葉秀云 賀新鳳 蔣淑蘭

集束化護理是一套較為完善的護理方式，在對病情嚴重的患者的護理過程中，能夠使其在住院治療期間得到較為科學化的護理[1]。人工氣道是幫助患者呼吸，保證其能夠正常呼吸的醫(yī)療措施，它在患者與呼吸機的連接中起著十分重要的作用，但是在具體的操作過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)非計劃拔管問題[2]，從而導(dǎo)致患者呼吸阻塞、窒息、心肺功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡[3]。我院對收治于EICU的患者給予集束化護理管理,臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月我院收治于EICU患者100例為研究對象，隨機將其等分為觀察組和對照組。納入標準：符合EICU收治標準；年齡≥18歲；患者或其家屬文化水平小學以上，具有溝通能力，醫(yī)依從性高，自愿或家屬愿意并配合置管；行PICC置管后配合護理人員進行導(dǎo)管維護；知情同意參與本研究。排除標準：有PICC穿刺禁忌證；有精神疾??；有嚴重皮膚??；有嚴重出血性疾病。對照組中男23例，女27例；年齡20～83歲，平均(52.50±5.62)歲；疾病類型:腦血管疾病14例，肺部感染、ARDS類疾病5例，食管癌3例，冠心病、心衰類疾病6例，胃腸道術(shù)后6例，腎、膀膚術(shù)后8例，子宮切除術(shù)后7例，卵巢癌1例；PICC穿刺部位:貴要靜脈21例，肘正中靜脈16例，頭靜脈13例。觀察組中男26例，女24例;年齡21～81歲，平均(50.32±7.20)歲;疾病類型:腦血管疾病13例，肺部感染、ARDS類疾病8例，食管癌2例，冠心病、心衰類疾病8例，胃腸道術(shù)后5例，腎、膀膚術(shù)后8例，子宮切除術(shù)后6例，卵巢癌1例PICC穿刺部位:貴要靜脈26例，肘正中靜脈13例，頭靜脈11例。兩組患者性別、年齡、病癥類別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用機械通氣常規(guī)護理方法。(1)保持導(dǎo)管的穩(wěn)定，呼吸流通正常，嚴格無菌操作等[4]。(2)評估穿刺點周圍皮膚，有無濕疹、水泡、紅腫，敷貼有無卷邊、松脫。(3)更換敷貼時使用碘伏消毒皮膚，范圍大于10 cm×10 cm。(4)妥善固定導(dǎo)管，防止折疊、扭曲。(5)保護肝素帽，有血液或藥液殘留則立即更換。(6)采用10 ml注射器回抽，見回血后，以20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，封管時，以2 ml肝素鹽水正壓封管，濃度為10 U/ml，每12 h 1次，輸入腸外營養(yǎng)液后沖管1次。(7)并發(fā)癥處理。出現(xiàn)靜脈炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染時，遵醫(yī)囑濕敷或使用抗生素，發(fā)生導(dǎo)管阻塞時，分析是否為藥物性或血栓性堵管，選擇合適的疏通劑:若為藥物性堵管，根據(jù)臨床藥劑師指導(dǎo)及醫(yī)囑，輸入pH值與之相對的溶液來溶解沉淀物;若為血凝塊形成所致，可先用10 ml注射器輕輕地回抽，嚴禁向前推送，盡可能地將凝塊抽出，忌用暴力、導(dǎo)絲或者沖管等方式清除血凝塊，以免導(dǎo)致導(dǎo)管損傷、破裂或栓塞，遵醫(yī)囑注入肝素鈉稀釋液或尿激酶溶栓。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用集束化護理管理。成立護理小組，成員包括主治醫(yī)師，責任護士，有豐富經(jīng)驗的護士。工作內(nèi)容主要為：(1)合理安排藥物輸注順序，及時更換液體。(2)沖封管:沖管液為20 ml的生理鹽水，脈沖式?jīng)_管;封管液為肝素鹽水，濃度為10 U/ml，液量每次5 ml，剩余0.5 ml時邊推邊退，以形成正壓，力度逐漸減小，每8 h 1次，輸入腸外營養(yǎng)液時每4 h 1次。(3)密切觀察患者的意識狀態(tài)以及全身情況，避免患者術(shù)側(cè)肢體劇烈活動牽拉、折疊管道，妥善固定導(dǎo)管，及時更換肝素帽，保持導(dǎo)管通暢。(4)觀察血管狀態(tài):觀察患者術(shù)側(cè)肢體是否有疼痛、腫脹、皮溫增高、硬結(jié)、皮膚紫紅改變或感覺異常等靜脈血栓疑似臨床癥狀。采用彩色多普勒超聲監(jiān)測術(shù)監(jiān)測靜脈，若發(fā)現(xiàn)有血栓前狀態(tài)或血栓已形成，則作好溶栓準備。監(jiān)測頻率:術(shù)后1周內(nèi)每2 d監(jiān)測1次，此后1次/周，直至出院。若出現(xiàn)相關(guān)陽性體征，則立即行超聲監(jiān)測。超聲監(jiān)測方法:檢查時采取仰臥位，依次檢查導(dǎo)管側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、朧靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈以及上臂淺靜脈，必要時檢查導(dǎo)管側(cè)頸內(nèi)靜脈。探頭縱切與橫切相結(jié)合，觀察管腔內(nèi)導(dǎo)管的位置、狀態(tài)、血管壁是否光滑。如有血栓形成，觀察血栓大小、形態(tài)、與管壁關(guān)系，特別注意觀察管腔內(nèi)壁與血栓的關(guān)系，及血栓周圍血管是否有側(cè)枝循環(huán)形成。檢查過程中，可囑患者做乏氏動作(關(guān)閉聲門，用力呼氣)，出現(xiàn)血流充盈情況時，不要擠壓栓塞段血管，以防止血栓脫落。同時，每周行血清D-二聚體計數(shù)、PLT計數(shù)檢測。(5)每日觀察置管手臂情況，如術(shù)側(cè)上肢腫脹、上臂圍增加2 cm以上、疼痛、皮膚溫度增高、皮膚顏色是否為陽性體征。使用超聲判斷是否發(fā)生靜脈炎，若靜脈內(nèi)膜部分或者彌漫性增厚、毛糙、回聲增強，則為陽性，監(jiān)測頻率與血栓的超聲監(jiān)測頻率。(6)定期使用超聲監(jiān)測導(dǎo)管尖端的位置，特別注意導(dǎo)管是否誤入頸靜脈，監(jiān)測頻率同血栓監(jiān)測頻率。(7)穿刺點處使用水膠體敷料，每7 d更換一次。觀察穿刺點有無滲液或滲血，滲液或滲血較多者選用紗布敷料，術(shù)后24 h更換一次，滲血減少至<0.3 ml以后2次/周，滲血停止后改用水膠體敷料。(8)避免人工氣道出現(xiàn)的風險，針對非計劃拔管的風險做出相應(yīng)的評估。要求護士等相關(guān)人員必須嚴格遵循評價標準、有計劃地觀察并且評價患者的恢復(fù)情況、心理狀態(tài)、身體狀況、約束情況，經(jīng)常檢查插管是否穩(wěn)定、是否感染、氣囊是否出現(xiàn)漏氣、約束是否有效果等，避免患者出現(xiàn)非計劃拔管的現(xiàn)象，保證其生命安全[5]。

1.3 評價指標 比較兩組非計劃拔管率，肺部感染率，醫(yī)療糾紛發(fā)生情況；比較兩組通氣時間，住院總費用以及住EICU的時間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組意外拔管，肺部感染、發(fā)生醫(yī)療糾紛的比較(表1)

表1 兩組意外拔管，肺部感染、發(fā)生醫(yī)療糾紛比較(例)

2.2 兩組通氣時間、住院費用、住EICU時間比較(表2)

表2 兩組患者通氣時間、住院費用、住EICU時間比較

注:1)為u值，2)為t值。

3 討 論

非計劃拔管是醫(yī)療機構(gòu)重癥監(jiān)護室護士所面臨的重大難題之一，很大程度上影響重癥監(jiān)護室的醫(yī)療護理安全。相關(guān)報道顯示[6]，重癥監(jiān)護室患者出現(xiàn)非計劃拔管現(xiàn)象的概率約為10.8%。另有研究顯示[7]，針對患者采取集束化護理措施之后，患者出現(xiàn)肺部感染、意外拔管率、醫(yī)療事故的概率明顯降低，本研究結(jié)果顯示，觀察組通氣時間、住EICU時間、住院費用低于對照組(P<0.05)。此外，有研究提出[8]，非計劃拔管會影響患者的康復(fù)，延長EICU監(jiān)護的時間，病情可能發(fā)生惡化甚至死亡，特別是肺部感染癥狀會使得患者通氣時間延長，增加經(jīng)濟負擔。集束化護理措施有利于降低住院經(jīng)濟費用，且有利于患者康復(fù)[9-10]。本研究中組建集束化護理小組，經(jīng)過嚴格的考評篩選出優(yōu)秀的醫(yī)護團隊，并制定出切實可行的實施方案，在護理干預(yù)措施實施之前，集束化護理小組憑借動態(tài)觀察的形式，針對性分析了潛在危險因素，并且與其積極、有效地交流，針對調(diào)整患者體位，降低非計劃拔管的發(fā)生。

觀察組在實施集束化護理措施后，患者出現(xiàn)的非計劃拔管率、并發(fā)癥發(fā)生率、護患糾紛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示集束化護理干預(yù)可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有良好的護理效果。在實施集束化護理的過程中，護理人員參考大量的有關(guān)非計劃拔管的資料，設(shè)計了相應(yīng)的護理措施,熟練掌握了集束化護理的方式、操作流程以及作用，進行了專業(yè)的培訓[11-12]。在操作時，集束化護理小組成員對患者細心檢查，最大程度地排除了危險因素，并采取了相應(yīng)的措施。氣道的檢查、體位的管理、肢體的固定、患者的心理輔導(dǎo)與溝通、必要的風險評估和翻閱大量的文獻，制訂相應(yīng)的護理方案,合理安排藥物輸注，密切觀察患者的意識狀態(tài)和血管情況，對可能發(fā)生并發(fā)癥的情況進行嚴密監(jiān)控，做好風險預(yù)案，加強患者的心理輔導(dǎo)，對患者肢體進行有效的固定，進行相應(yīng)的風險評估及建立良好的護患關(guān)系，最大程度地降低非計劃拔管的發(fā)生[13-14]?？s短了患者的通氣時間，降低了醫(yī)療費用，結(jié)果顯示,觀察組通氣時間、醫(yī)療費用低于對照組(P<0.05)，分析其原因，主要是通過集束化護理有效避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。

綜上所述，對EICU人工氣道患者進行集束化護理，能夠很好地避免非計劃拔管情況的出現(xiàn)，增加ICU的護理效果，有效地降低患者及其家庭的經(jīng)濟壓力，值得推廣應(yīng)用。