張艷紅 邵麗香 鄭曉丹 倫愛美 李婉鳳

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)已成為急性心肌梗死患者的首選治療方法，可以迅速、完全地打開堵塞血管，挽救嚴(yán)重缺血或?yàn)l臨壞死的心肌，達(dá)到心肌再灌注的目的，降低心臟事件的發(fā)生，提高患者的生存率[1]。但是伴隨再灌注的開通，缺血心肌恢復(fù)血流灌注后發(fā)生的心律失常仍是醫(yī)護(hù)工作者高度關(guān)注的問題。本研究通過對急性心肌梗死PCI術(shù)患者心律失常發(fā)生的時(shí)間段、臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素進(jìn)行分析總結(jié)，為制定前瞻性護(hù)理防范措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1—12月本院住院的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急診PCI術(shù)患者120例作為研究對象。所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南》[2]中關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并明顯感染、具有抗凝血癥或其他相關(guān)的抗血小板治療禁忌癥；心源性休克及其他重要器官功能性疾病。120例患者中男92例，女28例。平均年齡(65.54±10.86)歲。心電圖提示下壁梗死41例，前壁梗死20例，廣泛前壁梗死40例，前間壁梗死19例。發(fā)生心律失常55例，未發(fā)生心律失常65例。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變部位分為左前降支(LAD)61例，左回旋支(LCX)26例，右冠狀動(dòng)脈(RCA)33例。

1.2 方法

1.2.1 完善術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg抗凝治療；有嚴(yán)重心律失?；颊呓o予抗心律失常藥物糾正，無心律失?；颊卟徊扇☆A(yù)防性用藥。術(shù)中根據(jù)患者體質(zhì)量選擇肝素劑量(70～100 U/kg)[2]，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈路徑行冠脈造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)閉塞血管后，根據(jù)心電圖及冠脈造影術(shù)結(jié)果，對梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行干預(yù)治療，行球囊擴(kuò)張、置入支架。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理要點(diǎn) 密切監(jiān)測動(dòng)態(tài)心電圖變化及動(dòng)脈壓力波形變化，監(jiān)測術(shù)中心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中各種類型的心律失常并積極配合醫(yī)師采取針對性的處理措施。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn) (1)進(jìn)行24 h心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)3 d以上，常規(guī)備好搶救車及除顫儀等搶救物品及搶救藥物。(2)觀察患者臨床癥狀及體征，落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施，包括體位護(hù)理、飲食護(hù)理、排便護(hù)理、生活護(hù)理等。(3)監(jiān)測患者心律失常的發(fā)作特點(diǎn)。分別是術(shù)后2 h內(nèi)、術(shù)后2～6 h、術(shù)后7～8 h、術(shù)后9～12 h、術(shù)后13～24 h、術(shù)后25～48 h、術(shù)后49～72 h。觀察患者發(fā)生心律失常的癥狀誘因、時(shí)間、類型(快速型心律失常、緩慢型心律失常)，準(zhǔn)確、及時(shí)、有效配合醫(yī)師處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察分析患者術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)間段心律失常發(fā)生的情況。(2)比較患者再灌注心率失常發(fā)生的時(shí)間、心肌梗死范圍、罪犯血管位置、單支或多支血管病變等因素與心律失常發(fā)生的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 急性心肌梗死患者心律失常發(fā)生情況分析 120例患者中出現(xiàn)心律失常者55例，心律失常發(fā)生率為45.83%(55/120)。在55例心律失常中，快速型心律失常占58.18%，緩慢型心律失常占41.82 %，以術(shù)中發(fā)生為最多見，其次為術(shù)后6 h內(nèi)，見表1。

表1 不同時(shí)間段心律失常發(fā)生情況分析

2.2 兩組STEMI患者行PCI術(shù)發(fā)生心律失常的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示：急性心肌梗死后再灌注術(shù)后心律失常發(fā)生時(shí)間6 h內(nèi)。局限性梗死、罪犯血管主要為左前降支及右冠狀動(dòng)脈、多支血管病變均是 PCI 術(shù)后心律失常的相關(guān)危險(xiǎn)因素,見表2。

表2 STEMI行PCI術(shù)后心律失常發(fā)生的相關(guān)因素分析 例(%)

3 討 論

3.1 急性心肌梗死具有起病急，病情危重并發(fā)癥多、死亡率高且預(yù)后差的特點(diǎn)[3]目前臨床治療上經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)已成為STEMI改善心肌細(xì)胞血流供應(yīng)，緩解心肌缺氧狀態(tài)進(jìn)行血運(yùn)重建治療的重要方法之一，但在術(shù)中會(huì)發(fā)生再灌注心律失常(RA)，雖然再灌注心律失常的出現(xiàn)是治療成功的關(guān)鍵標(biāo)志，同時(shí)也是治療中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4]。再灌注心律失常的發(fā)生機(jī)制可能為：(1)產(chǎn)生的氧自由基可損傷心肌細(xì)胞。(2)產(chǎn)生的氧自由基可增加ATP的消耗。(3)導(dǎo)致游離脂肪酸代謝異常。(4)鈣離子超載等多種因素共同參與作用[5-6]。如何減少再灌注性損傷對生命的危害，減少心臟不良事件的發(fā)生值得臨床護(hù)士高度關(guān)注及重視。據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：PCI治療中RA發(fā)生率為47.79%[7]，本研究中患者急診行PCI術(shù)RA的發(fā)生率為45.85%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.2 STEMI患者行PCI術(shù)發(fā)生再灌注心率失常的原因分析 本研究通過對STEMI患者直接行PCI術(shù)的再灌注心律失常發(fā)生的時(shí)間以及梗死范圍、罪犯血管位置、單支或多支血管病變等因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示,STEMI行PCI結(jié)果顯示，再灌注術(shù)后6 h內(nèi)、局限性梗死、多支血管病變、罪犯血管為均為PCI術(shù)發(fā)生再灌注心律失常的危險(xiǎn)因素。其中血管再灌注時(shí)間<6 h是的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[8]，提示在臨床護(hù)理中要重視術(shù)前護(hù)理評估，對患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理可以降低RA帶來的危害，是提高急性心肌梗死患者的搶救成功率的關(guān)鍵。

3.3 急性心肌梗死患者RA發(fā)生情況分析 本研究通過對STEMI患者不同再灌注時(shí)間段及相關(guān)梗死動(dòng)脈與心律失常發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果顯示：再灌注術(shù)中患者RA發(fā)生率明顯高于術(shù)后，且術(shù)后6 h內(nèi)發(fā)生RA的概率高，與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。原因：在急性心肌梗死早期，缺血損傷心肌較多，壞死心肌相對較少，再灌注后，缺血心肌的興奮性恢復(fù)不一致，容易發(fā)生折返而導(dǎo)致心律失常[10-11]。

3.4 不同類型RA的特點(diǎn) 本研究結(jié)果顯示，快速型心律失常的發(fā)生率高于緩慢型心律失常的發(fā)生率，且緩慢型心律失常多見于右冠狀動(dòng)脈,與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道的研究結(jié)果一致，原因?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈有著豐富的迷走神經(jīng)纖維，病變時(shí)副交感神經(jīng)的興奮性增加，導(dǎo)致心動(dòng)過緩，前降支和左回旋支梗死再灌注心律失常可能與Bezold-Jarisch反射相關(guān)[12]。

4 護(hù)理對策

4.1 重視術(shù)前護(hù)理評估及搶救用物準(zhǔn)備 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,血糖>6.0 mmol/L、手術(shù)時(shí)間>0.5 h、動(dòng)脈波型異常、病變血流TIMI 0級(jí)、再通時(shí)間≤6 h以及多支血管病變，是導(dǎo)致心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此護(hù)士要做好術(shù)前護(hù)理評估，備好搶救用物如臨時(shí)心臟起博器、除顫儀、動(dòng)脈球囊反搏機(jī)、簡易呼吸囊、氣管插管等，備好搶救藥物如阿托品、多巴胺、胺碘酮、硝酸甘油、利多卡因、腎上腺素、異丙腎上腺素等。

4.2 術(shù)中護(hù)理 密切監(jiān)測動(dòng)態(tài)心電圖變化及動(dòng)脈壓力波形變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的出現(xiàn)，特別是快速型室性心律失常是患者死亡的重要原因。動(dòng)脈壓力波形能夠反映心肌收縮力，血管阻力，每博輸出量等對血流動(dòng)力學(xué)的影響，而動(dòng)脈壓力波形的改變常在心律失常之前出現(xiàn)，因此，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心電圖變化及動(dòng)脈壓力波形對早期發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常有著重要的臨床意義。術(shù)中密切監(jiān)測血壓，保持收縮壓在90 mmHg以上，有利于冠脈灌注，每相隔5 min記錄血壓、心率、血氧飽和度的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)師處理。

4.3 術(shù)后護(hù)理 持續(xù)72 h心電血氧飽和度監(jiān)護(hù)，尤以術(shù)后6 h內(nèi)為重點(diǎn)觀察時(shí)段，嚴(yán)密觀察心率、心律、ST-T變化及血壓，維持24 h微泵靜注替羅非班，重點(diǎn)觀察有無胸悶胸痛、心悸氣促、藥物不良反應(yīng)等癥狀，關(guān)注心肌酶、心電圖、血清鉀等檢查，給予心理護(hù)理，重視基礎(chǔ)護(hù)理，消除焦慮與恐懼情緒，保持大便通暢，避免誘發(fā)心絞痛、心律失常及猝死發(fā)生。

4.4 心律失常的觀察及處理

4.4.1 緩慢型心律失常觀察及處理 本研究出現(xiàn)緩慢型心律失常23例。伴隨再灌注的開通，可出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行正確咳嗽后心率恢復(fù)正常，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜注阿托品注射液及快速輸液后癥狀緩解。其中4例出現(xiàn)心率漸減慢而繼發(fā)竇性停搏，表現(xiàn)為頭暈惡心、出冷汗、面色蒼白，血壓下降，并伴心電波形的改變，立即配合醫(yī)師靜注阿托品、多巴胺，靜滴異丙腎上腺素、間羥胺等搶救處理后心率、心律、血壓恢復(fù)正常。5例出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，為右冠狀動(dòng)脈支病變，冠脈造影時(shí)予安置臨時(shí)心臟起博器保護(hù)，術(shù)中未發(fā)生心臟不良事件。

4.4.2 快速型心律失常的觀察及處理 快速型室性心律失常是患者死亡的重要原因，而室顫是一種最為嚴(yán)重的致死性心律失常。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)脈壓力波形的觀察對早期發(fā)現(xiàn)室性心律失常，爭取搶救時(shí)間有重要的臨床意義。本研究出現(xiàn)快速型心律失常32例。伴隨再灌注的開通，可出現(xiàn)短暫室性早搏、短陣室速，持續(xù)時(shí)間為1～15 min，多數(shù)患者可不經(jīng)處理自行緩解，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用胺碘酮治療。發(fā)生室顫時(shí)，立即行心臟按壓、電除顫復(fù)律，恢復(fù)竇性心律如出現(xiàn)頑固性血壓偏低可遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺、間羥胺升壓治療維持血壓，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，如補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。

綜上所述，缺血心肌恢復(fù)血流灌注發(fā)生的心律失常是急性心肌梗死急診PCI治療的緊急突發(fā)事件，也是冠脈再通的一項(xiàng)重要指標(biāo)[13]。因此在臨床護(hù)理中要重視對心律失常的早期預(yù)測和防治，掌握其特點(diǎn)及影響因素，落實(shí)預(yù)見性護(hù)理措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理評估，術(shù)中術(shù)后密切監(jiān)測生命體征和心電變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常迅速采取針對性的處理措施，提高冠狀動(dòng)脈介入治療的成功率，減少心臟不良事件發(fā)生率，提高患者的生存率。