［3］Table 9 Drugs affecting blood pressure in the treatment of autoimmune diseases

15 腫瘤與高血壓

15.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 目前，越來(lái)越多的證據(jù)提示高血壓與腫瘤之間具有一定的相關(guān)性，兩者的流行病學(xué)及病理生理學(xué)機(jī)制相似；而且，高血壓與腫瘤的危險(xiǎn)因素相似，如年齡大、吸煙、糖尿病、高脂血癥、肥胖等；高血壓本身可能就是腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并參與腫瘤發(fā)生的過(guò)程［95］。國(guó)內(nèi)外研究提示，與非高血壓患者相比，高血壓患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)更大［96-97］；同時(shí)，血壓每升高 10 mm Hg ，男性癌癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加 12%，女性癌癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加 6%，且和腎癌有較強(qiáng)的相關(guān)性［98］。而癌癥患者高血壓的患病率則與一般成年人群相似［99］。同時(shí)，近年研究提示，抗腫瘤藥物也與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)；而降壓藥物在體內(nèi)的長(zhǎng)期暴露是否會(huì)引起 DNA 損傷，甚至誘發(fā)突變、導(dǎo)致腫瘤發(fā)生也是臨床上關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。

15.2 合并腫瘤患者的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合目前相關(guān)文獻(xiàn)，合并腫瘤患者的高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為：在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg。24 h 動(dòng)態(tài)血壓的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為：24 h 平均收縮壓/舒張壓≥130/80 mm Hg；日間≥135/85 mm Hg；夜間≥120/70 mm Hg。家庭自測(cè)血壓的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85 mm Hg［100］。

部分合并腫瘤患者需同時(shí)接受化療。參照美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）制定的化療常見(jiàn)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于高血壓的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)給予相應(yīng)的處理。具體包括：0 分為無(wú)或無(wú)變化；1 分為無(wú)癥狀，舒張壓呈一過(guò)性升高＞20 mm Hg，既往正常血壓升高至＞150/100 mm Hg，不需治療；2 分為經(jīng)常出現(xiàn)或持續(xù)出現(xiàn)或有癥狀，舒張壓升高＞20 mm Hg 或既往正常，血壓＞150/100 mm Hg，不需治療；3 分為需治療；4 分為高血壓危象。

15.3 與高血壓發(fā)病相關(guān)的腫瘤的診治 腎上腺腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤與高血壓相關(guān)，少見(jiàn)的腎素瘤、垂體腫瘤等亦與高血壓的發(fā)病相關(guān)［3］。詳見(jiàn)前面相關(guān)章節(jié)。

15.4 抗腫瘤藥物與高血壓的相關(guān)研究進(jìn)展 腫瘤的化學(xué)療法引入了具有抗血管生成作用的靶向治療藥物〔血管生成抑制劑（intussusceptive angiogenesis，IA）〕，而大量研究發(fā)現(xiàn)高血壓是 IA 的主要不良反應(yīng)之一，此類(lèi)藥物主要包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子信號(hào)通路阻斷劑（蘇尼替尼、索拉非尼、安羅替尼等）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體抗體（貝伐珠單抗等）。IA 導(dǎo)致高血壓的發(fā)生率為 19%～47%。

高血壓是貝伐珠單抗最常見(jiàn)的心臟毒性反應(yīng)，可發(fā)生在治療過(guò)程中的任何階段，且與劑量相關(guān)，其總體發(fā)生率為 4%～35%［101］。應(yīng)用安羅替尼治療非小細(xì)胞肺癌的臨床試驗(yàn)中，55%患者出現(xiàn)高血壓［102］。與安慰劑組相比，應(yīng)用新型激素制劑治療前列腺癌患者的總體高血壓及嚴(yán)重高血壓（NCI 毒性分級(jí)評(píng)分 3～4 分）發(fā)病率均明顯增高，提示此類(lèi)藥物可能誘發(fā)高血壓。其他用于腫瘤治療的藥物，如促紅細(xì)胞生成素和非甾體消炎藥及頸椎放射治療等，也會(huì)導(dǎo)致患者血壓升高［103］。

提示：參照國(guó)內(nèi)外學(xué)者的建議［100］，IA 治療期間可考慮以下方面監(jiān)測(cè)及控制血壓：（1）在用藥前，監(jiān)測(cè)基線血壓。對(duì)于那些在治療前就有高血壓的患者，在開(kāi)始IA 治療前，應(yīng)將血壓控制在 150/100 mm Hg 以下；而對(duì)于已有高血壓并發(fā)癥的患者（如腦血管意外、腎病等），可能需要更嚴(yán)格的血壓控制。（2）用藥期間，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)。建議在藥物輸注之前、期間、結(jié)束時(shí)和結(jié)束1 h 后分別進(jìn)行血壓評(píng)估。NCI 建議使用IA 進(jìn)行化學(xué)療法的第1 個(gè)周期、治療期間每周和治療期后至少每2～3 周監(jiān)測(cè)血壓。此外，對(duì)于那些在治療期間發(fā)生高血壓或原有高血壓加劇的患者，在治療停止后，仍然應(yīng)該規(guī)律性地監(jiān)測(cè)血壓。監(jiān)測(cè)可以采取常規(guī)臨床監(jiān)測(cè)（如診室血壓，必要時(shí)24 h動(dòng)態(tài)血壓）或家庭自測(cè)血壓監(jiān)測(cè)。（3）處理方式：如果出現(xiàn)了高血壓，則根據(jù)不同情況采取常規(guī)降壓藥物處理；若患者發(fā)生中度以上的高血壓（收縮壓＞160 mm Hg，舒張壓＞100 mm Hg），應(yīng)暫停 IA 藥物，并給予降壓治療，直到血壓恢復(fù)到治療前水平或者低于150/100 mm Hg 時(shí)，方可恢復(fù) IA 藥物治療；若患者的高血壓經(jīng)治療1 個(gè)月后仍然未控制好或者發(fā)生高血壓危象，應(yīng)永久停用抗腫瘤血管生成藥物。

15.5 降壓藥物與腫瘤的相關(guān)研究進(jìn)展 現(xiàn)有研究提示降壓藥物與腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及腫瘤相關(guān)性死亡等存在一定相關(guān)性。

15.5.1 利尿劑 常用的利尿劑可分為噻嗪型利尿劑、噻嗪樣利尿劑及髓袢利尿劑。氫氯噻嗪的小鼠2 年致癌性實(shí)驗(yàn)可見(jiàn)肝腫瘤發(fā)生率增加，而吲達(dá)帕胺的致癌性實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陰性。呋塞米的小鼠2 年致癌性實(shí)驗(yàn)中，雌性小鼠乳腺癌發(fā)生率增加，雄性大鼠罕見(jiàn)腫瘤發(fā)病率增加。

噻嗪類(lèi)利尿劑有光敏感結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致DNA 氧化損傷及環(huán)丁烷嘧啶二聚體（CPDs）的形成，誘發(fā)皮膚光敏感部位的腫瘤。FRIEDMAN 等［104］發(fā)現(xiàn)，氫氯噻嗪用藥時(shí)間超過(guò)5 年的人群罹患唇癌的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的4倍。目前，國(guó)際腫瘤研究機(jī)構(gòu)（IARC）已將氫氯噻嗪分級(jí)為“可能對(duì)人體有致癌性”［105］。

2017 年來(lái)自丹麥南部大學(xué)和丹麥癌癥協(xié)會(huì)的學(xué)者們利用國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)檢查了超過(guò) 80 000 例被診斷患有非黑素瘤皮膚癌的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用氫氯噻嗪的患者患皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)7 倍。提示氫氯噻嗪增加了患鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。2019 年3 月，英國(guó)和愛(ài)爾蘭高血壓學(xué)會(huì)專(zhuān)門(mén)發(fā)布了《氫氯噻嗪與皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)聲明》，對(duì)氫氯噻嗪應(yīng)用與皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)性進(jìn)行了分析，認(rèn)為噻嗪型（芐氟噻嗪）和噻嗪樣（吲達(dá)帕胺）利尿劑在內(nèi)的其他利尿劑的應(yīng)用與皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)［106］。

提示：對(duì)于已接受噻嗪類(lèi)利尿劑治療，血壓穩(wěn)定且控制良好的患者，可以繼續(xù)治療。對(duì)于曾患有皮膚癌并使用氫氯噻嗪的患者，建議患者進(jìn)行定期檢查，應(yīng)檢查所有可疑的皮膚損傷或痣，并建議患者避免暴露于陽(yáng)光和紫外線下；暴露時(shí)可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，以降低皮膚癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

15.5.2 β-受體阻滯劑 目前常用的β-受體阻滯劑包括普萘洛爾、阿替洛爾等。阿替洛爾的小鼠18 個(gè)月致癌性實(shí)驗(yàn)和大鼠18 或24 個(gè)月致癌性實(shí)驗(yàn)結(jié)果均為陰性，但另一項(xiàng)大鼠2 年致癌性實(shí)驗(yàn)可見(jiàn)腎上腺髓質(zhì)良性腫瘤發(fā)生率增加；此外雌性大鼠可見(jiàn)乳房纖維腺瘤，雄性大鼠可見(jiàn)甲狀腺髓樣癌的發(fā)生率增加。β-受體活化后可以通過(guò)促進(jìn)血管表皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)，加速血管生成，有利于腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移［107］。因此，抑制β-受體活化可能產(chǎn)生腫瘤抑制的效果。大規(guī)模的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者中因高血壓、心血管系統(tǒng)疾病口服β-受體阻滯劑者與未口服β-受體阻滯劑者相比，前者腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低于后者，而且總生存期也有較大的優(yōu)勢(shì)［108］。另一項(xiàng)臨床回顧性隊(duì)列研究提示，β-受體阻滯劑可降低乳腺癌的致死率，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但生存率并沒(méi)有受到影響［109］。另有研究分析了1 425 例難治性卵巢癌婦女的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)接受β-受體阻滯劑的患者中位生存期延長(zhǎng)5 個(gè)月。同時(shí)，服用非選擇性β-受體阻滯劑者比服用選擇性β-受體阻滯劑者生存期增加一倍以上。通過(guò)對(duì)1 762 例大腸癌和

1 708 例未患癌癥的人群進(jìn)行了隨訪研究，未發(fā)現(xiàn)β-受體阻滯劑降低結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)。

提示：β-受體阻滯劑能夠?qū)δ[瘤的侵襲轉(zhuǎn)移起到抑制作用，β-受體阻滯劑可能增加卵巢癌生存時(shí)間。

15.5.3 CCB CCB 按結(jié)構(gòu)可分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)。二氫吡啶類(lèi) CCB 中，氨氯地平、硝苯地平等致癌性實(shí)驗(yàn)結(jié)果均為陰性，而拉西地平和非洛地平則均出現(xiàn)了大鼠良性睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤增加。非二氫吡啶類(lèi)CCB 中，維拉帕米和地爾硫的非臨床評(píng)價(jià)均未見(jiàn)致癌性相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

臨床研究則提示CCB 可能與腫瘤發(fā)生相關(guān)。ROTSHILD 等［110］研究發(fā)現(xiàn)，CCB 用藥后肺癌風(fēng)險(xiǎn)輕微增加，且肺癌發(fā)生率隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而增加（P＜0.001）。另外，硝苯地平也具有光敏感結(jié)構(gòu)，可能與皮膚腫瘤發(fā)生相關(guān)，硝苯地平用藥人群的唇癌發(fā)病率為對(duì)照組的2.5倍［104］。另有研究評(píng)價(jià)了55～74 歲的絕經(jīng)后女性應(yīng)用不同級(jí)別的降壓藥與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和乳腺浸潤(rùn)性小葉癌的相關(guān)性。結(jié)果表明，長(zhǎng)期應(yīng)用CCB 與乳腺癌危險(xiǎn)相關(guān)，且在應(yīng)用不同類(lèi)型CCB 時(shí)無(wú)明顯差異。而利尿劑、β-受體阻滯劑和ACEI 均無(wú)此種相關(guān)性［111］。

提示：現(xiàn)有研究多為小樣本，且為觀察性研究，不主張對(duì)于已經(jīng)長(zhǎng)期使用CCB 治療的高血壓患者改變臨床用藥方案，CCB 仍然是一線的降壓藥物選擇之一。

15.5.4 ACEI ACEI 可抑制RAAS 中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成。目前ACEI 非臨床致癌性實(shí)驗(yàn)結(jié)果均為陰性。

動(dòng)物研究顯示，低劑量的培哚普利即可抑制小鼠頭頸癌的腫瘤生長(zhǎng)及血管新生［112］。在LEVER 等［113］的研究中，長(zhǎng)期服用ACEI（如卡托普利、依那普利）患者的乳腺癌和肺癌的比例較低。PRONTERA 等［114］也發(fā)現(xiàn)，卡托普利抑制大鼠纖維肉瘤的生長(zhǎng)及血管新生是通過(guò)與纖溶酶原激活物的結(jié)合，對(duì)血管生成抑制因子產(chǎn)生影響，并非 ACEI 類(lèi)藥物共有的作用機(jī)制。但是，其他國(guó)外研究顯示，與應(yīng)用ARB 的患者相比，應(yīng)用 ACEI的患者罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加14%。而且，應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)，肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)用 10 年以上肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到高峰，可達(dá)到 31%［115］。

提示：ACEI 類(lèi)藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是咳嗽，常常會(huì)進(jìn)行排除肺癌的相關(guān)檢查，因此早期診斷肺癌的患者數(shù)量就可能增多。還需要長(zhǎng)期隨訪和進(jìn)一步深入研究，以明確這類(lèi)降壓藥的長(zhǎng)期安全性和未被發(fā)現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

15.5.5 ARB 血管緊張素Ⅱ與受體結(jié)合后，促進(jìn)炎性反應(yīng)及血管生成，可能與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。氯沙坦的非臨床致癌性實(shí)驗(yàn)可見(jiàn)雌性大鼠胰腺腺泡腺癌的發(fā)生率輕微升高。

SIPAHI等［116］進(jìn)行臨床薈萃分析，發(fā)現(xiàn)服用ARB（包括氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦）的患者出現(xiàn)新生腫瘤比例略高于對(duì)照組（P=0.016）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，前列腺癌和乳腺癌的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肺癌發(fā)病率略高于對(duì)照組，腫瘤致死率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；纈沙坦和厄貝沙坦則未見(jiàn)腫瘤相關(guān)性。隨后，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）納入 31 個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)ARB 對(duì)腫瘤發(fā)生或腫瘤致死率的影響［117］。同時(shí)，CHANG 等［118］分析臺(tái)灣地區(qū)ARB用藥的腫瘤發(fā)生情況，亦未發(fā)現(xiàn)ARB 的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。

提示：正確使用 ARB，心血管系統(tǒng)的預(yù)期獲益可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了可能帶來(lái)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)。

16 臥位性高血壓與直立性低血壓

16.1 臥位高血壓［119］定義：仰臥位時(shí)收縮壓≥ 150 mm Hg 或舒張壓≥ 90 mm Hg。一般治療指南建議對(duì)高血壓進(jìn)行干預(yù)，但合并因自主神經(jīng)衰竭導(dǎo)致的神經(jīng)源性直立性低血壓（nOH）時(shí)，由于這些患者缺乏抵消高血壓的正常血壓緩沖機(jī)制，頻發(fā)直立性低血壓可能導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)的慢性激活。臥位收縮壓≥160 mm Hg 時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，但不一定需要治療。神經(jīng)源性直立性低血壓臥位高血壓的收縮壓超過(guò)160～180 mm Hg時(shí)需要干預(yù)。站立時(shí)血壓下降幅度較大的患者（下降＞80 mm Hg）需要更高的仰臥位血壓才能保持站立位，因此可能需要耐受允許的臥位高血壓（見(jiàn)表10）。

16.2 直立性低血壓/神經(jīng)源性直立性低血壓［119］

16.2.1 定義 （1）直立性低血壓定義：在傾斜臺(tái)上直立或頭高位傾斜至少 60°時(shí)，3 min 內(nèi)收縮壓持續(xù)下降至少20 mm Hg，或舒張壓持續(xù)下降至少 10 mm Hg，或兩者兼有［120］。（2）神經(jīng)源性直立性低血壓定義：神經(jīng)源性直立性低血壓是直立性低血壓的亞型，除符合直立性低血壓定義外，神經(jīng)源性直立性低血壓患者還存在自主神經(jīng)系統(tǒng)損害，特點(diǎn)為無(wú)法提供足夠的自主體位反應(yīng)，而自主神經(jīng)最顯著的作用是通過(guò)系統(tǒng)性血管收縮和代償性心率加快維持正常血壓，這種缺失很大程度上是交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素不足所致［121］。許多 神經(jīng)源性直立性低血壓患者同時(shí)患有臥位高血壓，而治療直立性低血壓的藥物治可能會(huì)加重臥位高血壓，使得治療更加棘手［122］。

16.2.2 直立性低血壓的癥狀和體征 常見(jiàn)癥狀包括體位性頭暈?zāi)垦！⒑诓壐?，以及伴有或不伴暈厥的跌倒。較少見(jiàn)的癥狀包括直立性認(rèn)知功能障礙（自主神經(jīng)功能障礙患者在直立位時(shí)可能因一過(guò)性額葉低灌注而導(dǎo)致執(zhí)行功能明顯障礙）、精神遲鈍、渾身無(wú)力、頸痛或枕骨下及頸旁不適（呈“衣架”式分布——低血壓誘發(fā)頸帶狀肌缺血的表現(xiàn)）或斜臥呼吸（直立性低血壓 引起通氣時(shí)肺尖灌注不足或通氣灌注失調(diào)，導(dǎo)致直立位呼吸困難）［123-127］。

16.2.3 篩查 神經(jīng)源性直立性低血壓的篩查應(yīng)從確定直立性低血壓的癥狀開(kāi)始（見(jiàn)表11～13、圖2）。

16.2.4 治療 神經(jīng)源性直立性低血壓的治療方案包括以下提議的 4個(gè)漸進(jìn)步驟：（1）評(píng)估并調(diào)整目前用藥；（2）采用非藥物治療措施；（3）實(shí)施單藥治療；（4）謹(jǐn)慎的藥物聯(lián)合治療。建議在每一步驟時(shí)都對(duì)患者進(jìn)行2 周的評(píng)估，以確定繼續(xù)進(jìn)行下一步驟之前癥狀改善是否達(dá)到滿意的程度（見(jiàn)圖3）［119］。

17 藥物性高血壓

臨床常用的一些藥物可能通過(guò)不同機(jī)制導(dǎo)致血壓升高，引起高血壓患者血壓波動(dòng)、控制困難或無(wú)高血壓患者發(fā)生血壓升高，了解藥物對(duì)血壓的影響及其機(jī)制，對(duì)于其他系統(tǒng)疾病治療藥物的選擇及血壓升高的控制非常重要。

17.1 呼吸系統(tǒng)藥物 見(jiàn)表14。

17.2 抗菌藥物 見(jiàn)表15。

17.3 肝膽疾病藥物 （1）保肝藥物：甘草酸二銨、甘草酸單銨；（2）機(jī)制、處理：見(jiàn)甘草制劑（見(jiàn)表14）。

17.4 內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物 見(jiàn)表16。

17.5 腎內(nèi)科藥物 見(jiàn)表17。

17.6 化療藥物 見(jiàn)表18。

17.7 神經(jīng)精神藥物 見(jiàn)表19。

17.8 麻醉藥物 見(jiàn)表20。

17.9 耳鼻喉科藥物 見(jiàn)表21。

17.10 非甾體消炎藥 見(jiàn)表22。

17.11 生殖相關(guān)藥物 見(jiàn)表23。

17.12 減肥藥 見(jiàn)表24。

18 無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈壓（CAP）及左右心功能測(cè)定在高血壓精準(zhǔn)治療中的地位

18.1 無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈壓 中心動(dòng)脈即主動(dòng)脈，中心動(dòng)脈壓是主動(dòng)脈根部血管壁承受血液的側(cè)壓力，其是左心室射血的壓力負(fù)荷，中心動(dòng)脈壓分為中心動(dòng)脈收縮壓（CSBP）、中心動(dòng)脈舒張壓（CDBP）、中心動(dòng)脈脈壓（CPP）。一般所指的中心動(dòng)脈壓即中心動(dòng)脈收縮壓，中心動(dòng)脈壓是以左心室射血及中心動(dòng)脈脈搏波為基礎(chǔ)，由血管充盈和外周阻力共同形成。中心動(dòng)脈壓測(cè)定的方法主要有有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種，有創(chuàng)導(dǎo)管法測(cè)量中心動(dòng)脈壓采用左心導(dǎo)管直接測(cè)量升主動(dòng)脈根部壓力，是中心動(dòng)脈壓測(cè)量的最準(zhǔn)確的方法，但屬有創(chuàng)檢查，成本高、操作難度高，臨床廣泛開(kāi)展有一定的局限性，因此目前臨床上廣泛應(yīng)用無(wú)創(chuàng)法測(cè)定中心動(dòng)脈壓。

18.1.1 無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈壓測(cè)定原理 無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈壓測(cè)定主要是通過(guò)動(dòng)脈脈搏波分析儀檢測(cè)頸動(dòng)脈或橈動(dòng)脈的壓力波形，將周?chē)鷦?dòng)脈壓力波形通過(guò)公式轉(zhuǎn)換可獲得中心動(dòng)脈壓波形。動(dòng)脈壓力波形的轉(zhuǎn)換主要基于波反射的基礎(chǔ)。假設(shè)動(dòng)脈血壓波形是一個(gè)復(fù)合的正向波，由左心室噴射血液而產(chǎn)生，外周細(xì)小動(dòng)脈阻力高，因此大部分血液被重新反射回到升主動(dòng)脈，因此在動(dòng)脈樹(shù)的任意位點(diǎn)記錄到的壓力波形都是前向波與返回波共同形成的復(fù)合體。多個(gè)反射的“小波”疊加在一起形成一個(gè)單一“有效”的反射波，從而使中心動(dòng)脈的收縮壓力增加。反射波增壓指數(shù)（AI）即用于量化波反射，是指周?chē)軌毫Σǚ瓷浏B加引起收縮壓升高的值與脈壓的比值。隨著壓力（和增壓指數(shù)）的增加，主動(dòng)脈絕對(duì)收縮壓增加，并且放大，肱動(dòng)脈和主動(dòng)脈脈壓的比率隨之減小。動(dòng)脈脈搏波分析儀通過(guò)采集橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或肱動(dòng)脈的壓力波形計(jì)算出AI，再使用全身傳遞函數(shù)合成主動(dòng)脈壓力波形，從而算出CSBP 及CDBP。

表 10 神經(jīng)源性直立性低血壓相關(guān)仰臥位高血壓的治療建議Table 10 Treatment suggestions for nOH related supine hypertension

表11 疑似直立性低血壓/神經(jīng)源性直立性低血壓的篩查問(wèn)題Table 11 Screening problems of suspected OH/nOH

表12 可能導(dǎo)致直立性低血壓或加重神經(jīng)源性直立性低血壓癥狀的常見(jiàn)藥物Table 12 Common drugs that may cause OH or aggravate nOH symptoms

圖2 神經(jīng)源性直立性低血壓逐步診斷方案Figure 2 nOH step-by-step diagnosis scheme

表 13 神經(jīng)源性直立性低血壓擬議分級(jí)表Table 13 Proposed classification of nOH

圖3 治療神經(jīng)源性直立性低血壓的4 個(gè)步驟Figure 3 Four steps of treating nOH

表14 呼吸系統(tǒng)藥物對(duì)血壓的影響Table 14 Effect of respiratory drugs on blood pressure

表15 抗菌藥物對(duì)血壓的影響Table 15 Effect of antibiotics on blood pressure

表16 內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物對(duì)血壓的影響Table 16 Effects of endocrine system drugs on blood pressure

表17 腎內(nèi)科藥物對(duì)血壓的影響Table 17 Effect of renal medicine on blood pressure

表18 化療藥物對(duì)血壓的影響Table 18 Effect of chemotherapy drugs on blood pressure

表19 神經(jīng)精神藥物對(duì)血壓的影響Table 19 Effects of neuropsychotics on blood pressure

表20 麻醉藥物對(duì)血壓的影響Table 20 Effect of anesthetics on blood pressure

表21 耳鼻喉科藥物對(duì)血壓的影響Table 21 Effect of otolaryngology drugs on blood pressure

表22 非甾體藥物對(duì)血壓的影響Table 22 Effect of non steroidal drugs on blood pressure

表23 生殖相關(guān)藥物對(duì)血壓的影響［128］Table 23 Effects of reproductive drugs on blood pressure

表24 減肥藥對(duì)血壓的影響Table 24 Effect of diet pills on blood pressure

目前主要有兩大類(lèi)方法來(lái)記錄動(dòng)脈脈搏波形：一種是應(yīng)用高品質(zhì)壓力傳感器的筆形探頭，在很小的壓力敏感區(qū)域范圍內(nèi)，從體表動(dòng)脈（如橈動(dòng)脈）處獲得連續(xù)的動(dòng)脈壓力波形；另一種是以袖帶為基礎(chǔ)，通過(guò)袖帶給手臂肱動(dòng)脈施加≥舒張壓的壓力負(fù)荷后，通過(guò)示波器傳感器在10 s 內(nèi)獲取連續(xù)的肱動(dòng)脈脈搏波。脈搏波的采集點(diǎn)直接與臂部血壓的測(cè)量相連接。通過(guò)得到的肱動(dòng)脈脈搏波，使用生物數(shù)學(xué)算法（廣義傳遞函數(shù)）可以根據(jù)上臂肱動(dòng)脈脈搏波數(shù)據(jù)計(jì)算主動(dòng)脈脈搏波速度，即為aPWV（主動(dòng)脈脈搏波），再應(yīng)用專(zhuān)用算法（ARCSolver算法）將外周血壓測(cè)量值計(jì)算得出主動(dòng)脈血壓（中心動(dòng)脈壓）［130］。多項(xiàng)研究證實(shí)該儀器與有創(chuàng)導(dǎo)管方法測(cè)得的中心動(dòng)脈壓數(shù)據(jù)之間具有良好的一致性。應(yīng)用動(dòng)脈脈搏波分析或以袖帶為基礎(chǔ)記錄的前臂示波軌跡，可算出全天多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的中心動(dòng)脈壓，以得到24 h 中心動(dòng)脈壓記錄［131］。

18.1.2 中心動(dòng)脈壓與血壓的相關(guān)性 2003 年ESH/ESC 指南指出：中心動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓存在差異［132］。2008 年，大型研究ACCTII 通過(guò)對(duì)10 613 例入選對(duì)象進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)70%以上的經(jīng)測(cè)量肱動(dòng)脈血壓標(biāo)定為臨界高血壓的患者，其中心動(dòng)脈壓數(shù)值卻和高血壓1 級(jí)患者相似。這表明外周動(dòng)脈壓測(cè)量正常的患者，其中心動(dòng)脈壓卻不一定正常。同時(shí)發(fā)現(xiàn)測(cè)量肱動(dòng)脈收縮壓相同的患者，其中心動(dòng)脈收縮壓卻不一定一致。王新宴等［133］通過(guò)對(duì)中國(guó)30 個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）80 129 例青年男性的血壓數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈血壓與中心動(dòng)脈壓之間存在1～55 mm Hg 的差值。其中，肱動(dòng)脈收縮壓均顯示為140 mm Hg 的1 141例受試者，中心動(dòng)脈壓分布在96～136 mm Hg。由此看出，按照外周血壓的標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)對(duì)一些中心動(dòng)脈壓相對(duì)較低的受試者進(jìn)行降壓治療，而對(duì)于那些中心動(dòng)脈壓升高的個(gè)體，其肱動(dòng)脈血壓可能低于當(dāng)前治療標(biāo)準(zhǔn)的閾值，沒(méi)能得到及時(shí)治療。因此，2013 年歐洲高血壓指南中已提出了中心動(dòng)脈壓對(duì)于鑒別青年人的真假高血壓存在應(yīng)用價(jià)值［134］。

18.1.3 中心動(dòng)脈壓測(cè)定在高血壓精準(zhǔn)治療中的地位

18.1.3.1 反映靶器官損害和預(yù)測(cè)心血管事件 理論上，中心動(dòng)脈壓與靶器官損害和心血管疾病關(guān)系更為密切，且對(duì)于心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于外周肱動(dòng)脈壓，且近年來(lái)一些前瞻性的臨床隨訪研究證實(shí)，中心動(dòng)脈壓升高與心、腦、腎等器官損害及其并發(fā)癥發(fā)生有非常密切的關(guān)系。STRONG 心臟研究發(fā)現(xiàn)中心動(dòng)脈壓預(yù)測(cè)心血管事件的能力優(yōu)于外周動(dòng)脈（肱動(dòng)脈）壓力；進(jìn)一步校正頸動(dòng)脈粥樣硬化病變，中心動(dòng)脈壓與心血管事件仍然明顯獨(dú)立相關(guān)［135］。ASCOT-CAFE 研究比較阿替洛爾和氨氯地平對(duì)肱動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓的影響，發(fā)現(xiàn)阿替洛爾組與氨氯地平組對(duì)肱動(dòng)脈收縮壓和脈壓影響的差異很小，但是對(duì)中心動(dòng)脈收縮壓和脈壓影響的差異則較大，阿替洛爾組中心動(dòng)脈收縮壓與脈壓分別明顯高于氨氯地平組。而對(duì)中心動(dòng)脈壓參數(shù)與復(fù)合終點(diǎn)事件（所有心血管事件，介入治療和發(fā)生腎臟損害）關(guān)系的多因素分析得出，經(jīng)基線資料校正后，只有中心動(dòng)脈壓顯示與復(fù)合終點(diǎn)事件有明顯關(guān)聯(lián)（P＜0.05）［136］。表明中心動(dòng)脈壓（主動(dòng)脈壓）比外周動(dòng)脈壓（肱動(dòng)脈壓）具有更好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，在降壓治療過(guò)程中，應(yīng)該更為關(guān)注中心動(dòng)脈壓。在2018 年ESC 高血壓指南中提出：在高血壓患者中，中心動(dòng)脈壓可以預(yù)測(cè)心血管事件，并且與肱動(dòng)脈血壓相比，降血壓藥物降壓作用存在差異［2］。

18.1.3.2 指導(dǎo)降壓藥物應(yīng)用 首先，前文已提到用肱動(dòng)脈壓力來(lái)指導(dǎo)降壓治療可能會(huì)造成一些患者治療不足（肱動(dòng)脈血壓為臨界，中心動(dòng)脈壓數(shù)值卻和高血壓1 級(jí)患者相似），或者造成過(guò)度治療（肱動(dòng)脈血壓升高，中心動(dòng)脈壓卻還在正常范圍的患者）。因此，用中心動(dòng)脈壓來(lái)評(píng)估患者左心室后負(fù)荷承受的真實(shí)壓力、判斷是否啟動(dòng)降壓治療是有一定價(jià)值的。另外，由于中心動(dòng)脈壓可反映靶器官損害程度，因此降壓藥物的選擇也可參考對(duì)中心動(dòng)脈壓的影響，以此減少對(duì)靶器官的損害。雖然在多數(shù)情況下中心動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓是平行的、相關(guān)的，但是該前提并非在任何情況下都成立，尤其在老年人或者采用不同類(lèi)型降壓藥物進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)中心動(dòng)脈壓的影響有所不同，不同藥物對(duì)中心動(dòng)脈壓的影響見(jiàn)表25。在一項(xiàng)隨機(jī)交叉比較噻嗪類(lèi)利尿劑、β-受體阻滯劑、二氫吡啶類(lèi)CCB 與ACEI 對(duì)肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈收縮壓影響的研究中，發(fā)現(xiàn)噻嗪類(lèi)利尿劑和二氫吡啶類(lèi)CCB 降低肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈收縮壓的幅度相同；β-受體阻滯劑降低中心動(dòng)脈收縮壓的幅度小于肱動(dòng)脈；ACEI 降低中心動(dòng)脈收縮壓的幅度大于肱動(dòng)脈。ASCOT-CAFE 研究發(fā)現(xiàn)阿替洛爾組降低中心動(dòng)脈收縮壓與脈壓幅度小于氨氯地平組［136］。因此，僅憑治療后肱動(dòng)脈收縮壓下降幅度，有可能過(guò)高或過(guò)低估計(jì)了具有重要意義的中心動(dòng)脈壓下降程度；可根據(jù)患者的中心動(dòng)脈壓水平，精準(zhǔn)選擇合適的降壓藥物（見(jiàn)表25）。

18.2 無(wú)創(chuàng)左右心功能測(cè)定

18.2.1 左右心功能測(cè)定原理 左右心功能同步檢測(cè)技術(shù)是基于脈圖理論，通過(guò)橈動(dòng)脈、頸靜脈監(jiān)測(cè)的技術(shù)，結(jié)合心電圖、心音圖以得出比較全面的評(píng)估心功能的量化指標(biāo)。該系統(tǒng)基于生物學(xué)血管系統(tǒng)的彈性管膜理論，從橈動(dòng)脈及頸靜脈采集動(dòng)脈波及靜脈波，根據(jù)脈搏圖像分析理論及技術(shù)，采用時(shí)域分析的方法，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確分析，得出各項(xiàng)心血管功能變化的臨床判斷指標(biāo)。即應(yīng)用心電圖、心音圖、動(dòng)脈傳感器及靜脈傳感器進(jìn)行無(wú)創(chuàng)采樣，可得出左右心功能的時(shí)相、容量、阻抗及壓力等50 余項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，達(dá)到了同時(shí)多功能檢測(cè)左右心功能的目的。

18.2.2 左右心功能在高血壓分型及精準(zhǔn)治療中的作用

（1）早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)：該系統(tǒng)所測(cè)得部分人群的平均動(dòng)脈壓、平均收縮壓、平均舒張壓超出參考范圍時(shí)，用普通血壓計(jì)測(cè)得的數(shù)據(jù)尚未達(dá)到臨床高血壓判定的標(biāo)準(zhǔn)，表明已存在高血壓傾向，繼而可能發(fā)展成高血壓，這些患者可盡早進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，改變不良生活方式，改善飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等。（2）依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)表型指導(dǎo)治療：應(yīng)用左右心功能的測(cè)定，評(píng)估心臟、血管狀況及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，將高血壓更加細(xì)化分為高動(dòng)力型、高心排血型、高阻抗型、高容量型及混合型而選擇不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合（見(jiàn)表26）。如高動(dòng)力型可選擇β-受體阻滯劑；高排量型可選擇利尿劑+β-受體阻滯劑；高阻抗型可選擇CCB。一項(xiàng)研究對(duì)原發(fā)性高血壓病患者采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)的藥物調(diào)整，調(diào)整前后患者的家庭收縮壓從152.1 mm Hg 降低至131.0 mm Hg，降幅達(dá)21.1 mm Hg；而常規(guī)的藥物調(diào)整組，調(diào)整前后其收縮壓下降10.2 mm Hg，兩組結(jié)果有明顯差異。從研究數(shù)據(jù)看，以血流動(dòng)力學(xué)的表型來(lái)管理血壓，具有一定的精準(zhǔn)性，對(duì)促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)會(huì)帶來(lái)幫助。同時(shí)使高血壓患者治療不僅是數(shù)值達(dá)標(biāo)，而是真正意義上的心臟、血管、靶器官的保護(hù)，從而延緩靶器官的損傷。

建議編寫(xiě)專(zhuān)家組（均按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）

核心專(zhuān)家組成員：郭繼鴻（北京大學(xué)人民醫(yī)院），華奇（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院），李瑞杰（北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），劉力生（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），孫寧玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院），孫英賢（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），王宏宇（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院），王繼光（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），王增武（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），吳兆蘇（北京安貞醫(yī)院）

組長(zhǎng)：陳琦玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院）

專(zhuān)家組成員：白瑾（北京大學(xué)第三醫(yī)院），卜培莉（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），陳紅（北京大學(xué)人民醫(yī)院），陳琦玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院），黨愛(ài)民（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），姜紅巖（北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），姜娟（北京大學(xué)人民醫(yī)院），姜一龍（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），李中建（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院），劉靖（北京大學(xué)人民醫(yī)院），陸峰（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院），羅素新（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），馬慶春（北京大學(xué)人民醫(yī)院），馬為（北京大學(xué)第一醫(yī)院），孫艷玲（洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院） ，田江華（北京大學(xué)校醫(yī)院），田莊（北京協(xié)和醫(yī)院），王鴻懿（北京大學(xué)人民醫(yī)院），王及華（北京大學(xué)人民醫(yī)院），王魯雁（北京大學(xué)人民醫(yī)院），王新宴（空軍特色醫(yī)學(xué)中心） ，吳寸草（北京大學(xué)人民醫(yī)院），吳海英（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），吳曉君（空軍特色醫(yī)學(xué)中心） ，吳云（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院），喜楊(北京大學(xué)人民醫(yī)院)，謝建洪（浙江省人民醫(yī)院），謝良地（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），謝萍（甘肅省人民醫(yī)院），楊進(jìn)剛（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊欣（北京大學(xué)人民醫(yī)院），易忠（航天中心醫(yī)院），余靜（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院） ，袁洪（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院），張萌（航天中心醫(yī)院） ，張新軍（四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心），張宇清（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙玉娟（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

表25 不同降壓藥物對(duì)中心動(dòng)脈收縮壓的影響Table 25 Effect of different antihypertensive drugs on central systolic blood pressure

表26 不同類(lèi)型高血壓的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和適用的降壓藥物Table 26 Hemodynamic characteristics and applicable antihypertensive drugs of different types of hypertension

本文無(wú)利益沖突。