李桂花 劉建忠 黃田田

【摘 要】 功能性便秘是兒科常見的消化性疾病，會(huì)對(duì)小兒健康成長(zhǎng)造成不良影響。劉建忠教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，治療時(shí)以“抑木扶土”法為大法，認(rèn)為健脾不忘疏肝。常用疏肝理氣類藥物，并善用風(fēng)藥，每獲良效。文章從疾病、治法、方藥應(yīng)用等方面加以分析，以期為臨床治療該病提供參考。

【關(guān)鍵詞】 小兒便秘;疏肝法;臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）1-0073-03

Abstract：Functional constipation is a common digestive disease in pediatrics， which can have adverse effects on the healthy growth of children.Professor Jianzhong Liu is based on years of clinical experience. He is guided by the method of haimonizing liver-spleen”. He believes that Liver should not be forgotten when treating the spleen. Commonly used to soothe the liver and qi drugs， and make good use of the wind medicine， each with good results.Analyze from the aspects of disease， treatment and prescription， in order to provide reference for clinical treatment of the disease.

Keywords：Pediatric constipation; The method of soothing liver;Clinical experience

小兒功能性便秘，又稱習(xí)慣性便秘或單純性便秘，是兒童排便障礙的常見原因，占兒童便秘的90%以上，約占消化門診的25%[1]。劉建忠教授秉承全國(guó)名老中醫(yī)倪珠英教授的學(xué)術(shù)思想[2]，調(diào)治小兒脾胃倡導(dǎo)“抑木扶土”法，崇尚“肝脾同治”，主張健脾不忘疏肝，筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，見其法效佳，現(xiàn)整理如下。

1 小兒便秘與疏肝法

1.1 小兒便秘 便秘在中醫(yī)古籍中有諸如“大便難”“后不利”“不大便”“不更衣”“脾約”“陰結(jié)”“陽(yáng)結(jié)”等相關(guān)記載[3]。其病位雖在腸，但亦與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑功能密切相關(guān)。功能性便秘在兒童時(shí)期很常見，且與地理位置、生活方式因素及壓力性生活事件等相關(guān)[4]。有學(xué)者認(rèn)為小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，易受外邪侵襲，若喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食失調(diào)等導(dǎo)致脾胃升降功能失常，或肝氣不舒、氣機(jī)郁滯，或肺氣不達(dá)，以致大腸傳導(dǎo)失司， 腑氣不通， 氣不下行， 致使糞塊內(nèi)結(jié)， 艱澀難解， 形成便秘[5-6]。若長(zhǎng)期便秘， 糞便中的酚類、胺類等有毒物質(zhì)會(huì)引起頭暈乏力、煩躁、睡眠不安等不適[6]，對(duì)小兒健康成長(zhǎng)造成不良的影響。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASCRS）于2016年發(fā)布了《便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》在便秘保守治療方面對(duì)短期使用刺激性瀉藥、生物反饋治療均給予1類證據(jù)推薦，但從一些研究來(lái)看，有不少專家對(duì)是否采納指南推薦的方法相對(duì)謹(jǐn)慎[7]。

1.2 疏肝法 劉建忠教授秉承倪珠英教授思想，在治療小兒脾胃相關(guān)疾病時(shí)，主張無(wú)論虛實(shí)，皆需治肝?！度f(wàn)氏家傳育嬰秘訣》記載：“肝屬木， 旺于春， 春得少陽(yáng)之氣， 萬(wàn)物之所以發(fā)生也， 兒之初生曰芽?jī)赫撸?謂如草木之芽。受氣初生， 其氣方盛， 亦少陽(yáng)之氣方長(zhǎng)而未已， 故曰肝常有余。有余者， 乃自然有余也?！毙荷硖攸c(diǎn)之一便是肝常有余。正常情況下的肝有余，能助力小兒體格生長(zhǎng)，但過(guò)猶不及?！队卓谱C治準(zhǔn)繩·慢驚》曰：“水生肝木， 木為風(fēng)化， 木克脾土”，脾土得肝木而達(dá)?！堆C論·臟腑病機(jī)論》說(shuō)： “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”，若肝有余太過(guò)，疏泄功能異常，肝木橫克脾土，則會(huì)出現(xiàn)一系列病癥。

《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》有云：“飲食消腐，其權(quán)在脾;糞溺疏泄，其職在肝”，強(qiáng)調(diào)飲食的消化腐熟在于脾胃的運(yùn)化，二便的通調(diào)有耐于肝主疏泄，若平素肝脾氣機(jī)升降平衡，運(yùn)化受納有度，一時(shí)脾虛失運(yùn)、積食阻滯、郁滯不化或肝郁氣結(jié)使得上下通道阻滯，自然升降不利，氣機(jī)難以通達(dá)。可以認(rèn)為在便秘的治療中，疏肝健脾為一重要法則。

由于小兒神志怯弱，易驚易恐。而隨著現(xiàn)代社會(huì)飛速發(fā)展，快節(jié)奏的生活方式，獨(dú)生子女明顯增多，獨(dú)立個(gè)性的彰顯，長(zhǎng)輩溺愛等原因，很多小兒易沖動(dòng)、任性， 環(huán)境適應(yīng)能力、心理承受能力較弱。一旦受到外來(lái)壓力或者所欲不遂等誘因，情緒不能正常宣泄、氣結(jié)不解， 致使肝氣橫逆、氣機(jī)不暢、乘脾犯胃[8]。陳瑤等[9]在檢索文獻(xiàn)分析也發(fā)現(xiàn)，小兒便秘中醫(yī)證型以氣機(jī)郁滯型最為多見，這也與現(xiàn)實(shí)情況相符。因此疏肝法若在臨床辨證應(yīng)用，可提高療效。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 常用疏肝理氣藥 劉建忠教授常用疏肝理氣藥物有：陳皮、青皮、枳實(shí)、柴胡、香櫞、佛手、刺蒺藜、香附、厚樸、炒萊菔子、山楂等。上述藥物性味多屬辛、苦、溫，歸經(jīng)多入肝脾。這與倪珠英教授強(qiáng)調(diào)的“脾虛不在補(bǔ)，貴在溫運(yùn)”“抑木扶土、肝脾同治”等學(xué)術(shù)思想[10]相吻合。

現(xiàn)代藥理表明[11-22]，陳皮、青皮等具有調(diào)節(jié)消化液分泌的作用，枳實(shí)、香附、香櫞、佛手、萊菔子、厚樸等能調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，而山楂既能促進(jìn)消化酶的分泌，也能夠雙向調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng)。陳皮、佛手、厚樸、山楂、刺蒺藜等又能保護(hù)肝臟，減輕因長(zhǎng)期便秘積累的有毒物質(zhì)對(duì)肝臟的影響。柴胡、厚樸、枳實(shí)、香附等具有抗抑郁和（或）抗焦慮的功效。有研究“腦腸軸”的學(xué)者認(rèn)為[23]，當(dāng)人體受到精神心理因素的刺激后，迷走神經(jīng)張力減低，從而導(dǎo)致胃腸感覺(jué)的高敏感性，進(jìn)而引起有關(guān)功能性消化不良的相關(guān)癥狀;相反的，腸道方面疾病也可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂。因此治療便秘選用這類藥物一方面能改善便秘帶來(lái)的不良情緒，另一方面也能起到未病先防的作用，避免腦腸軸的惡性循環(huán)帶來(lái)的不良影響。

2.2 多用風(fēng)藥 常用的風(fēng)藥有：防風(fēng)、薄荷、藿香、柴胡、蒼術(shù)、白芍、葛根等。所謂風(fēng)藥[24]，是在李東垣學(xué)術(shù)思想和用藥理論指導(dǎo)下，使用的一類具有升發(fā)、疏散特性的藥物。具有“疏達(dá)氣機(jī)以使其暢、活血化瘀以破其滯、收斂陽(yáng)氣以助其長(zhǎng)”的作用[25]。然其在調(diào)暢氣機(jī)方面， 與前面提到的疏肝理氣藥又有所不同。風(fēng)藥是順應(yīng)肝木升發(fā)、曲直之性，順其性而行其滯，起到疏肝理氣的作用。合理運(yùn)用風(fēng)藥，既能順應(yīng)肝之生理，又可制約肝之病理。有醫(yī)家評(píng)價(jià)風(fēng)藥：能使寒涼藥不致郁遏，補(bǔ)益藥不為壅塞，行氣藥得其力增，活血藥功更專擅，為調(diào)肝之良藥[26]。

3 驗(yàn)案舉例

董某，男，1歲9個(gè)月，患兒因大便異常1年余，于2019年04月16日初診。家長(zhǎng)訴小兒自添加輔食以來(lái)，大便干結(jié)，最長(zhǎng)5日不解，近2～3月以來(lái)一般每日口服10mL乳果糖，大便方才1～2日一行，若停用，則大便多日不解，近期食欲欠佳，食量不多，進(jìn)食過(guò)程中欲嘔，平素脾氣急躁，易汗出，睡眠可，小便偏黃。既往無(wú)特殊，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.65kg，身長(zhǎng)50cm，母乳喂養(yǎng)。查體：身高85.5cm（20～50th），體重12.5kg（50～75th），面色欠華，偏青黃，精神可，心肺無(wú)異常，腹軟;舌淡紅，苔薄白，中根部稍膩，指紋不顯。診斷為便秘，屬肝郁脾虛、燥屎內(nèi)結(jié)證，治以健脾疏肝、潤(rùn)腸通便。擬方如下：太子參10g，茯苓10g，炒白術(shù)10g，蒼術(shù)15g，山楂10g，神曲10g，藿香8g，厚樸10g，陳皮10g，火麻仁10g，郁李仁10g，柏子仁10g，苦杏仁6g，枇杷葉6g，半夏6g。中藥免煎顆粒，共7劑，每日1劑，早晚溫服。并行健康宣教。

7日后二診，家長(zhǎng)訴小兒大便可自行解出，每日1行，但排便時(shí)間較長(zhǎng)，量少，質(zhì)干。守前方減郁李仁、柏子仁、苦杏仁、半夏，蒼術(shù)減為12g，加柴胡10g，香櫞10g，佛手10g，玄參10g，石斛8g。再進(jìn)14劑，煎服法同前。

2019年5月7日三診時(shí)，家長(zhǎng)訴小兒大便每日1行，性狀正常，納食較前改善。予以守前方減厚樸、陳皮、柴胡、枇杷葉、火麻仁、石斛，加防風(fēng)6g，葛根8g，炒二芽各10g，鍛龍牡10g。共7劑，服用方法同前。再次囑其注意飲食調(diào)護(hù)、培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣、定期監(jiān)測(cè)身高等。后隨診、回訪情況滿意。

按：小兒素體“肝常有余，肺、脾常不足”，自添加輔食后情緒急躁，情志不遂、肝郁氣滯，肺氣不達(dá)、脾胃運(yùn)化不足致氣機(jī)升降失常，飲食停滯中焦，清氣不升，濁陰不降，糟粕內(nèi)留，郁而化熱傷陰而致燥結(jié)。氣機(jī)失調(diào)，脾氣不能上達(dá)于口，故而口中淡然無(wú)味，不思飲食。治以健脾疏肝，潤(rùn)腸通便。方中太子參、茯苓、炒白術(shù)、蒼術(shù)健脾益氣;山楂、神曲消食化積;藿香化濕醒脾，為主線貫穿治療始末。厚樸、陳皮降氣通腑;火麻仁、郁李仁、柏子仁、苦杏仁潤(rùn)腸通便;炙枇杷葉、半夏合用以降逆止嘔。《醫(yī)經(jīng)精義》記載：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”，方中的炙枇杷葉與苦杏仁相配，能降肺胃之氣，如此肺氣降、腑氣通，為一妙用。諸藥相合，方癥對(duì)應(yīng)，療效可見。二診時(shí)患兒能自行排便，但仍大便干，量少，排便費(fèi)力，守前方將潤(rùn)腸通便藥味減量，加香櫞、佛手、柴胡加強(qiáng)疏肝理氣之力，加玄參、石斛養(yǎng)陰生津。三診時(shí)患兒大便基本正常，納食也有增強(qiáng)，潤(rùn)腸通便全減，由五運(yùn)六氣推算，己亥年為土運(yùn)不及之年遇風(fēng)木司天之年，以健脾疏肝、理氣消食為主，加防風(fēng)、葛根兩味疏風(fēng)升陽(yáng)，調(diào)達(dá)肝木?；仡櫿w治療健脾不忘疏肝，使氣機(jī)升降有度。隨訪患兒大便情況保持良好。

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（收稿日期：2019-10-16 編輯：陶希睿）