郝振華1，王靜遠(yuǎn)，魏麗麗

(1青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 青島 276600；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

糖尿病前期是糖代謝水平紊亂的一種異常狀態(tài)，介于正常血糖和糖尿病之間，也叫糖耐量異常(IGT)，是糖尿病預(yù)警信號[1]。目前，我國糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%[2]。臨床循證研究提示，健康教育對糖尿病前期作用極為重要[3]，但是臨床中對于糖尿病前期患者所實(shí)施的健康教育并未達(dá)到理想教育效果，也未形成規(guī)范、科學(xué)的指標(biāo)體系。因此，亟需一套完整而健全的糖尿病前期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系。美國學(xué)者Donabedian提出評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，即“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”，已得到國內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可。本研究在此理論基礎(chǔ)上，圍繞糖尿病前期患者健康教育，探討其評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究共選取28名糖尿病專家，其中包括護(hù)臨床護(hù)理專家22名、糖尿病護(hù)理教育者2名、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)＜?名及公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜?名；高級職稱7名，中級職稱21名；采用Delphi咨詢法進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作年限10年以上；②具有本科以上學(xué)歷；③具有中級以上專業(yè)職稱；④從事糖尿病護(hù)理、健康教育及相關(guān)研究工作，熟悉工作的內(nèi)容和流程；⑤工作場所為醫(yī)學(xué)院校、三級醫(yī)院內(nèi)分泌、代謝科或公共衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；⑥對本研究有積極性，愿意并能夠堅(jiān)持完成兩輪咨詢過程，能在自己熟悉的領(lǐng)域范圍內(nèi)提出較為全面、合理的意見和建議。

1.2方法

1.2.1設(shè)計(jì)咨詢問卷 本研究小組人數(shù)共8人，有主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師4名，護(hù)師1名。主要任務(wù)如下：①遴選本次研究函詢專家，設(shè)計(jì)咨詢問卷表；②分別對28名專家連續(xù)實(shí)施2輪咨詢，再按照專家意見對指標(biāo)進(jìn)行修改；③統(tǒng)計(jì)分析專家提出的意見和建議；④初步制定糖尿病前期患者健康教育效果評價(jià)指標(biāo)體系。組內(nèi)成員利用半結(jié)構(gòu)式訪談以及文獻(xiàn)檢索，了解并掌握國內(nèi)外對于糖尿病前期患者實(shí)施健康教育效果評價(jià)現(xiàn)狀，再依照具體情況進(jìn)行多次討論，從而設(shè)計(jì)出研究問卷表，內(nèi)容包括3部分，即專家基本情況、問卷主體以及問卷說明，其中問卷主體包括6個(gè)方面：病情監(jiān)測、血糖監(jiān)測、藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理，并根據(jù)健康教育的“知、信、行”模式闡述糖尿病前期患者健康教育效果評價(jià)體系中的各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.2咨詢方法 自2018年10月至2019年3月，對28名專家實(shí)施2輪問卷咨詢。在咨詢前，詳細(xì)向?qū)＜医榻B有關(guān)本次研究的目的、要求、方法、意義等，采用訪談及郵件方式發(fā)放與回收問卷。匯總與整理專家意見并及時(shí)反饋，經(jīng)過數(shù)次修改，最后使調(diào)查結(jié)果趨于一致。

1.3指標(biāo)評價(jià) 專家積極系數(shù)：每名專家對于研究的合作程度以及關(guān)系程度，使用咨詢問卷回收率來表示；專家的權(quán)威性(Cr)：由專家判斷系數(shù)(Ca)與專家熟悉程度系數(shù)(Cs)決定，表達(dá)式為：Cr=(Ca+Cs)/2；專家意見集中度：用專家對指標(biāo)的重要性評分均數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)度：通過計(jì)算肯德爾(Kendall)協(xié)調(diào)系數(shù)(W)及對其顯著性檢驗(yàn)來檢查專家對各級評價(jià)指標(biāo)結(jié)果的一致性程度，W值在0～1之間，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性 第1輪咨詢問卷共發(fā)放28份，有效回收24份，回收率85.71%；第2輪咨詢問卷共發(fā)放24份，有效回收24份，回收率100%。

2.2專家的權(quán)威性 第1輪和第2輪專家咨詢的Ca分別為0.935和0.913，Cs分別為0.821和0.892；得出Cr分別為0.878和0.903。

2.3專家意見集中度 第1輪專家咨詢的117個(gè)指標(biāo)中，重要性評分均數(shù)為3.08～4.35，其中102項(xiàng)(87.18%)均數(shù)為4.1分；第2輪專家咨詢的102個(gè)指標(biāo)中，重要性評分均數(shù)為3.85～4.89，其中96項(xiàng)(94.12%)均數(shù)>4.00分；兩輪專家咨詢指標(biāo)滿分比分別為0.04～0.65、0.10～0.7，標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.41～1.57、0.33～0.74。

2.4專家意見協(xié)調(diào)度 兩輪咨詢W值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為專家指標(biāo)重要性評價(jià)的協(xié)調(diào)程度較好，具有較高可信度。見表1。

表1 專家的咨詢協(xié)調(diào)性(n=24)

2.5指標(biāo)變化情況 專家對于一級指標(biāo)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量3項(xiàng)指標(biāo)的意見是一致的，并未修改；對于二級指標(biāo)與三級指標(biāo)有所修改，共刪除1項(xiàng)二級指標(biāo)，增加6項(xiàng)三級指標(biāo)，修改并合并13項(xiàng)三級指標(biāo)。最終糖尿病前期患者健康教育效果評價(jià)指標(biāo)體系結(jié)果為3項(xiàng)一級指標(biāo)，24項(xiàng)二級指標(biāo)，55項(xiàng)三級指標(biāo)，包括“護(hù)士數(shù)目與患者數(shù)目比例”“患者相關(guān)健康知識知曉率”“患者監(jiān)測指標(biāo)達(dá)標(biāo)率”等。

3 討論

3.1指標(biāo)體系的科學(xué)性及全面性 目前，“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”理論是國內(nèi)外建立護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的主要基礎(chǔ)理論[4]，該理論框架中結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三要素相輔相成，呈線性關(guān)系，缺少任何一個(gè)要素，質(zhì)量評價(jià)都不完整[5]。其中，結(jié)構(gòu)質(zhì)量統(tǒng)籌全局，過程質(zhì)量是抓手，結(jié)果質(zhì)量進(jìn)行反饋控制。本研究將三要素全面概括并體現(xiàn)，從指標(biāo)內(nèi)容來看，為保證評價(jià)體系的科學(xué)性，本小組在研究前檢索了大量的國內(nèi)外文獻(xiàn)，并進(jìn)行反應(yīng)度的聚類歸并，既確保了同一指標(biāo)下的評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容完整性，又避免了指標(biāo)條目間的相互交叉，最終形成三維質(zhì)量架構(gòu)下的糖尿病前期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系。該體系的三級指標(biāo)均來自臨床實(shí)踐，在臨床應(yīng)用時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，使該體系具有較強(qiáng)的實(shí)用性及可操作性，并能起到一定的反饋?zhàn)饔谩?/p>

3.2構(gòu)建評價(jià)體系的意義 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的制定不僅便于上級管理部門對不同院際之間進(jìn)行比較，逆向查找護(hù)理工作的薄弱點(diǎn)，同時(shí)也可以體現(xiàn)護(hù)理工作的價(jià)值與意義[6]。糖尿病前期是其一級預(yù)防的重點(diǎn)干預(yù)階段[7]，若能在此期進(jìn)行有效干預(yù)而使得血糖恢復(fù)正常，對解決糖尿病的公共衛(wèi)生問題有著重要意義[8]。本指標(biāo)體系的構(gòu)建，使針對于糖尿病前期健康教育效果的各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)更加客觀、實(shí)際、合理、可行；同時(shí)，護(hù)理人員在工作中有據(jù)可循，有理可依，有助于護(hù)理質(zhì)量的提升，以增強(qiáng)病人的自我保健意識，從根本上延緩糖尿病的發(fā)生[7]。

3.3本研究的不足和后續(xù)研究 本研究采用Delphi專家咨詢法，其評價(jià)結(jié)果受專家主觀因素影響較大。因此，本評價(jià)指標(biāo)體系將在臨床應(yīng)用中不斷完善，使其更加科學(xué)適用。