（華東政法大學(xué) 政治學(xué)與公共管理學(xué)院，上海 201620）

基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為本。2018年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），其中明確指出“從單項(xiàng)監(jiān)管轉(zhuǎn)向綜合協(xié)同監(jiān)管”，可見當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管模式正在發(fā)生改變，“綜合協(xié)同監(jiān)管”已成為新形勢(shì)下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的治理要求。然而，如何形成“綜合協(xié)同監(jiān)管”模式，以及應(yīng)該依靠何種理論去指導(dǎo)實(shí)踐，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管治理體系中遇到的這些基礎(chǔ)問題，本文運(yùn)用回應(yīng)性監(jiān)管理論，為構(gòu)建政府、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)力量和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)四位一體的綜合監(jiān)管體系提供思路，為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)管治理體系構(gòu)建提供理論基礎(chǔ)和實(shí)踐引導(dǎo)。

一、醫(yī)療監(jiān)管體系的相關(guān)研究

從現(xiàn)有文獻(xiàn)看，對(duì)于醫(yī)療監(jiān)管體系的研究主要集中在以下兩個(gè)研究方向：一是對(duì)多元監(jiān)管主體的研究。例如，方鵬騫等主張通過發(fā)揮政府、公眾等綜合監(jiān)管主體的力量，破解我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管難題[1]；呂蘭婷等強(qiáng)調(diào)形成包括政府、機(jī)構(gòu)、行業(yè)、社會(huì)和公眾等多方主體在內(nèi)的綜合監(jiān)管主體[2]；楊越涵等主張發(fā)揮政府、第三方評(píng)估和社會(huì)的監(jiān)督作用[3]。二是對(duì)于綜合監(jiān)管原因與路徑的研究。例如，付強(qiáng)將綜合監(jiān)管動(dòng)因總結(jié)為適應(yīng)我國(guó)國(guó)情與監(jiān)管模式改革的需要，提出厘清監(jiān)管主體定位、整合醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部監(jiān)管力量等綜合監(jiān)管的實(shí)現(xiàn)路徑[4]；王虎峰等通過分析我國(guó)衛(wèi)生監(jiān)管的歷史演進(jìn)后，提出培育和發(fā)展多元主體、建立全流程監(jiān)管的對(duì)策[5]。通過以上研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療監(jiān)管體系有關(guān)綜合監(jiān)管的研究在理論支撐、監(jiān)管體系構(gòu)建上仍有不足之處。

基于以上思考，本文認(rèn)為回應(yīng)性監(jiān)管理論（Responsive regulatory theory）[6]為構(gòu)建科學(xué)完整的醫(yī)療監(jiān)管體系提供了思路參考?；貞?yīng)性監(jiān)管是介于政府監(jiān)管與市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)之間的“第三條道路”，主張發(fā)展混合監(jiān)管模式，即政府監(jiān)管與非政府干預(yù)手段相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)多元主體參與、策略分層實(shí)施，體現(xiàn)監(jiān)管的層次性和科學(xué)性。目前國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)回應(yīng)性監(jiān)管理論的研究主要涉及以下三個(gè)方向：一是對(duì)回應(yīng)性監(jiān)管理論的介紹。例如，楊炳霖對(duì)這一理論做了較為全面的介紹[7]，提出“可以考慮以之為基礎(chǔ)構(gòu)建我國(guó)監(jiān)管治理體系建設(shè)的理論新范式”[8]，但并未深入剖析如何實(shí)現(xiàn)本土化。二是對(duì)回應(yīng)性監(jiān)管本土適用性的分析。例如，劉鵬等通過論證回應(yīng)性監(jiān)管理論在中國(guó)本土適用的問題，得出“我們可以通過一定的措施改善此理論的適用性”[9]的結(jié)論。三是對(duì)回應(yīng)性監(jiān)管理論的應(yīng)用嘗試。例如，盧超討論了約談的“回應(yīng)性規(guī)制”政策特點(diǎn)，認(rèn)為科層約談模式發(fā)揮了監(jiān)管型國(guó)家的組織內(nèi)控功能[10]；肖宇將互聯(lián)網(wǎng)金融的監(jiān)管與回應(yīng)性監(jiān)管理論相結(jié)合，提出構(gòu)建監(jiān)管措施多元化、正面支持與負(fù)面處罰并用的互聯(lián)網(wǎng)金融的回應(yīng)型監(jiān)管模式[11]；盧延國(guó)主張?jiān)谀茉葱袠I(yè)借鑒回應(yīng)性監(jiān)管理論，推進(jìn)能源監(jiān)管從一元“政府監(jiān)管”向“大監(jiān)管”轉(zhuǎn)變[12]；等等。

從已有文獻(xiàn)情況來看，將回應(yīng)性監(jiān)管理論運(yùn)用于基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管領(lǐng)域的研究尚少。因此，本文通過借鑒回應(yīng)性監(jiān)管理論，分析基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)政府及其他監(jiān)管主體之間互相建構(gòu)的關(guān)系，針對(duì)當(dāng)前監(jiān)管問題和制約因素，利用回應(yīng)性監(jiān)管理論，以求能夠回答我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管治理體系中的基礎(chǔ)問題，為如何構(gòu)建政府、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)力量和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)四位一體的綜合監(jiān)管體系提供思路，為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)管治理體系構(gòu)建提供理論基礎(chǔ)和實(shí)踐引導(dǎo)。

二、現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的制約因素

伴隨著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的推進(jìn)，現(xiàn)行監(jiān)管體系的滯后性與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的治理新要求之間的矛盾日益凸顯，缺位、錯(cuò)位、越位的監(jiān)管造成醫(yī)療質(zhì)量低下，沖擊著現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系，其具體表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。

（一）監(jiān)管主體尚未形成合力

我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管主體主要有政府監(jiān)管部門、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)力量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身等。從四大主體的總體監(jiān)管效果看，監(jiān)管主體自身存在各種監(jiān)管問題，而且現(xiàn)階段監(jiān)管主體之間仍存在監(jiān)管信息更新不及時(shí)、監(jiān)管合力不足等問題。這主要表現(xiàn)在以下幾方面。

第一，政府監(jiān)管未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以醫(yī)療糾紛預(yù)防處理的地方立法為例，有些省份以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為依據(jù)（如浙江?。?，有些省份則以《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》為依據(jù)（如廣東省），還有些省份模糊地寫“根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)”（如福建省）[13]，這就造成立法時(shí)的價(jià)值取向和立法理念等難以統(tǒng)一，阻礙監(jiān)管合力的形成。第二，醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)水平參差不齊，鑒定評(píng)估結(jié)果不一，使得醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)實(shí)際監(jiān)管作用減弱。第三，社會(huì)力量的監(jiān)管效果有限。社會(huì)公眾往往通過投訴建議、社交媒體等方式進(jìn)行監(jiān)督，但由于強(qiáng)制力較弱，再加上醫(yī)療信息的不對(duì)稱和醫(yī)療市場(chǎng)的高壁壘性，社會(huì)公眾監(jiān)督難上加難。第四，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾意識(shí)不足，“自律”尚未深入人心，制約了自我監(jiān)管的發(fā)展。如此一來，不僅監(jiān)督主體之間未能形成有效的監(jiān)管合力，而且各監(jiān)管主體難以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最終降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管效果。

（二）監(jiān)管機(jī)制滯后發(fā)展

首先，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改革的推進(jìn)過程中，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督體系還沿襲著傳統(tǒng)的“令行禁止，違令處罰”模式，即以負(fù)面懲罰為主，缺少正向激勵(lì)。這種懲罰為主的監(jiān)管做法沒有體現(xiàn)出監(jiān)管的科學(xué)性，也容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題反復(fù)出現(xiàn)，監(jiān)管效果大打折扣。其次，在互聯(lián)網(wǎng)信息時(shí)代，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新式的醫(yī)療服務(wù)提供模式正在蓬勃發(fā)展，由于移動(dòng)醫(yī)療屬于新興事物，舊的監(jiān)管機(jī)制已不適應(yīng)當(dāng)前需要，不僅為監(jiān)管工作帶來困難，而且留下了移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量隱患。信息網(wǎng)絡(luò)的匿名性使得傳統(tǒng)的檢查、舉報(bào)、事后查處等監(jiān)管手段已無(wú)用武之地，相關(guān)監(jiān)管機(jī)制的缺乏讓不法分子有了可乘之機(jī)，造成不法行為如非法入侵設(shè)備、盜取個(gè)人健康信息非法牟利、濫用或篡改健康數(shù)據(jù)等的發(fā)生，既給個(gè)人造成財(cái)產(chǎn)損失和精神困擾，也導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張。

由此可見，監(jiān)督主體尚未建立起信息化、數(shù)據(jù)化、網(wǎng)格化的動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制，顯然不符合時(shí)代發(fā)展的新要求，再加上質(zhì)量監(jiān)管相關(guān)的法律規(guī)范出臺(tái)和調(diào)整的滯后性，現(xiàn)有的監(jiān)管機(jī)制已顯得力不從心，亟須建立適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的綜合協(xié)同監(jiān)管體系。

（三）監(jiān)管效能缺乏保障

監(jiān)管法律法規(guī)的缺失、監(jiān)管工作職責(zé)不清，使得基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管效能缺乏保障，監(jiān)管效力偏弱。首先，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管缺少一部基本法，這使得監(jiān)管機(jī)構(gòu)存在“老虎吃天無(wú)處下口”的困惑。現(xiàn)階段，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的執(zhí)法依據(jù)主要是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等行政法規(guī)，法律的缺失使得監(jiān)管效能缺乏相應(yīng)的保障。其次，長(zhǎng)期以來實(shí)行的多頭分業(yè)監(jiān)管模式，不僅造成了監(jiān)管效率低下和資源浪費(fèi)，而且使得信息溝通成本不斷增加，降低了監(jiān)管效能。以醫(yī)療器械監(jiān)管為例，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，食藥監(jiān)部門主要負(fù)責(zé)使用環(huán)節(jié)的醫(yī)療器械質(zhì)量和違法廣告的發(fā)布；衛(wèi)生計(jì)生主管部門負(fù)責(zé)使用環(huán)節(jié)的醫(yī)療器械使用行為；工商行政部門負(fù)責(zé)查處醫(yī)療器械違法廣告。這就使得當(dāng)某位患者聽信了違法廣告進(jìn)行了不符合規(guī)范的診療而健康嚴(yán)重受損時(shí)，將涉及食藥監(jiān)部門、衛(wèi)生計(jì)生主管部門、工商行政部門等多方責(zé)任，多頭責(zé)任之下更容易發(fā)生責(zé)任推諉、事后追責(zé)困難的情況，不利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、回應(yīng)性監(jiān)管：基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合協(xié)同監(jiān)管的應(yīng)然趨勢(shì)

（一）回應(yīng)性監(jiān)管的內(nèi)涵

回應(yīng)性監(jiān)管理論是在市場(chǎng)監(jiān)管領(lǐng)域頗具影響力的前沿理論，以建立政府與非政府合作型監(jiān)管模式為核心內(nèi)容。其最早由美國(guó)學(xué)者Ian Ayres和澳大利亞學(xué)者John Braithwaite在1992年出版的《回應(yīng)性監(jiān)管：超越放松監(jiān)管的爭(zhēng)論》一書中提出。回應(yīng)性監(jiān)管的理論內(nèi)涵和實(shí)踐原則被集中描述為“金字塔理論”，包括“強(qiáng)制金字塔”（Enforcement Pyramid）和“管制策略金字塔”（Regulatory Strategy Pyramid）。其中，“強(qiáng)制金字塔”是被監(jiān)管對(duì)象為微觀個(gè)體時(shí)所采用強(qiáng)制手段的策略模型（見圖1），位于底層的“勸服”是常用手段，當(dāng)監(jiān)管效果不明顯時(shí)則逐步提高監(jiān)管強(qiáng)度，監(jiān)管的嚴(yán)厲程度由低到高?！肮苤撇呗越鹱炙眲t是被監(jiān)管對(duì)象為中觀全行業(yè)時(shí)所采用監(jiān)管政策的策略模型（見圖2），其提倡“自我監(jiān)管”的監(jiān)管模式，監(jiān)管的自主權(quán)從底層到頂層逐步收縮。

圖1 強(qiáng)制金字塔

圖2 管制策略金字塔

建立合作型監(jiān)管模式是回應(yīng)性監(jiān)管理論的核心，因此該理論的研究重點(diǎn)聚焦于兩個(gè)領(lǐng)域：橫向視閾下監(jiān)管權(quán)在監(jiān)管主體間的分配方案設(shè)計(jì)，縱向視閾下監(jiān)管策略的構(gòu)建問題[14]?！盎貞?yīng)”的內(nèi)涵主要是對(duì)監(jiān)管對(duì)象采取差別性對(duì)待[15]。從微觀層面來看，首先采取勸說、協(xié)商等“軟”手段，沒有達(dá)到預(yù)期的監(jiān)管效果之后則采取刑事處罰、行政處罰等“硬”手段；從中觀層面來看，組織的自我監(jiān)管為首選，如果行業(yè)監(jiān)管無(wú)效則由政府逐步收回其監(jiān)管自主權(quán)。這種溫柔的對(duì)話背后，是政府威懾力的支撐，即“溫和的大炮”（the Benign Big Gun）[16]。

此后，回應(yīng)性監(jiān)管理論得到了不斷發(fā)展。一些學(xué)者通過對(duì)該理論的完善，提出許多衍生性理論，諸如“智慧監(jiān)管”（Smart Regulation）、后設(shè)監(jiān)管（Meta-regulation）、結(jié)點(diǎn)治理（Nodal Governance）等。提出者Braithwaite等人也進(jìn)一步發(fā)展了回應(yīng)性監(jiān)管理論，認(rèn)為正向的支持與鼓勵(lì)（比如表彰、獎(jiǎng)勵(lì)、提供培訓(xùn)等）也可以是監(jiān)管措施，甚至某些時(shí)候可以發(fā)揮更好的作用，因此提出了“基于優(yōu)勢(shì)監(jiān)管”（Strength-based Regulation）的理論[17]。這個(gè)理論主張用“支持性金字塔”來補(bǔ)充原有的“懲罰性金字塔”，形成“雙重金字塔”模型。即當(dāng)遇到問題時(shí)，懲罰性的監(jiān)管措施不應(yīng)作為首要采取的手段，而是應(yīng)先采用支持性手段（如教育勸服、表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)和資助），當(dāng)其不起作用或不能達(dá)到效果時(shí)，再?gòu)淖畹统潭鹊膽土P性手段開始試用，不斷提高強(qiáng)度以達(dá)到最終目標(biāo)。這樣做的優(yōu)點(diǎn)是問題能夠得到積極解決，避免權(quán)力濫用，同時(shí)起到正向的引導(dǎo)作用。

（二）回應(yīng)性監(jiān)管理論的適用性分析

1．回應(yīng)性監(jiān)管理論的合理性分析?；貞?yīng)性監(jiān)管理論能夠解決我國(guó)監(jiān)管體制改革中的一些基本問題，因此用該理論指導(dǎo)我國(guó)監(jiān)管體制改革具備一定現(xiàn)實(shí)可行性[18]。運(yùn)用回應(yīng)性監(jiān)管理論構(gòu)建的監(jiān)管體系，監(jiān)管主體上強(qiáng)調(diào)政府、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)組織、被監(jiān)管主體本身等多元監(jiān)管主體聯(lián)動(dòng)；監(jiān)管策略上強(qiáng)調(diào)自我監(jiān)管策略與命令型監(jiān)管策略并用；監(jiān)管手段上強(qiáng)調(diào)獎(jiǎng)勵(lì)等“軟”手段與處罰等“硬”手段相結(jié)合。由此形成的綜合協(xié)同監(jiān)管體系與《指導(dǎo)意見》提出的“多元化綜合監(jiān)管體系”的治理要求相契合，體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管領(lǐng)域的治理理念和治理特點(diǎn)。

此外，與我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管模式相比，回應(yīng)性監(jiān)管模式存在諸多優(yōu)越性，這為回應(yīng)性監(jiān)管理論的適用提供了支持?；貞?yīng)性監(jiān)管模式相較于傳統(tǒng)監(jiān)管模式的優(yōu)越性可在監(jiān)管理念、監(jiān)管主體、監(jiān)管手段和監(jiān)管模式上體現(xiàn)（見表1）。在監(jiān)管理念上，傳統(tǒng)監(jiān)管模式主張“令行禁止，違反處罰”，回應(yīng)性監(jiān)管強(qiáng)調(diào)監(jiān)管策略與監(jiān)管手段的多樣化和層次化；在監(jiān)管主體上，傳統(tǒng)監(jiān)管模式以政府單一監(jiān)管主體為主，回應(yīng)性監(jiān)管強(qiáng)調(diào)政府、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)組織、公民和被監(jiān)管主體等多元主體的協(xié)同參與；在監(jiān)管手段上，傳統(tǒng)監(jiān)管模式以例行檢查、頒布法律法規(guī)等形式進(jìn)行監(jiān)管，回應(yīng)性監(jiān)管模式強(qiáng)調(diào)勸服、警告、處罰、吊銷執(zhí)照等多樣處罰手段；在監(jiān)管模式上，傳統(tǒng)監(jiān)管更多采用“命令—遵從式”的監(jiān)管模式，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量問題上容易“舊病復(fù)發(fā)”，監(jiān)管作用收效甚微。回應(yīng)性監(jiān)管強(qiáng)調(diào)多元主體共同參與的合作型監(jiān)管模式，有助于充分發(fā)揮各類監(jiān)管主體的優(yōu)勢(shì)，提升監(jiān)管質(zhì)量。

表1 回應(yīng)性監(jiān)管模式與傳統(tǒng)監(jiān)管模式對(duì)比表

回應(yīng)性監(jiān)管模式使得監(jiān)管活動(dòng)實(shí)現(xiàn)了社會(huì)化和合作化，它將政府、行業(yè)協(xié)會(huì)、公共利益團(tuán)體、非營(yíng)利組織等市場(chǎng)主體全部囊括進(jìn)監(jiān)管活動(dòng)中，真正實(shí)現(xiàn)主體平等、一致行動(dòng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)監(jiān)管成本最小化。目前，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變過程中只有充分調(diào)動(dòng)市場(chǎng)主體的積極性，才能更好地發(fā)揮多元主體的監(jiān)管作用，保證監(jiān)管“不缺位、不越位”，為此，需要建立政府與非政府組織的多元合作的回應(yīng)性監(jiān)管模式。因此，在《指導(dǎo)意見》提出的“多元化綜合監(jiān)管體系”治理的理念下，實(shí)行“回應(yīng)性監(jiān)管”的監(jiān)管模式更具備現(xiàn)實(shí)意義。

2．可資借鑒的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)?；诨貞?yīng)性監(jiān)管模式的優(yōu)越性，已有許多國(guó)家將其視為實(shí)踐指引，形成了較為成功的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量回應(yīng)性監(jiān)管模式，其中以英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)、新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管模式較為典型。英國(guó)主要實(shí)行以政府為主導(dǎo)的監(jiān)管模式，其政府機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管起到重要作用，并對(duì)最終監(jiān)管結(jié)果負(fù)責(zé)，如監(jiān)管局（Monitor）、服務(wù)質(zhì)量委員會(huì)（CQC）等英國(guó)主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)由于不隸屬任何政府部門，因此都有較強(qiáng)的獨(dú)立性。目前改革的整體趨勢(shì)是實(shí)現(xiàn)供給者和購(gòu)買者的分離，減少政府在醫(yī)療市場(chǎng)中的直接干預(yù)，鼓勵(lì)和支持私立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，通過授予行業(yè)協(xié)會(huì)等非政府機(jī)構(gòu)一定的強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)，保障非政府組織的監(jiān)管權(quán)[19]。美國(guó)實(shí)行以市場(chǎng)為主導(dǎo)的監(jiān)管模式，非政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)作為主要監(jiān)管主體，政府監(jiān)管部門通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，監(jiān)管醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。在州一級(jí)，由國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)和救助服務(wù)中心（CMS）與州政府部門簽訂委托合同，從而在醫(yī)療質(zhì)量控制、費(fèi)用管理等方面進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，體現(xiàn)以“患者為中心”的制度設(shè)計(jì)[20]。德國(guó)以社會(huì)主導(dǎo)為主要監(jiān)管模式，政府部門的直接監(jiān)管職能較弱，主要負(fù)責(zé)制定法律法規(guī)和在某些協(xié)議難以達(dá)成時(shí)的強(qiáng)制執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)自我管理的社團(tuán)主義模式。改革重點(diǎn)是進(jìn)一步完善合同關(guān)系，加強(qiáng)衛(wèi)生成本和費(fèi)用控制[21]。新加坡實(shí)行混合型監(jiān)管模式，政府衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定政策、費(fèi)用控制和藥品監(jiān)管等，同時(shí)引入其他社會(huì)力量實(shí)行混合監(jiān)管。公立醫(yī)療系統(tǒng)改革的重點(diǎn)是通過醫(yī)院重組，實(shí)現(xiàn)政府擁有所屬醫(yī)院100%的產(chǎn)權(quán)，醫(yī)院卻以私人公司的形式運(yùn)作，從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量[22]。

從英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)、新加坡四個(gè)國(guó)家監(jiān)管實(shí)踐來看，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管模式的共同點(diǎn)是以政府機(jī)構(gòu)與非政府組織的綜合協(xié)同監(jiān)管模式，達(dá)到控制衛(wèi)生費(fèi)用、提升服務(wù)質(zhì)量、滿足患者多層次需求的目的。這種在醫(yī)療領(lǐng)域采用回應(yīng)性監(jiān)管模式的趨勢(shì)，表明回應(yīng)性監(jiān)管理論可被運(yùn)用于醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管領(lǐng)域并且能夠指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管實(shí)踐。這對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)和啟發(fā)意義。

四、基于回應(yīng)性監(jiān)管理論構(gòu)建的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)化路徑

（一）多元主體監(jiān)管體系構(gòu)建

回應(yīng)性監(jiān)管理論的核心之一是監(jiān)管主體多元化，因此回應(yīng)性監(jiān)管格局的構(gòu)建離不開多元化的監(jiān)管主體。為了達(dá)到多元監(jiān)管體系的目標(biāo)，需要重申政府、行業(yè)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量的參與必要性，在目前已有的多元主體參與境況下，不斷增加監(jiān)管主體，提升監(jiān)管主體參與程度，健全多元主體共同參與的監(jiān)管體系（見圖3）。

圖3 基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管主體及其關(guān)系

第一，厘清政府角色與責(zé)任?；诨貞?yīng)性監(jiān)管理論，政府應(yīng)是“掌舵者”而不是“劃船者”，更不是完全退出監(jiān)管主體的“旁觀者”。在簡(jiǎn)政放權(quán)的改革推進(jìn)過程中，政府應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管領(lǐng)域發(fā)揮法治建設(shè)、行業(yè)準(zhǔn)入、行政執(zhí)法等方面的主導(dǎo)作用。在組織形式上，政府應(yīng)打造與其他監(jiān)管主體的對(duì)話平臺(tái)，保障其他主體的監(jiān)管參與權(quán)。根據(jù)我國(guó)的行政體制，衛(wèi)生行政部門更應(yīng)該發(fā)揮牽頭作用，為多元協(xié)作監(jiān)管提供氛圍，打造多元主體共同參與監(jiān)管的良好局面。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的立法方面，立法理念的完善方向是重視鼓勵(lì)被監(jiān)管者不斷提升自身監(jiān)管能力，而非提升違法成本形成更強(qiáng)的威懾力。此外，可以充分發(fā)揮由政府舉辦的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰作用，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第二，完善行業(yè)組織監(jiān)管作用。行業(yè)組織由行業(yè)內(nèi)高水平技術(shù)人員和權(quán)威人員構(gòu)成，因而較其他監(jiān)管主體更具專業(yè)性優(yōu)勢(shì)。在目前行業(yè)組織力量較為薄弱的情況下，應(yīng)當(dāng)注重培育醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織，在人員配備、財(cái)政經(jīng)費(fèi)等方面給予必要支持，加快其成長(zhǎng)速度。在監(jiān)管手段上，可以充分發(fā)揮行業(yè)組織特長(zhǎng)，通過專業(yè)技術(shù)人員開展醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、就診流程、診療規(guī)范等層面的監(jiān)管。同時(shí)，可探索通過法律授權(quán)等方式賦予行業(yè)組織的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管權(quán)，進(jìn)一步提升其專業(yè)化水平和公信力。

第三，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管。自我監(jiān)管強(qiáng)調(diào)道德的約束作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管主體的核心力量之一，應(yīng)加強(qiáng)自我約束，增強(qiáng)民眾信任，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是本機(jī)構(gòu)對(duì)外承擔(dān)責(zé)任的主體，因此機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立和完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、人事管理、績(jī)效考評(píng)等管理機(jī)制尤為重要。此外，為達(dá)到良好的自我監(jiān)管效果，可引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中逐步提高營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，在醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格、診療規(guī)范等方面開展競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)醫(yī)療資源配置發(fā)揮倒逼效應(yīng)，使醫(yī)療資源配置更合理。

第四，提升社會(huì)監(jiān)督參與度。我國(guó)的社會(huì)監(jiān)督包括各級(jí)人大和政協(xié)的監(jiān)督、社會(huì)公眾的監(jiān)督、媒體監(jiān)督等，這些社會(huì)力量往往能夠引導(dǎo)輿論走向，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員形成監(jiān)督壓力，助力規(guī)范診療行為。為了更好地促進(jìn)社會(huì)監(jiān)督，完善信息暢通機(jī)制，建設(shè)和完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量投訴舉報(bào)平臺(tái)至關(guān)重要，還應(yīng)注意對(duì)投訴舉報(bào)人進(jìn)行匿名處理，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)核實(shí)確有違法行為的舉報(bào)行為，鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。媒體作為社會(huì)監(jiān)督的重要力量，應(yīng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法違規(guī)行為敢于發(fā)聲，以客觀事實(shí)為基礎(chǔ)，引導(dǎo)輿論的正確走向，更好地監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第五，發(fā)揮其他主體的監(jiān)管作用。患方作為醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的直接受益者，也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下的直接受害者。因此，患方可以通過比較選擇，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量。此外，第三方的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)也可發(fā)揮自身專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，用評(píng)價(jià)和檢測(cè)等專業(yè)化手段發(fā)揮監(jiān)管作用。

（二）監(jiān)管權(quán)限分配體系構(gòu)建

回應(yīng)性監(jiān)管理論的本質(zhì)是一種“針鋒相對(duì)法”（Tit for tat），即監(jiān)管機(jī)構(gòu)首先通過說服和建議等策略來執(zhí)行監(jiān)管，如若未達(dá)到預(yù)期監(jiān)管效果，則會(huì)采取更多的懲罰性威懾措施升級(jí)回應(yīng)的“金字塔”[23]。監(jiān)管權(quán)分配的原則是盡可能讓非政府組織發(fā)揮作用，政府監(jiān)管的作用主要是提供戰(zhàn)略威懾，監(jiān)督其他主體的自我監(jiān)管行為[24]。根據(jù)回應(yīng)性監(jiān)管理論的“雙重金字塔”模型，政府是“構(gòu)建者”而非直接監(jiān)管者，遇到問題應(yīng)先從“支持性金字塔”開始，審視監(jiān)管對(duì)象具有哪些潛在優(yōu)勢(shì)，然后采取表?yè)P(yáng)、資助和獎(jiǎng)勵(lì)等積極手段來擴(kuò)大這些優(yōu)勢(shì)，以抵消負(fù)面問題帶來的影響。當(dāng)積極手段不起作用時(shí)，再采取“懲罰性金字塔”，監(jiān)管的強(qiáng)制手段由低到高依次為對(duì)問題的教育和勸說、聲譽(yù)處罰、威懾型處罰、加大處罰和市場(chǎng)禁入（見圖4）。

圖4 “雙重金字塔”監(jiān)管權(quán)限配置圖

Braithwaite認(rèn)為區(qū)分消極責(zé)任和積極責(zé)任是有必要的，消極責(zé)任是對(duì)過去的錯(cuò)誤追究責(zé)任，積極責(zé)任是指激勵(lì)監(jiān)管對(duì)象主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任并取得進(jìn)步[25]。從積極方面入手，監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以培養(yǎng)行業(yè)中的領(lǐng)導(dǎo)者，發(fā)揮榜樣和引領(lǐng)作用。例如，《2019中國(guó)醫(yī)院影響力排行榜》中北京協(xié)和醫(yī)院高居榜首，可將其作為行業(yè)領(lǐng)先者，通過鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)等積極手段，提高其他醫(yī)院的自律程度，從而提升整個(gè)行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量。從消極方面入手，政府和行業(yè)組織可以共同適用懲罰等手段，一方面，政府作為監(jiān)管主體，需要積極發(fā)揮在醫(yī)療領(lǐng)域中的市場(chǎng)監(jiān)管職能，監(jiān)督管理可能存在的失范行為；另一方面，行業(yè)組織可以采用聲譽(yù)處罰等手段，發(fā)揮自身監(jiān)管職能。

（三）監(jiān)管策略體系構(gòu)建

回應(yīng)性監(jiān)管理論中“管制策略金字塔”是針對(duì)整個(gè)行業(yè)而言的監(jiān)管策略，強(qiáng)調(diào)根據(jù)被監(jiān)管對(duì)象的具體情況采取不同的應(yīng)對(duì)措施。根據(jù)“管制策略金字塔”模型，可以將整體醫(yī)療服務(wù)行業(yè)依據(jù)其軟硬件設(shè)施進(jìn)行分類，對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)監(jiān)管，以達(dá)到良好的監(jiān)管效果。在此模型的構(gòu)建下，根據(jù)政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的職能定位，可以將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管分為三種不同模式，即命令型監(jiān)管模式、強(qiáng)化型自我監(jiān)管模式和自我監(jiān)管模式（見表2）。

表2 分級(jí)監(jiān)管中的回應(yīng)性監(jiān)管模式

一是命令型監(jiān)管模式。此種模式下，政府是低層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)力量，既是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管者，以強(qiáng)制監(jiān)管為主要特征。在監(jiān)管過程中，政府處于核心地位，因而其他監(jiān)管主體的參與程度較低。在低層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取命令型監(jiān)管的原因，主要是其自我監(jiān)管能力弱，尚未形成良好的內(nèi)部治理體系和自律機(jī)制，行業(yè)組織、社會(huì)公眾對(duì)其監(jiān)管作用有限。因而以政府作為主導(dǎo)力量，在藥品流通、醫(yī)療器械等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用可以較好地規(guī)避醫(yī)療質(zhì)量隱患，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二是強(qiáng)化型自我監(jiān)管模式。此種模式下，政府不直接提供醫(yī)療服務(wù)，而是承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管者的角色。在中層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)化型自我監(jiān)管模式，是基于其初步具備自我監(jiān)管能力但誠(chéng)信建設(shè)有待提升的現(xiàn)實(shí)考量。該模式以適度強(qiáng)制為主要特征，行業(yè)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身、社會(huì)力量等監(jiān)管主體可以發(fā)揮監(jiān)管作用，幫助其提升服務(wù)質(zhì)量。此外，強(qiáng)化型自我監(jiān)管模式要求政府下放部分監(jiān)管權(quán)力給其他監(jiān)管主體，可通過法律授權(quán)相關(guān)行業(yè)組織，在機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、技術(shù)評(píng)估等方面由政府和行業(yè)組織共同行使監(jiān)管權(quán)，從而充分發(fā)揮行業(yè)組織監(jiān)管優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

三是自我監(jiān)管模式。此種模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身是監(jiān)管的主要力量，以強(qiáng)調(diào)自律為主要監(jiān)管特點(diǎn)。政府既不直接參與醫(yī)療服務(wù)的提供，又不直接對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，其作用的發(fā)揮主要體現(xiàn)在制度和機(jī)制的保障上，如制定相關(guān)法律法規(guī)以協(xié)調(diào)各方利益，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自律建設(shè)。相比之下，其他監(jiān)管主體如行業(yè)組織和社會(huì)公眾等參與監(jiān)管的程度較高。此種模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的內(nèi)部治理能力提出了更高的要求，因此需要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，通過自我監(jiān)管、外部制約，形成良性循環(huán)。

分級(jí)監(jiān)管的優(yōu)勢(shì)有兩個(gè)方面，一方面，可以“集中優(yōu)勢(shì)辦大事”，把注意點(diǎn)多放在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量偏低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，通過資源的調(diào)配引導(dǎo)患者的就醫(yī)行為，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。另一方面，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)的差別化待遇，形成外部性激勵(lì)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自身建設(shè)不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，真正把資金用在必要之處，有利于減少財(cái)政支出和醫(yī)療成本，提升監(jiān)管效率。目前，分級(jí)監(jiān)管制度在國(guó)內(nèi)一些地方也得到了采用，但在分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、評(píng)定結(jié)果的直觀性和公開性、激勵(lì)手段的多樣性上還存在不足。今后，在適應(yīng)我國(guó)分級(jí)診療的基礎(chǔ)上，可以嘗試推行以回應(yīng)性監(jiān)管理論構(gòu)建的分級(jí)監(jiān)管制度，將政府監(jiān)管、行業(yè)組織監(jiān)管、社會(huì)力量參與監(jiān)管和自我監(jiān)管等多種策略與分級(jí)監(jiān)管融合起來，構(gòu)建權(quán)力科學(xué)分散的分級(jí)監(jiān)管策略體系。

（四）信息共享的協(xié)同監(jiān)管體系構(gòu)建

《指導(dǎo)意見》提出“建立健全信息共享、相互銜接、協(xié)同配合的監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制”，這對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制提出了新要求。信息共享是各監(jiān)管主體采取各類監(jiān)管措施的“潤(rùn)滑劑”，對(duì)內(nèi)表現(xiàn)為監(jiān)管主體之間的信息共享，實(shí)現(xiàn)相互配合；對(duì)外則表現(xiàn)為監(jiān)管結(jié)果的信息公開，提升社會(huì)力量的監(jiān)督參與。

第一，在醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系改革推進(jìn)的過程中，打造各主體參與的醫(yī)療信息共享平臺(tái)是形成內(nèi)部協(xié)同監(jiān)管的重要一環(huán)。該平臺(tái)的搭建有助于暢通醫(yī)療信息，對(duì)門診、住院診療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，從而真正實(shí)現(xiàn)“事前提醒、事中控制、事后審核”。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管信息系統(tǒng)存在格式不統(tǒng)一、信息分散化等弊病，導(dǎo)致監(jiān)管信息無(wú)法充分對(duì)接和調(diào)整，這實(shí)際上制約了監(jiān)管合力的形成，應(yīng)建立健全信息共享平臺(tái)，對(duì)監(jiān)管數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、監(jiān)管流程整合、監(jiān)管角色權(quán)限設(shè)計(jì)、監(jiān)管舉報(bào)投訴等方面搭建模型，引導(dǎo)模型的運(yùn)用。同時(shí)攻克技術(shù)難關(guān)，搭建醫(yī)療信息大數(shù)據(jù)云平臺(tái)，暢通各監(jiān)管主體的監(jiān)管渠道，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)管主體之間協(xié)調(diào)配合、協(xié)同監(jiān)管。

第二，完善信息公開，是對(duì)國(guó)家治理要求的回應(yīng)，也是回應(yīng)性監(jiān)管理論的內(nèi)在要求。此處的信息公開應(yīng)包含兩方面內(nèi)容：監(jiān)管過程和監(jiān)管結(jié)果的公開。在監(jiān)管過程的信息公開方面，監(jiān)管職責(zé)和監(jiān)管任務(wù)應(yīng)向社會(huì)公開，尋求社會(huì)的關(guān)注與支持，發(fā)揮社會(huì)民眾的監(jiān)管作用。在完善醫(yī)療質(zhì)量管理方面，政府部門應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，協(xié)同具有專業(yè)性優(yōu)勢(shì)的行業(yè)組織，通過日?；畔z測(cè)和必要的現(xiàn)場(chǎng)檢查等手段，規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)評(píng)價(jià)。目前，我國(guó)已在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域推行“雙隨機(jī)、一公開”抽查機(jī)制，下一階段可在此基礎(chǔ)上提升檢查人員素質(zhì)，對(duì)關(guān)鍵技術(shù)、關(guān)鍵崗位重點(diǎn)檢查，隨機(jī)檢查成果多渠道公開，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。在監(jiān)管結(jié)果的信息公開方面，各監(jiān)管主體都應(yīng)將結(jié)果及時(shí)公開，形成信息共享，避免重復(fù)評(píng)價(jià)和錯(cuò)位評(píng)價(jià)。首先，衛(wèi)生行政部門和其他政府監(jiān)管部門及時(shí)公布監(jiān)管成果，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷規(guī)范自身服務(wù)質(zhì)量。其次，行業(yè)組織公開醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量、技術(shù)等方面的評(píng)估結(jié)果，完善行業(yè)準(zhǔn)入及退出機(jī)制，提升醫(yī)療資源利用效率。再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)信息發(fā)布制度，及時(shí)發(fā)布最新診療動(dòng)態(tài)，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息內(nèi)容，公開自我評(píng)價(jià)結(jié)果，使得患者能夠進(jìn)行清晰判斷，降低發(fā)生醫(yī)患矛盾的頻率。最后，社會(huì)力量應(yīng)充分發(fā)揮監(jiān)管作用，利用輿論壓力督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員矯正行為。

回應(yīng)性監(jiān)管以構(gòu)建協(xié)同監(jiān)管為核心，強(qiáng)調(diào)政府、行業(yè)組織、被監(jiān)管者、社會(huì)力量等監(jiān)管主體聯(lián)動(dòng)，運(yùn)用量體裁衣的多層次監(jiān)管手段形成社會(huì)共治，響應(yīng)了現(xiàn)行監(jiān)管治理要求，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管提供了理論基礎(chǔ)和實(shí)踐指導(dǎo)。但是，真正的“回應(yīng)”需要與變革相適應(yīng)，監(jiān)管策略必須去適應(yīng)監(jiān)管優(yōu)先事項(xiàng)、環(huán)境和目標(biāo)的變化[26]。這些變化可能是由監(jiān)管的內(nèi)部因素引起的，也可能是外部強(qiáng)加給監(jiān)管機(jī)構(gòu)造成的。因此，在監(jiān)管實(shí)踐中，監(jiān)管主體應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有監(jiān)管格局不斷調(diào)整和優(yōu)化監(jiān)管策略，鼓勵(lì)多元主體共同參與，科學(xué)分配監(jiān)管權(quán)力，倡導(dǎo)協(xié)同監(jiān)管，努力做到真正的“回應(yīng)”，最終實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的善治。