吳燕　蔡琳

【摘要】國(guó)家自2009年開(kāi)始實(shí)行新醫(yī)改政策后，各地落實(shí)一村一衛(wèi)生室的方針，衛(wèi)生室經(jīng)過(guò)十年的發(fā)展變化，其功能基本滿足村民就醫(yī)需求，但各地在落實(shí)政策過(guò)程中，還存在一些問(wèn)題。農(nóng)村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的最基層單位，承擔(dān)傳染病疫情報(bào)告、健康教育、常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般診治等工作。同時(shí)，也是藥品終端消費(fèi)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，農(nóng)村衛(wèi)生室藥品管理直接關(guān)系到農(nóng)民用藥安全及生命健康。為確保農(nóng)民用藥安全有效，本人對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室藥品管理情況通過(guò)走訪及現(xiàn)場(chǎng)觀察了解，掌握了藥品管理現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，進(jìn)一步探討農(nóng)村衛(wèi)生室藥品監(jiān)管對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】新規(guī)下;農(nóng)村衛(wèi)生室;藥房管理

一、農(nóng)村衛(wèi)生室藥房管理存在的問(wèn)題

（一）管理機(jī)制不健全、職責(zé)不明

農(nóng)村衛(wèi)生室由過(guò)去集體辦醫(yī)的村辦村管體制，現(xiàn)轉(zhuǎn)向由各區(qū)衛(wèi)計(jì)局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行使的是直接業(yè)務(wù)管理及村委會(huì)間接管理的行醫(yī)機(jī)構(gòu)，在行政及業(yè)務(wù)管理方面較以前有很大的進(jìn)步。藥品一般由各市藥材公司及國(guó)控藥物配送部門配送或由政府藥品采購(gòu)網(wǎng)提供的藥品名單選購(gòu)，在藥品的進(jìn)貨渠道規(guī)范了許多，質(zhì)量方面有了一定的保障。但是，大多數(shù)的農(nóng)村衛(wèi)生室只有一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，負(fù)責(zé)疾病的診斷，治療，藥品的配置發(fā)放，護(hù)理操作及事務(wù)性的工作都由一人承擔(dān)，他們還要從事田間勞作，平時(shí)大多是一人值班，農(nóng)村衛(wèi)生室均是自收、自支、自行管理，表面看還是個(gè)人承包制，財(cái)務(wù)不清、收費(fèi)不合理等不規(guī)范行為依然存在，更為嚴(yán)重的一種情況是，村醫(yī)不在崗的時(shí)候由非專業(yè)知識(shí)的家屬及親戚代為病人看病，配藥，實(shí)施護(hù)理操作也相當(dāng)普遍。

因?yàn)檗r(nóng)村衛(wèi)生室沒(méi)有一項(xiàng)健全的藥房管理制度，所以開(kāi)展工作中沒(méi)有一套嚴(yán)格的工作標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)，有些藥房雖然制定了一定的藥品管理制度，但是由于缺少專門人員管理，嚴(yán)格的管理制度還是一紙空文，依然出現(xiàn)藥品管理不規(guī)范的現(xiàn)象。

（二）藥品質(zhì)量管理不到位

醫(yī)、藥、護(hù)人員是用藥指導(dǎo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，承擔(dān)著藥品選擇、發(fā)放，使用等方面的指導(dǎo)和決策責(zé)任。當(dāng)前臨床藥品層出不窮，一些醫(yī)、藥、護(hù)人員由于學(xué)習(xí)不夠到位，不能及時(shí)掌握藥品的相關(guān)知識(shí)，如果責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)藥品把關(guān)不嚴(yán)則可能引發(fā)不安全用藥事故。此外，醫(yī)、藥、護(hù)人員作為臨床用藥的監(jiān)測(cè)者，應(yīng)對(duì)患者用藥后的情況進(jìn)行認(rèn)真觀察，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)引起重視，并盡快加以解決。但是，大多數(shù)的農(nóng)村衛(wèi)生室只有一名鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)病人發(fā)病到治病的全過(guò)程，很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥、護(hù)全方位的規(guī)范管理，農(nóng)村衛(wèi)生室如同自己開(kāi)辦的“個(gè)體診所”，什么工作都由一人承擔(dān)。

在藥品質(zhì)量管理方面，具體表現(xiàn)有：

一是鄉(xiāng)村醫(yī)生身兼多項(xiàng)工作，購(gòu)入或配送的藥品，未做及時(shí)入帳驗(yàn)收登記，致使藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題無(wú)從查找和追蹤，給藥品管理部門檢查帶來(lái)諸多不便。

二是政府加大了對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室的投資力度，村子人口達(dá)2000人就修建一所80平方米的衛(wèi)生室，村子人口達(dá)3000人就修建一所100平方米的衛(wèi)生室，且要求每所衛(wèi)生室分隔為診斷室、治療室、留觀室及藥房，同時(shí)配有電腦，確保網(wǎng)絡(luò)通信通暢，方便醫(yī)療指導(dǎo)及規(guī)范管理，配有電取暖設(shè)施，確保室內(nèi)衛(wèi)生清潔干凈。但是，多數(shù)農(nóng)村衛(wèi)生室大多數(shù)設(shè)在村醫(yī)家門口，為方便自己的工作，有的村醫(yī)沒(méi)有嚴(yán)格按照衛(wèi)生室設(shè)置要求開(kāi)展工作，診斷室、治療室、留觀室及藥房混合使用，藥房普遍缺乏保管藥品的“五防“設(shè)施，有的藥品與其他雜物或糧食混放。加之鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏藥品管理知識(shí)，對(duì)使用的藥品無(wú)定期檢查制度，不注重有效期的觀察，不及時(shí)查看生產(chǎn)批號(hào)，致使藥品過(guò)期失效、發(fā)霉變質(zhì)。

三是藥品使用方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏合理用藥知識(shí)，不懂得藥物配伍禁忌，幾種針劑混合輸注（我省有的市區(qū)不允許村醫(yī)實(shí)施液體治療），造成藥物濫用，對(duì)特殊藥品未按要求管理，造成藥物中毒。

四是長(zhǎng)期缺乏規(guī)范管理的理念，對(duì)藥品管理的重視程度不夠，對(duì)藥品質(zhì)量缺乏一套完整、系統(tǒng)的管理制度，在藥品儲(chǔ)存保管、使用環(huán)節(jié)存在許多問(wèn)題，致使藥品質(zhì)量無(wú)保證，給農(nóng)民用藥安全造成隱患。

（三）藥品從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)有所提高，但專門藥品管理人員依然缺乏

寧夏有六百八十多萬(wàn)人口的小省份，村民基礎(chǔ)文化水平還很低，更甚者還是一部分是文盲，經(jīng)濟(jì)條件也不發(fā)達(dá)，醫(yī)療條件還很落后，尤其是寧夏南部山區(qū)缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象相當(dāng)普遍，鄉(xiāng)村醫(yī)生仍然存在學(xué)歷偏低，醫(yī)術(shù)水平差，村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員配備很不健全，幾乎無(wú)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，都是由鄉(xiāng)村醫(yī)生身兼數(shù)職開(kāi)展工作。見(jiàn)于以上情況，寧夏回族自治區(qū)政府，自2012年開(kāi)始，劃撥專項(xiàng)資金對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行了為期三屆臨床醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷培訓(xùn)（學(xué)制三年），累計(jì)培訓(xùn)人數(shù)達(dá)三千多人，開(kāi)設(shè)課程涵蓋通識(shí)課程、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床課程等;其次：從每年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的大學(xué)生中選拔優(yōu)秀學(xué)生300多名以“三支一扶”（即：支醫(yī)、支教、支農(nóng)及扶貧）的形式充實(shí)到鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)室;再次：從2018年開(kāi)始，每年對(duì)全區(qū)五市村醫(yī)分期，分批進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)知識(shí)短期培訓(xùn)。但要達(dá)到村村醫(yī)務(wù)室配有醫(yī)、藥、護(hù)專業(yè)人員，尤其是藥學(xué)專業(yè)人員專業(yè)化，還有很漫長(zhǎng)路要走。

（四）“以藥養(yǎng)醫(yī)、濫用藥品”現(xiàn)象依然存在

從調(diào)查情況看，村醫(yī)的工資來(lái)源主要有公共經(jīng)費(fèi)和生活費(fèi)兩部分組成，即：公共經(jīng)費(fèi)村民每口人每年是50元（最終發(fā)放以年終考核為準(zhǔn)），村醫(yī)生活費(fèi)每月是500元，對(duì)于村民人口比較少的醫(yī)務(wù)室，村醫(yī)收入就比較少，村醫(yī)的收入一部分依靠藥品的收入維持，如果沒(méi)有藥品收入，經(jīng)濟(jì)收入就受影響，導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)、濫用藥品”的現(xiàn)象出現(xiàn)，部分衛(wèi)生室處方使用和管理也不規(guī)范，有的不憑醫(yī)生處方就對(duì)外銷售藥品，同時(shí)普遍存在濫用抗生素、激素的問(wèn)題，農(nóng)村地區(qū)不合理用藥的問(wèn)題相對(duì)比較突出。

二、監(jiān)管策略

（一）使用國(guó)家基本藥物，落實(shí)農(nóng)村衛(wèi)生室規(guī)范化藥房達(dá)標(biāo)

農(nóng)村衛(wèi)生室藥品管理離不開(kāi)政府的支持和幫助，及時(shí)與衛(wèi)生等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合。因此，當(dāng)?shù)卣訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及衛(wèi)生等相關(guān)部門的責(zé)任，形成各級(jí)政府重視，藥監(jiān)、衛(wèi)生密切配合，共同管理的工作機(jī)制。

推行農(nóng)村衛(wèi)生室規(guī)范化，藥房達(dá)標(biāo)工作是解決農(nóng)村衛(wèi)生室藥品管理不規(guī)范的重要途徑。藥品監(jiān)管與衛(wèi)生行政部門應(yīng)聯(lián)合落實(shí)農(nóng)村衛(wèi)生室藥品管理規(guī)定，進(jìn)一步明確藥品管理組織與制度、人員與培訓(xùn)、設(shè)施與設(shè)備、采購(gòu)與驗(yàn)收、儲(chǔ)藏與陳列、銷售與服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)和要求，并按照標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室藥房進(jìn)行達(dá)標(biāo)，逐步落實(shí)農(nóng)村衛(wèi)生室規(guī)范化管理。

一是加強(qiáng)藥品購(gòu)進(jìn)管理：①要保證全部藥品的優(yōu)質(zhì)和安全有效;②要根據(jù)衛(wèi)生室的診治范圍、規(guī)模大小，保證一定數(shù)量的藥品品種供病人選用;③要重視對(duì)有效期藥品的管理;④要做好季度，年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，必須做到藥品賬目清楚，購(gòu)藥單據(jù)保存完整以備查;

二是加強(qiáng)藥品管理，對(duì)特殊藥品及危險(xiǎn)藥品應(yīng)按規(guī)定分別存放，藥房的條件應(yīng)與藥品儲(chǔ)藏要求相符，如冷藏、避光、防潮、通風(fēng)、防鼠等條件;按藥理、劑型、給藥途徑等分類存放，同時(shí)要建立貨位卡，便于盤點(diǎn)和發(fā)藥;進(jìn)入藥房藥品要認(rèn)真驗(yàn)收，應(yīng)注意品種、規(guī)格、數(shù)量、有效期、真?zhèn)蔚?，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決;加強(qiáng)有效期藥品的管理，將所有暫存的有效期藥品公布于醒目處，定期檢查，中藥飲片要特別注意蟲(chóng)蛀、霉變，應(yīng)經(jīng)常檢查晾曬。

（二）依托信息化的監(jiān)管方案，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生室藥品監(jiān)管

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)的日益發(fā)展，當(dāng)前藥品流通領(lǐng)域中的生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品監(jiān)督管理部門均各自構(gòu)建了較完善的內(nèi)部信息系統(tǒng)，顯著提高了藥品購(gòu)銷和管理效率。農(nóng)村衛(wèi)生室可以鏈接國(guó)家合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（pass）、一卡通系統(tǒng)和辦公自動(dòng)化系統(tǒng)（OA），建立了較完整的數(shù)字化信息管理體系，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)、藥、護(hù)質(zhì)量、工作效率以及服務(wù)品質(zhì)日。能夠?qū)Υ遽t(yī)所開(kāi)的處方進(jìn)行快速監(jiān)測(cè)，檢查用藥處方或醫(yī)囑的合理性，包括藥物過(guò)敏、藥物相互作用等項(xiàng)目。通過(guò)處方使用分析，村醫(yī)可得到用藥的方法和注意事項(xiàng)的正確指導(dǎo)，提高合理選藥和用藥水平的好方法。另外，通過(guò)農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以改變農(nóng)村缺醫(yī)少藥的現(xiàn)狀，緩解農(nóng)民就醫(yī)用藥的困難，二者與農(nóng)村衛(wèi)生室藥品管理密切相關(guān)。因此，藥監(jiān)部門要采取措施，將農(nóng)村衛(wèi)生室納入藥品銷售網(wǎng)點(diǎn)范疇，擴(kuò)大藥品集中配送，規(guī)范購(gòu)藥渠道，從源頭上杜絕假劣藥品。

（三）加強(qiáng)藥房人員培訓(xùn)，建立考核機(jī)制

隨著醫(yī)藥科學(xué)的日新月異，藥物品種的不斷增加，就需要對(duì)農(nóng)村藥師知識(shí)不斷更新和補(bǔ)充，增強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)。通過(guò)繼續(xù)教育加強(qiáng)農(nóng)村藥學(xué)人員培訓(xùn)，不斷吸取醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域的新知識(shí)，促進(jìn)農(nóng)村藥師隊(duì)伍的終身教育、繼續(xù)學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)取轉(zhuǎn)型，提高藥師隊(duì)伍的全員素質(zhì)，充實(shí)和加強(qiáng)農(nóng)村藥師隊(duì)伍。今后，在農(nóng)村藥師人才引進(jìn)的過(guò)程中，通過(guò)政策性導(dǎo)向，考慮引進(jìn)一些具備藥學(xué)專業(yè)的人才填補(bǔ)農(nóng)村衛(wèi)生室藥學(xué)人才缺乏的空白，不斷鼓勵(lì)現(xiàn)有藥房藥師積極參加執(zhí)業(yè)藥師資格考試，從而促進(jìn)衛(wèi)生室藥師業(yè)務(wù)知識(shí)結(jié)構(gòu)的變化和改善，全面增加知識(shí)的積累和有效提升農(nóng)村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)水平。除此之外，有條件的農(nóng)村衛(wèi)生室可逐步推進(jìn)藥師參與臨床工作，適度合理地指導(dǎo)用藥，并形成制度化、規(guī)范化、經(jīng)?；墓ぷ鲬B(tài)勢(shì)。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)該讓藥師參與農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病診治，以便讓藥師在臨床實(shí)踐中，更好地在指導(dǎo)合理用藥和加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理方面發(fā)揮更加充分的作用，進(jìn)一步推進(jìn)合理用藥，有效地密切藥師與醫(yī)生及患者之間的關(guān)系，同時(shí)又便于藥師更好地履行監(jiān)督職能。

總的來(lái)說(shuō)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室藥品從業(yè)人員藥品法律知識(shí)及藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員整體素質(zhì)。在農(nóng)村衛(wèi)生室中推行藥品從業(yè)人員上崗培訓(xùn)制度，所有從事藥品管理的人員要持證上崗。藥品監(jiān)管部門要組織藥品從業(yè)人員培訓(xùn)考核，使其取得崗位培訓(xùn)合格證書(shū)，建立和完善考核機(jī)制，并以此作為規(guī)范化藥房達(dá)標(biāo)的重要指標(biāo)。藥監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室藥品的監(jiān)管，在推行規(guī)范化管理的同時(shí)，加大藥品抽檢和藥品基礎(chǔ)測(cè)試力度，防止使用假劣藥品。農(nóng)村衛(wèi)生室藥品管理中存在的問(wèn)題不容忽視，藥品監(jiān)督管理部門要采取有效措施，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管作用，加大執(zhí)法力度，確保農(nóng)民用藥安全有效。