劉曉玲 李云 蔡麗碧 吳文娟 姚福娣

暴發(fā)性心肌炎(FM)屬于較嚴(yán)重的的病毒性心肌炎,具有病情兇險(xiǎn)、起病急的特點(diǎn),容易導(dǎo)致昏厥或猝死,預(yù)后較差[1-2]。體外膜肺氧合(ECMO)可通過氧合器氣體交換來促進(jìn)心肺功能恢復(fù),對搶救心臟或肺部功能嚴(yán)重受損者具有重要意義[3]。但目前,ECMO在國內(nèi)處于起步階段,臨床應(yīng)用及護(hù)理管理水平較低,因此,本研究旨在探究不同時(shí)機(jī)ECMO應(yīng)用于急性FM的護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年7月我院收治的41例急性FM患者,根據(jù)患者實(shí)行ECMO的時(shí)機(jī)分為甲組20例和乙組21例,甲組實(shí)行ECMO時(shí)為FM患者合并嚴(yán)重心律失常,尚未出現(xiàn)心臟驟停,其中男12例,女8例；年齡16～56歲,平均(37.52±2.36)歲。乙組實(shí)行ECMO時(shí)為FM患者已出現(xiàn)心臟驟停,且行心肺復(fù)蘇(CPR)無反應(yīng)或反應(yīng)不良,男12例,女9例；年齡16～55歲,平均年齡(37.48±2.35)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常,且經(jīng)多種抗心律失常藥物治療無效；心排指數(shù)<2 L/m2/min；應(yīng)用大劑量正性肌力藥物難以維持循環(huán)穩(wěn)定；血乳酸水平進(jìn)行性升高,混合靜脈血氧飽和度(SVO2)<30%；患者家屬已簽知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<34周,體質(zhì)量<2 kg的新生兒；不可逆神經(jīng)損傷；不可逆心肺功能損傷；多臟器功能衰竭；致命性染色體畸形；壞死性小腸結(jié)腸炎；家屬拒絕接受ECMO治療；死亡病例。

1.3 方法

1.3.1 ECMO治療 患者取舒適體位,床旁彩超評估血管情況,靜脈注射100 U/kg的肝素(國藥準(zhǔn)字H32021980,規(guī)格2 ml:1000 U),激活全血凝固時(shí)間(ACT)>300 s。經(jīng)皮穿刺插管,均經(jīng)股動(dòng)靜脈插管建立ECMO,均采用靜脈(V)-動(dòng)脈(A)模式輔助。觀察氧合器前后壓力,膜前負(fù)壓不超過-30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),膜后正壓不超過300 mmHg。ECMO管道及靜脈管路更換液體時(shí)嚴(yán)禁氣泡進(jìn)入。

1.3.2 護(hù)理方法 兩組均實(shí)行ECMO實(shí)時(shí)護(hù)理管理,具體如下：(1)抗凝管理。ECMO啟動(dòng)后,持續(xù)靜脈泵入普通肝素抗凝,護(hù)士可2 h/次監(jiān)測ACT。采用HAS-BLED評分[4]對患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估,得分≥3分者為高風(fēng)險(xiǎn)出血,需嚴(yán)密監(jiān)視,并及時(shí)調(diào)整肝素劑量,對出血者可減少或停用肝素。(2)流量管理。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、心功能參數(shù)調(diào)整血泵流量。初始流量多為3～4 L/min,使患者的平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg,減少對紅細(xì)胞的傷害。隨著血流動(dòng)力學(xué)、心功能參數(shù)改善,可逐漸下調(diào)流量,如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,可再次上調(diào)流量。(3)營養(yǎng)管理。采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)系統(tǒng)[5]評估患者的營養(yǎng)狀態(tài),包括病情嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)低減評分以及年齡(>70歲)加1分,得分>3分者營養(yǎng)狀態(tài)不佳,需制定合理的營養(yǎng)計(jì)劃干預(yù),盡量行腸內(nèi)營養(yǎng),可輔以靜脈營養(yǎng)支持。(4)并發(fā)癥管理。嚴(yán)密觀察有無出血傾向,減少不必要穿刺,常規(guī)檢測ACT,4 h測定1次,控制在180～220 s；觀察ECMO的流速及轉(zhuǎn)速,觀察插管側(cè)肢體的溫度、膚色和遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況,定期測量腿圍,每4 h肢體按摩1次,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)師。

1.4 評價(jià)指標(biāo) (1)比較兩組患者的治愈率。ECMO撤除后,患者血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定,可存活48 h以上,且出院前檢查心功能指標(biāo)恢復(fù)正常、心電圖提示無惡性心率發(fā)作為治愈。(2)比較兩組患者ECMO干預(yù)前、干預(yù)24 h后的血流動(dòng)力學(xué),包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(3)比較兩組干預(yù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況,包括出血、感染、栓塞、下肢缺血等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治愈率比較 結(jié)果顯示,兩組患者治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治愈率比較 例(%)

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較(表2)

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

注:*與干預(yù)前比較(配對t檢驗(yàn))，P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

ECMO的基本原理為改良的人工心肺機(jī),將血液引至體外進(jìn)行氣體交換后再灌回體內(nèi),從而替代人體的心、肺功能,發(fā)揮體外呼吸和心臟支持功能[6-7]。作為新型的輔助治療方法,ECMO在國外發(fā)展迅速,但在國內(nèi)對相關(guān)適應(yīng)證選擇、裝置的使用、參數(shù)的設(shè)置、撤機(jī)指征等均缺乏認(rèn)知。當(dāng)最大限度的藥物無法治療FM時(shí),ECMO可有效挽救FM患者生命。

本研究結(jié)果顯示,兩組治愈率均較高,無明顯差異,說明ECMO可有效治療急性FM。ECMO干預(yù)24 h后兩組SBP，DBP，HR較干預(yù)前均有明顯改善,甲組的SBP，DBP略高于乙組,HR略低于乙組,且甲組的并發(fā)癥發(fā)生情況低于乙組,說明選擇合適的治療時(shí)機(jī)并實(shí)行ECMO護(hù)理,可改善血流動(dòng)力學(xué)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于,ECMO可幫助急性FM患者建立有效的呼吸或循環(huán)支持,使患者的心肺得到休息,有利于促進(jìn)患者心功能恢復(fù)[8]。當(dāng)FM患者心臟驟停時(shí),以往多通過CPR來進(jìn)行暫時(shí)的人工循環(huán)支持,以便保證機(jī)體臟器的組織灌注,避免立即死亡。但CPR搶救成功率較低,且持續(xù)CPR 15 min以上將進(jìn)一步降低患者生存率,此時(shí)再進(jìn)行ECMO即使挽救成功,也會(huì)因搶救耗時(shí)過長而使機(jī)體缺氧,引發(fā)多臟器功能衰竭,不利于預(yù)后[9-10],而ECMO支持過早又容易技術(shù)濫用。因此,選擇合適的ECMO支持時(shí)機(jī)對于急性FM患者十分重要。FM導(dǎo)致患者心臟驟停是進(jìn)行ECMO支持的重要指征,而經(jīng)持續(xù)CPR仍無法建立自身循環(huán)時(shí),更需采用體外循環(huán)心肺復(fù)蘇術(shù)來維持患者生命,并輔助ECMO來強(qiáng)化療效,改善預(yù)后。

在ECMO治療時(shí),需加強(qiáng)?？茖?shí)時(shí)護(hù)理管理,以便提高治愈率,降低并發(fā)癥發(fā)生。抗凝管理時(shí)密切監(jiān)測ACT,評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn),有利于及時(shí)調(diào)整肝素劑量,降低出血發(fā)生率。而根據(jù)患者的心功能、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)設(shè)置血泵流量,可促進(jìn)其血流動(dòng)力學(xué)改善,進(jìn)而加快心功能恢復(fù),穩(wěn)定患者生命體征[11-12]。采用NRS2002系統(tǒng)評估患者的營養(yǎng)狀態(tài),便于對營養(yǎng)狀態(tài)不佳者及時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)支持,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。而觀察ECMO的流速及轉(zhuǎn)速、觀察插管側(cè)肢體的溫度、膚色和遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況,有利于預(yù)防栓塞的發(fā)生。定期測量腿圍、按摩肢體可改善下肢血液循環(huán),減少下肢缺血等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,ECMO可有效治療急性FM,選擇合適的治療時(shí)機(jī)并實(shí)行ECMO護(hù)理,可改善血流動(dòng)力學(xué)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。