季文達 李鑫浩 李應(yīng)存

【摘 要】 腔隙性腦梗塞是腦梗塞中最常見的一種類型，發(fā)病人群已趨于年輕化且發(fā)病率逐漸攀升。李應(yīng)存教授認為氣虛血瘀是腔隙性腦梗塞發(fā)生的重要病因之一，并善用敦煌醫(yī)學卷子法國編號P.3930療風虛瘦弱方治療此病。文章總結(jié)李應(yīng)存教授運用敦煌古醫(yī)方治療腔隙性腦梗塞經(jīng)驗，以饗同道。

【關(guān)鍵詞】 腔隙性腦梗塞;敦煌醫(yī)學;療風虛瘦弱方;李應(yīng)存

【中圖分類號】R294.2/.7 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2020）2-0064-03

Abstract：Lacunar infarction is the most common type of cerebral infarction.The incidence of lacunar infarction is becoming younger and higher.Professor Li Yingcun believed that Qi deficiency and blood stasis were one of the important causes of lacunar cerebral infarction，and he was good at treating this disease with the prescription for treating wind deficiency and emaciation numbered P.3930 in Dunhuang medical papers.This paper summarizes Professor Li Yingcuns experience in treating lacunar cerebral infarction with Dunhuang Ancient Medical Prescription.

Keywords：Lacunar cerebral infarction; Dunhuang medicine;Therapeutic prescription for wind deficiency and emaciation;Li Yingcun

敦煌醫(yī)學是敦煌學的重要組成部分之一，其中包括醫(yī)理、診法、本草、方劑、針灸等，這些以隋唐時期為主的醫(yī)學卷宗，歷經(jīng)整理，日漸完善，隨著研究的逐步深入，已顯現(xiàn)出方藥、針灸在脾胃、肝膽等疾病的治療上有諸多優(yōu)勢，將敦煌醫(yī)學廣泛地應(yīng)用在教學、科研、臨床等領(lǐng)域，對于發(fā)揚特色以及促進醫(yī)療保健有重大意義[1]。李應(yīng)存教授是我國著名敦煌醫(yī)學專家，敦煌醫(yī)派代表人物之一，長期致力于敦煌醫(yī)學文獻的發(fā)掘、整理以及臨床應(yīng)用的研究，尤其擅長運用敦煌古醫(yī)方治療常見病及疑難雜病。

腔隙性腦梗塞是一種缺血性微梗死或軟化的腦梗塞類型，梗塞好發(fā)于小動脈[2]，患者多有心臟病、糖尿病以及高血壓病史，而高血壓尤易使穿通支動脈脂質(zhì)受到損害，從而引發(fā)腔隙性腦梗塞，故高血壓成為腔隙性腦梗塞發(fā)生高危因素的榜首[3]。該病具有三高（發(fā)病率、致殘率、致死率高）一低（治愈率低）的特點，嚴重影響患者生活質(zhì)量且給社會帶來沉重負擔。在祖國醫(yī)學中屬于“中風”的范疇，古代醫(yī)家多責之于虛、風、痰、火、瘀所致，李教授認為：該病病機錯綜復(fù)雜，隨著現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，多見于氣虛血瘀、心脈痹阻和痰瘀阻絡(luò)三種證型。敦煌古醫(yī)方——療風虛瘦弱方在治療氣虛血瘀型中風病上切中病機，臨床常獲殊效。

1 中風病與氣虛血瘀的關(guān)系

中風病的發(fā)生多與人體正氣不足，氣血虧虛有關(guān)。對中風病歷代醫(yī)家皆有所述，其中最有影響的是王清任所提出的“氣虛血瘀”論。正如其所著《醫(yī)林改錯》所云：“半身不遂，虧損元氣，是其本源”[4]，王清任認為中風半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，言語不利等癥皆因元氣虧虛而起。中風病多發(fā)于中老年，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半?！盵5]人體臟腑氣血漸衰，元氣逐漸不足。由氣虛立論，氣為血之帥，氣不足則血不行，血流不暢而留瘀，如《讀醫(yī)隨筆》云：“氣虛不足以推血，則血必有瘀?！盵6]且氣能攝血，元氣不足，血不受氣攝而離經(jīng)外溢，亦成瘀血。由此可見，元氣虧虛而致氣血運行不暢、逆亂，進而精微不得布，瘀阻腦絡(luò)，腦竅失養(yǎng)繼發(fā)成中風病。

2 敦煌療風虛瘦弱方概述

療風虛瘦弱方來自于法國國家圖書館，敦煌醫(yī)學卷子編號P.3930，原文為：“治產(chǎn)后風虛瘦弱，不能立、無力、短氣方[7-9]。取當歸、生姜各四兩，黃芪、芍藥、芎藭各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚，擘破，羊精肉三斤。右（上）已（以）上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下諸藥。復(fù)煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服別如人行十里，進一服即（差）。”方中以當歸、芍藥、芎藭（川芎）養(yǎng)血活血;黃芪、甘草調(diào)中益氣;桂心、羌活溫陽解表散寒;羊精肉乃血肉有情之品，可助復(fù)元陽，大補精血，治虛勞，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“形不足者，補之以氣，精不足者，溫之以味”[10]。生姜、大棗升發(fā)脾胃之氣，使氣血化生有源。諸藥合用，共奏益氣補血活血、助陽解表散寒之功。與早期或同時代的文獻方藥進行比對，此方是由《金匱要略》當歸生姜羊肉湯、黃芪建中湯以及黃芪桂枝五物湯化裁而成[11]。原方本無名，李教授據(jù)其原文治療主癥描述及組方之意，將其命名為療風虛瘦弱方[12]。

3 臨床運用心得

李應(yīng)存教授善用敦煌療風虛瘦弱方化裁治療氣虛血瘀型中風，以及產(chǎn)后虛寒腹瀉、頭暈惡心、四肢無力、面部濕疹等病癥，皆獲顯著療效[13]。李教授運用此方治療氣虛血瘀型中風經(jīng)驗如下：中風多見頭暈頭痛、肢體麻木、患者肢體感覺障礙及運動障礙等癥狀，病癥可見于中上焦及肢體經(jīng)絡(luò)，桂心多用桂枝代替以起溫陽通脈之效，陽虛甚者則可兼用肉桂溫下焦元陽;芍藥多以赤芍活血養(yǎng)血，行血中瘀滯而使經(jīng)脈得暢;羌活常以防風代替，以防羌活燥烈之性傷其正氣及津液，補之不及反損之也，防風實為風藥潤劑，東垣曰：“若補脾胃，非此引用不能行[14]?！逼⑽柑撊跽?，以防風疏木則土得運，祛風藥中當首選之;羊精肉則囑患者以湯久煮服用。本中風證氣虛血瘀，常合四君子湯補氣扶正;若瘀血重者加桃仁、紅花、漢三七;若兼肝陽上亢者，則以鉤藤、代赭石、磁石平肝熄風;若兼風痰上擾者，加天南星、白僵蠶祛風化痰;若伴有頭疼肢痛者，則用予敦煌藥對“當歸-白芷”活血祛風止痛;若有眩暈、頭目不清者，加蔓荊子、菊花疏風清利頭目;若語言謇澀者，加遠志、石菖蒲化痰開竅;若上肢癱瘓者，加桑枝、羌活祛風通絡(luò);若下肢軟弱無力者，加懷牛膝、石斛補肝腎強腰膝，法藏敦煌醫(yī)卷（編號P.2115）張仲景《五臟論》有云：“腳弱行遲，宜求石斛?！盵15]若風濕痹阻，肢體痙攣屈伸不利加秦艽、獨活祛風除濕。以上等等，皆可在療風虛瘦弱方之調(diào)補氣血法上，靈活加減化裁。

4 驗案舉隅

患者，女，71歲，于2019年1月13日就診。患者一周前出現(xiàn)眩暈，頭痛，痛如針扎，今晨突發(fā)性暈厥不省人事，醒后左側(cè)肢體麻木，步履不穩(wěn)。隨后由家人攙扶來門診治療，刻診：左側(cè)肢體麻木、活動不利，口角流延，惡心嘔吐，面色晦暗無華，平素易感冒，乏力氣短，自汗，納差，大便溏，每日2～3次，舌質(zhì)淡暗，苔白，舌下靜脈青紫、怒張，脈沉細澀而弱。無高血壓、糖尿病史。頭部CT示：左側(cè)海馬區(qū)及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。頸部超聲示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚并左側(cè)多發(fā)斑塊形成。西醫(yī)診斷：腔隙性腦梗塞。中醫(yī)診斷：中風（中經(jīng)絡(luò)），證型為氣血雙虧，血瘀阻絡(luò)，虛風擾竅。治療以調(diào)補氣血，疏風活血為法。予療風虛瘦弱方加減：黃芪30g，桂枝10g，防風15g，川芎15g，當歸25g，赤芍20g，熟地黃20g，黨參20g，茯苓15，麩炒白術(shù)15g，蔓荊子20g，菊花20g，白芷10g，秦艽15g，獨活15g，雞內(nèi)金20g，焦神曲20g，浮小麥30g，大棗20g，炙甘草25g。6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年1月19日二診：患者左側(cè)肢體麻木、活動不利減輕，口角流延、惡心嘔吐止，頭暈、頭痛、乏力氣短，自汗皆有所緩解，食欲較前好轉(zhuǎn)，但仍納食不運，大便微溏，每日1～2次，舌脈同前。守方增炒雞內(nèi)金至25g，加木香15g（后下），共奏消食助運之功以養(yǎng)后天脾胃。上法續(xù)服6劑。

2019年1月25日三診：藥后左側(cè)肢體麻木、活動不利明顯緩解，患者已無需攙扶自行步入診室，精神轉(zhuǎn)佳，大便稍成型，日一行，余證皆較前減輕，舌象同前，脈沉細澀，較前有力。調(diào)氣活血絡(luò)自通，肢麻、無力已緩解，故守方減秦艽、獨活至12g。續(xù)服6劑，用法同前。

2019年2月1日四診：藥后病情已趨平復(fù)，肢麻、無力、自汗已消，勞累時稍頭暈、頭痛，納食較前好轉(zhuǎn)，但多食則胃脘略有痞塞感，舌淡苔白，舌下靜脈青紫、怒張較前減輕，脈沉細。建議服用中成藥香砂六君子丸2周固護脾胃，逐加體育鍛煉。

筆者于2019年7月29日電話回訪，患者自述狀況良好，近半年來諸癥未再犯，精神明顯好轉(zhuǎn)，納食正常。

按：本例患者突發(fā)性暈厥，醒后左側(cè)肢體麻木，口角流延，是為中風在經(jīng)。患者脾胃虛弱，食而不得運化，且“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，因而可見氣虛、衛(wèi)陽不充諸癥，故患者平素易感冒，神疲乏力，氣短，自汗;脾主升清，水谷精微之氣不得上升，且血虛不可濡養(yǎng)肝木，虛而生風，腦竅失養(yǎng)，內(nèi)風鼓動而眩暈不止;營血不足而形失所養(yǎng)，則出現(xiàn)肢體麻木無力、舌質(zhì)淡。氣虛血瘀型中風多為因虛致實，氣虛無力助血行，行滯則留瘀;氣不攝血，營血離經(jīng)而成瘀血，故由望診可見舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈青紫、怒張，脈診見澀而不利，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學CT、超聲檢查示：顱內(nèi)多發(fā)腔隙性梗塞、頸動脈斑塊，多診合參提示有血瘀之證。氣血虧虛，瘀阻腦絡(luò)，兼夾虛風上擾導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，經(jīng)脈阻滯，故見中風諸癥。治當以調(diào)補氣血，疏風活血通絡(luò)為主，李教授古方今用，方選療風虛瘦弱方并靈活化裁：方中重用黃芪，《證治準繩》有言：“卒仆、偏枯之癥，雖有多因，未有不因真氣不周而病者，故黃芪為必用之君藥，防風為必用之臣藥”[16]，以黃芪合四君子湯共奏大補脾氣之功，并以25g炙甘草以調(diào)補心脾之氣，李教授認為心為君主之官，心氣足則助周身氣運，氣行則血不滯也，配以神曲、炒雞內(nèi)金消食化積;白芍改用赤芍，與當歸、川芎、熟地黃、大棗一同養(yǎng)血活血，而不用一味破血逐瘀之藥旨在固護正氣，虛不可加耗也;防風、蔓荊子、菊花皆為清輕上升之品，可清利頭目、疏風定眩，亦可載藥上行，助藥行滯;白芷配當歸祛風活血止痛，乃敦煌張仲景《五臟論》對藥，卷述：“當歸有致（即止）痛之能，相使還須白止（芷）。”[17]白芷-當歸常用配伍比例為1∶[KG-*3/5]1或1∶[KG-*3/5]2，臨床上治療頭痛效尤佳;桂枝可溫通經(jīng)脈，合味辛善走出竄經(jīng)絡(luò)的秦艽、獨活，共達通絡(luò)除痹止痛之效，獨活善治虛人中風，如《小品方》一物獨活湯所載述：“中風治產(chǎn)后中風，虛人不可服他藥者：獨活三兩。”[18]配秦艽潤而不燥，《本草征要》言之“長于養(yǎng)血”[19];隨證加浮小麥以益氣斂汗。

5 小結(jié)

氣虛血瘀證中風病的發(fā)病率日益增高，李教授認為辨證總屬虛實相兼，并依據(jù)此證型中風病的發(fā)病規(guī)律及特點，以調(diào)補氣血，疏風活血通絡(luò)立法擇方，活用古方，不拘泥于原書之用，積極發(fā)掘療風虛瘦弱方的臨證運用范圍，賦之以新的生命力，并通過大量的臨床運用驗證其佳效，向各位同道推此敦煌瑰寶良方。

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（收稿日期：2019-10-20 編輯：劉斌）