李夢媛

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 新生兒科，河南 鄭州 450000）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是一種以進(jìn)行性缺氧性呼吸困難、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為主要表現(xiàn)的急性呼吸衰竭［1］。本病常發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等疾病進(jìn)程中，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)臟器衰竭，預(yù)后程度極差。床旁血濾是臨床治療ARDS 的一種形式，主要利用高通透性血液濾過器中大量置換液體來模擬腎臟的濾過功能，達(dá)到清除有害物質(zhì)及多余水分的作用［2］。機(jī)械通氣是ARDS 的重要治療手段，俯臥位機(jī)械通氣是一種改變體位來改善患兒血流比例，進(jìn)而改善氧合能力的一種輔助措施［3-4］。但目前對俯臥位機(jī)械通氣的角度研究尚少，且并無定論，基于此本研究對ARDS 床旁血濾患兒實施30°與45°俯臥位機(jī)械通氣，分析對其氧合功能及血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年6 月至2019 年 6 月本院收治的89 例實施床旁血濾ARDS 患兒，所有患兒均行俯臥位機(jī)械通氣治療，按照入院時間分為兩組，其中甲組44 例，男26 例，女18 例；日齡4～15 d，平均（9.44±1.08）d。乙組45 例，男27 例，女18 例；日齡 5～18 d，平均（9.49±1.22）d。兩組患兒一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒急性起病，伴有低氧血癥，肺動脈壓在18 mmHg 以下，符合ARDS 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；實施床旁血濾及俯臥位機(jī)械通氣；機(jī)械通氣時間＞24 h；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺氣腫、支氣管肺炎及肺結(jié)核患兒；血流動力學(xué)異常者；對俯臥位禁忌者；合并嚴(yán)重感染者。

1.2 方法

兩組患兒均實施俯臥位機(jī)械通氣，靜脈泵入丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字：J20080023）0.3～4.0 mg/(kg·h)鎮(zhèn)靜，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)（湖南明康中錦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，型號：ST-30H）機(jī)械通氣，設(shè)置吸氣時間1 s，呼吸頻率14～20 次/min，潮氣量20 mL/kg，氧濃度21%～40%，持續(xù)正壓40～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。兩組均使用有減壓功能的凝膠床墊，床頭安裝角度測量裝置；設(shè)定室溫在24℃～26℃；實施機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理措施，每隔2 h 變換體位翻身吸痰，每4 h 監(jiān)測人工氣道囊壓力，保持壓力在20～30 cmH2O。甲組患兒1 h 內(nèi)將床頭角度調(diào)至45°，每2 h 變換體位直至結(jié)束；乙組患兒在1 h 內(nèi)將床頭角度調(diào)至30°，每2 h 變換體位直至結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患兒氧合指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥等情況。①氧合指標(biāo)：采用血?dú)夥治鰞x（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號：i-STAT）測量兩組患兒在機(jī)械通氣后6、12 h 的動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）及氧合指數(shù)［PaO2/吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspiration O2,FiO2）］水平；②血流動力學(xué)指標(biāo)：機(jī)械通氣后6、12 h 測量兩組患兒的平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP） 及心率 （heart rate,HR）水平；③并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患兒壓瘡、胃內(nèi)容物反流（gastroesophageal reflux, GER）及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）發(fā)生的情況。壓瘡：每天2 次檢查患兒皮膚狀況，每2 h 變換體位時檢查受壓部位，若發(fā)現(xiàn)皮膚異常則由醫(yī)生會診，根據(jù)壓瘡判斷標(biāo)準(zhǔn)評定并分期［6］。GER：根據(jù)胃食管反流病相關(guān)診治指南判斷［7］。VAP：采用《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》判斷患兒是否發(fā)生VAP［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氧合指標(biāo)對比

機(jī)械通氣后6、12 h 乙組患兒的氧合指標(biāo)PaO2及PaO2/FiO2水平均高于甲組患兒，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)對比

機(jī)械通氣后6、12 h 甲組、乙組患兒的血流動力學(xué)指標(biāo)MAP、HR 對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

對比兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，乙組患兒的GER 發(fā)生率顯著低于甲組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組壓瘡及VAP 發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患兒氧合指標(biāo)水平對比 （,mmHg）

表1 兩組患兒氧合指標(biāo)水平對比 （,mmHg）

組別甲組乙組t值P值例數(shù)44 45 PaO2 PaO2/FiO2機(jī)械通氣后6 h 91.04±3.62 93.71±3.15 3.7144 0.000機(jī)械通氣后12 h 92.44±2.56 95.05±2.49 4.8758 0.000機(jī)械通氣后6 h 220.17±6.92 227.39±6.48 5.0819 0.000機(jī)械通氣后12 h 225.61±7.33 231.27±5.20 3.6749 0.000

表2 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)對比 （）

表2 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)對比 （）

組別甲組乙組t值P值例數(shù)44 45 MAP/mmHg機(jī)械通氣后6 h 114.16±11.49 113.88±10.50 0.1201 0.452機(jī)械通氣后12 h 114.39±9.42 114.22±9.37 0.0853 0.466 HR/(次/min)機(jī)械通氣后6 h 73.40±4.22 72.81±3.26 0.7391 0.231機(jī)械通氣后12 h 73.56±3.15 73.28±3.94 0.3698 0.356

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對比 [例（%）]

3 討論

ARDS 是一種由肺內(nèi)各致病因素所導(dǎo)致的急性、缺氧性呼吸困難，患兒常伴有低氧血癥，ARDS 由于急性起病，因此在我國臨床死亡率極高。研究指出［9］，ARDS 的發(fā)病機(jī)制為肺泡內(nèi)大量炎性因子損傷肺泡及肺毛細(xì)血管，增加肺組織的通透性，引起血漿蛋白等物質(zhì)大量滲出于肺泡腔內(nèi)，長期則致使患兒出現(xiàn)缺氧性呼吸衰竭癥狀。機(jī)械通氣是對癥治療ARDS 的主要方式，但由于患兒活動受限、病情嚴(yán)重、低氧血癥等，單純機(jī)械通氣易增加并發(fā)癥。資料認(rèn)為，俯臥位機(jī)械通氣是改善ARDS 患兒氧合能力及減少并發(fā)癥的重要方式。但對于俯臥位機(jī)械通氣角度臨床并無定論。

ARDS 患兒在臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫、呼吸困難等，并伴有低氧血癥，病情呈急性、加重性進(jìn)展，嚴(yán)重影響患兒的氧合功能。因此臨床常采取機(jī)械通氣的呼吸治療方式以改善肺通氣效果，使機(jī)體獲得充足氧氣，改善氧合功能，減輕肺呼吸功能障礙［10］。而俯臥位機(jī)械通氣的目的在于通過改變患兒在機(jī)械通氣時的體位達(dá)到改善患兒氧合能力的效果，提高機(jī)械通氣的效果進(jìn)一步改善ARDS 患兒呼吸功能。本研究中兩組ARDS 患兒分別采取不同的俯臥位角度行機(jī)械通氣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣后6、12 h 時乙組患兒的PaO2及PaO2/FiO2水平均較甲組患兒高，提示30°俯臥位角度機(jī)械通氣可提高ARDS 床旁血濾患兒的氧合功能。筆者分析原因可能與膈肌位置相關(guān)，背側(cè)膈肌的曲率較腹側(cè)膈肌低，因此腹腔承受背側(cè)膈肌的壓力較高，在30°俯臥位時對背側(cè)膈肌的壓力較小，膈肌位置改變，使功能殘氣量增加，重新分布肺內(nèi)的血流及氧氣量，引起肺泡重新擴(kuò)張而使氧合功能提升，達(dá)到改善肺通氣、呼吸功能的效果。俯臥位機(jī)械通氣作為一種特殊體位在改變角度時會對ARDS 患兒的血流動力學(xué)產(chǎn)生一定影響，但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒在機(jī)械通氣后6、12 h的MAP 及HR 對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但有小范圍的波動現(xiàn)象，充分說明無論是30°俯臥位還是45°俯臥位機(jī)械通氣均會對患兒的血流動力學(xué)造成影響，但影響波動小，并不會產(chǎn)生差距。

機(jī)械通氣患兒因病情嚴(yán)重、長期臥床、活動受限等因素，長期俯臥位會增加壓瘡的風(fēng)險，因此選取合適的俯臥位角度以防止壓瘡的發(fā)生在臨床至關(guān)重要［11］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乙組患兒的壓瘡發(fā)生率較甲組低，筆者分析原因認(rèn)為，隨著床頭角度的升高，局部組織的受壓程度及摩擦力隨之升高，且局部皮膚溫度上升，引起皮膚反應(yīng)性充血，進(jìn)而增加壓瘡的發(fā)生。但兩組壓瘡發(fā)生率對比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量有限、兩組患兒的翻身頻率相同及研究時間偏短等有關(guān)。雖然兩組壓瘡發(fā)生率差異無統(tǒng)計意義，但對臨床具有積極指導(dǎo)意義。機(jī)械通氣患兒極易出現(xiàn)VAP，流行病學(xué)顯示［12］，約有 24%～32% 的機(jī)械通氣患兒會出現(xiàn)VAP，病死率在15%以上。資料研究顯示［13］，機(jī)械通氣患兒實施30°俯臥位有助于降低VAP。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒的VAP 發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示30°與45°俯臥位引起VAP 的風(fēng)險相當(dāng)。有學(xué)者認(rèn)為，升高床頭角度會增加機(jī)械通氣患兒的腹腔內(nèi)壓，進(jìn)而引起腹內(nèi)高壓增加 GER 的風(fēng)險。LOZANO 等［14］研究證實無創(chuàng)通氣成功率為80%～85%。本研究發(fā)現(xiàn)，乙組的GER 發(fā)生率較甲組低，提示30°俯臥位機(jī)械通氣可降低患兒GER 的發(fā)生。

綜上所述，30°俯臥位與45°俯臥位機(jī)械通氣對ARDS 床旁血濾患兒的血流動力學(xué)影響較小，但30°俯臥位有利于改善ARDS 患兒的氧合功能，提高呼吸功能，減少壓瘡及GER 的發(fā)生。臨床可從俯臥位通氣時間進(jìn)一步研究。