倪念念 劉金源

編者按：人類與疾病的抗?fàn)幨巧鐣?huì)發(fā)展的主題之一。歷史經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生制度的構(gòu)建，是人類戰(zhàn)勝各種疾疫、保障國(guó)民健康的必由之路。英國(guó)是現(xiàn)代化的先行者，也是世界上最早創(chuàng)建公共衛(wèi)生制度與全民免費(fèi)醫(yī)療體系的國(guó)家。1848年，工業(yè)化高潮時(shí)期，在霍亂等流行病侵襲下，隨著公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)興起，世界上第一部《公共衛(wèi)生法》出臺(tái)，英國(guó)建立起全球最早的公共衛(wèi)生制度。19世紀(jì)后半葉，面對(duì)貧困瘋?cè)藬?shù)量增長(zhǎng)以及醫(yī)療資源短缺的局面，英國(guó)各地紛紛成立郡立瘋?cè)嗽?，作為弱?shì)群體的貧困瘋?cè)说氖杖菖c醫(yī)治有了基本保障。20世紀(jì)上半葉，為滿足國(guó)民日益增長(zhǎng)及多元化的醫(yī)療需求，英國(guó)通過(guò)改組濟(jì)貧法醫(yī)院而成立隸屬于地方的市立醫(yī)院，后又將其轉(zhuǎn)型為承擔(dān)全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)有醫(yī)院，以國(guó)民健康服務(wù)體系為基礎(chǔ)的世界第一個(gè)福利國(guó)家由此誕生。英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)建，走的是一條漸進(jìn)式的改革道路。在改革過(guò)程中，由于涉及權(quán)力調(diào)整與利益分配，中央政府與地方政府之間存在激烈的博弈與沖突，但最終雙方走向了妥協(xié)與合作，從而確保了改革的成功。2020年初，新冠肺炎疫情的出現(xiàn)及蔓延，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系提出新的挑戰(zhàn)，而協(xié)調(diào)中央與地方的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)中央政府的統(tǒng)籌安排與地方政府的通力合作，成為戰(zhàn)勝疫情的關(guān)鍵所在。本專題三篇論文，從不同層面對(duì)于英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)建與改革做了初步探討，其所揭示的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，或許可為當(dāng)下我國(guó)的抗疫攻堅(jiān)戰(zhàn)與醫(yī)療衛(wèi)生改革提供一些借鑒。（南京大學(xué)歷史學(xué)院劉金源教授在本專題的策劃、組織及內(nèi)容修訂中，提供了很多建議與意見，特此感謝?。?/p>

摘 要 在19世紀(jì)工業(yè)化及城市化進(jìn)程中，隨著城市公共衛(wèi)生狀況的惡化，英國(guó)于1848年出臺(tái)了世界上第一部《公共衛(wèi)生法》。在法案出臺(tái)過(guò)程中，中央派與地方派雖然都力推公共衛(wèi)生改革，但在改革道路問(wèn)題上卻存在顯著分歧，出現(xiàn)激烈博弈。法案的出臺(tái)，標(biāo)志著博弈之后妥協(xié)式的中央政府主導(dǎo)下以地方自治為核心的改革道路的形成。這既體現(xiàn)出中央權(quán)力對(duì)于地方事務(wù)的滲透與監(jiān)管，又充分尊重并延續(xù)了中世紀(jì)以來(lái)的地方自治傳統(tǒng)，為后續(xù)的公共衛(wèi)生改革路徑提供了借鑒。

關(guān)鍵詞 英國(guó)，中央集權(quán)，地方自治，博弈，改革

中圖分類號(hào) K561 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 0457-6241（2020）06-0023-05

19世紀(jì)中葉，隨著工業(yè)化及城市化的加速推進(jìn)，英國(guó)城市環(huán)境和公共衛(wèi)生狀況持續(xù)惡化，掀起公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)的高潮，中央派與地方派激烈爭(zhēng)論與博弈，最終妥協(xié)，共同推進(jìn)了1848年《公共衛(wèi)生法》的出臺(tái)，形成了獨(dú)具特色的英國(guó)式公共衛(wèi)生改革道路。對(duì)于1848年《公共衛(wèi)生法》，國(guó)內(nèi)外學(xué)界均有一定研究，①但總的來(lái)說(shuō)，已有研究成果多關(guān)注法案的背景、內(nèi)容及影響，而對(duì)于法案出臺(tái)過(guò)程中的各派勢(shì)力博弈及其所形成的改革道路，則缺乏足夠的關(guān)注與探討?；诖?，本文將在回溯法案出臺(tái)背景及內(nèi)容的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)分析法案出臺(tái)過(guò)程中各方的爭(zhēng)論與博弈，進(jìn)而考察法案所最終形塑的改革道路，以深化對(duì)近代英國(guó)公共衛(wèi)生改革歷程的認(rèn)識(shí)。

19世紀(jì)上半葉是英國(guó)城市化加速推進(jìn)以及工業(yè)革命趨于完成的時(shí)期，雖然經(jīng)濟(jì)發(fā)展使得英國(guó)走向空前繁榮與富足，但城市公共衛(wèi)生狀況卻趨于惡化，由此推動(dòng)了公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)的興起以及第一部公共衛(wèi)生法的出臺(tái)。

到19世紀(jì)上半葉，英國(guó)自中世紀(jì)以來(lái)形成的城鎮(zhèn)建設(shè)，顯然承載不了工業(yè)化引起的新需求，造成公共衛(wèi)生狀況惡化。這集中體現(xiàn)在清潔、排水、排污和住房等方面。在繁榮、富足的新興城鎮(zhèn)利物浦，“全市人口中的20%，即45000多人生活在狹窄、陰暗、潮濕而空氣不流通的地下室里”。①惡劣的公共衛(wèi)生狀況嚴(yán)重威脅居民的健康，天花、傷寒、肺結(jié)核等傳染性疾病頻發(fā)。影響最大的傳染病疫情是霍亂，英國(guó)于1831—1832年、1848—1849年、1854年三次爆發(fā)大規(guī)模霍亂疫情。以格拉斯哥城為例，霍亂導(dǎo)致的死亡率在1821年是21‰，1838年上升到38‰，1843年達(dá)到40‰。②有史學(xué)家認(rèn)為，霍亂是早期公共衛(wèi)生立法的真正推動(dòng)力。③

19世紀(jì)時(shí)，在英國(guó)大大小小的城鎮(zhèn)中，市鎮(zhèn)當(dāng)局管理公共事務(wù)。④市鎮(zhèn)當(dāng)局成立地方改進(jìn)委員會(huì)等機(jī)構(gòu)管理公共事務(wù)，但是這種地方自治模式同時(shí)也滋生出許多制度問(wèn)題。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1800—1845年，各地方當(dāng)局制訂了大約400項(xiàng)市政改善法案。⑤據(jù)公共衛(wèi)生改革家埃德溫·查德威克調(diào)查，這些機(jī)構(gòu)普遍存在“不作為、失職、瀆職”的情況。⑥除市鎮(zhèn)當(dāng)局和教區(qū)外，成立于中世紀(jì)的各種古老的委員會(huì)也負(fù)責(zé)管理公共衛(wèi)生事務(wù)。以1847年的倫敦為例，除了市政當(dāng)局，僅在倫敦城內(nèi)就有300多個(gè)相關(guān)地方機(jī)構(gòu)——包括7個(gè)下水道委員會(huì)、172個(gè)教區(qū)委員會(huì)和將近100個(gè)鋪路、照明和清掃委員會(huì)。各類委員會(huì)在公共衛(wèi)生和健康的事務(wù)上相互推諉和阻撓。⑦由此看來(lái)，英國(guó)城鎮(zhèn)自治的管理模式難以根本扭轉(zhuǎn)公共衛(wèi)生的糟糕狀況，達(dá)到改善居民健康水平的效果。

嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題以及市鎮(zhèn)當(dāng)局的治理乏力，終于引發(fā)了一場(chǎng)持久的公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)。19世紀(jì)30年代，英國(guó)社會(huì)逐漸形成一個(gè)以查德威克為核心、倡導(dǎo)公共衛(wèi)生改革的團(tuán)體，他們構(gòu)成了英國(guó)公共衛(wèi)生改革社會(huì)壓力集團(tuán)中的核心力量?；始椅瘑T會(huì)的調(diào)查正式啟動(dòng)了公共衛(wèi)生改革。1839年，首相約翰·羅素責(zé)令濟(jì)貧署組織了一次關(guān)于整個(gè)不列顛島勞動(dòng)階級(jí)的健康和公共衛(wèi)生狀況的調(diào)查。調(diào)查由時(shí)任濟(jì)貧署秘書的查德威克實(shí)際負(fù)責(zé)，他排除萬(wàn)難，歷時(shí)近三年完成調(diào)查，于1842年7月9日向樞密院提交《大不列顛勞動(dòng)人口衛(wèi)生狀況調(diào)查報(bào)告》。報(bào)告通過(guò)科學(xué)豐富的數(shù)據(jù)、全面真實(shí)的調(diào)查揭露了工業(yè)革命以來(lái)繁榮富足社會(huì)表象下惡劣的公共衛(wèi)生狀況，引發(fā)英國(guó)社會(huì)巨大震驚，將公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)推向高潮。

在公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)高潮中，公共衛(wèi)生改革派在1844年12月成立非官方組織——城鎮(zhèn)衛(wèi)生協(xié)會(huì)（Town Health Association）。⑧城鎮(zhèn)衛(wèi)生協(xié)會(huì)在曼徹斯特、格拉斯哥、利物浦等新興工業(yè)城鎮(zhèn)成立分支機(jī)構(gòu)，并在各大城市舉行集會(huì)和演講，發(fā)動(dòng)游行，派發(fā)宣傳冊(cè)，興辦報(bào)紙和雜志，向議會(huì)請(qǐng)?jiān)噶⒎?，發(fā)動(dòng)了一場(chǎng)轟轟烈烈的群眾運(yùn)動(dòng)。1845年前后，霍亂疫情在世界范圍內(nèi)大規(guī)模的爆發(fā)直接導(dǎo)致1848年《公共衛(wèi)生法》的通過(guò)。由于面臨霍亂疫情的威脅，1847年11月，議會(huì)再次召開，此屆議會(huì)召開期間共收到118份要求公共衛(wèi)生改革的請(qǐng)?jiān)笗嵬欣h議員莫派斯也向議會(huì)提交了《城鎮(zhèn)健康議案》（Town Health Bill），但議會(huì)二讀時(shí)未通過(guò)。1848年4月，莫派斯議員再次向議會(huì)提交《公共衛(wèi)生議案》（Public Health Bill），經(jīng)過(guò)激烈的議會(huì)辯論，該法案于1848年8月31日被通過(guò)，成為英國(guó)乃至世界歷史上第一部由國(guó)家頒布的綜合性公共衛(wèi)生法案。①

19世紀(jì)上半葉，英國(guó)公共衛(wèi)生改革旨在解決采取何種模式推動(dòng)改革，即改革道路問(wèn)題。改革道路問(wèn)題作為公共衛(wèi)生權(quán)力博弈的核心議題，其本質(zhì)是中央政府和地方政府在公共衛(wèi)生管理中的權(quán)力分配問(wèn)題。1847—1848年法案通過(guò)前后，英國(guó)議會(huì)分為中央派和地方派兩大陣營(yíng)，圍繞公共改革道路問(wèn)題進(jìn)行了一場(chǎng)激烈的爭(zhēng)論，主要圍繞三個(gè)焦點(diǎn)性問(wèn)題展開：

第一，中央集權(quán)化傾向問(wèn)題。1848年《公共衛(wèi)生議案》的中央集權(quán)化傾向是雙方爭(zhēng)論最為激烈的問(wèn)題。地方派認(rèn)為法案擴(kuò)大了中央政府的權(quán)力，違背了英國(guó)地方自治的歷史傳統(tǒng)和國(guó)家憲政原則。反對(duì)派議員查爾斯·皮爾森于1848年5月8日議案二讀時(shí)，在下院辯論中說(shuō)道：“中央政府正試圖剝奪我們一直引以為榮的撒克遜體制——地方當(dāng)局獨(dú)立的管理和行動(dòng)的權(quán)利?！雹谄柹挠^點(diǎn)頗具代表性，在議員中得到廣泛支持。議員史普納說(shuō)：“我堅(jiān)決反對(duì)將權(quán)力交給一個(gè)中央委員會(huì)來(lái)管理地方公共衛(wèi)生事務(wù)……財(cái)政大臣有任命各級(jí)官員的無(wú)限權(quán)力是毫無(wú)根據(jù)和違憲的?！备裉m比侯爵對(duì)此極為贊同，表示“議案包含了非英國(guó)式的、違憲的中央集權(quán)原則”。③面對(duì)地方派的批判與責(zé)難，以莫派斯為首的中央派以公共衛(wèi)生的現(xiàn)實(shí)與理論為依據(jù)展開充分論戰(zhàn)。羅巴克議員從中央集權(quán)優(yōu)勢(shì)出發(fā)為法案辯護(hù)：“議案將分散、無(wú)組織的公共衛(wèi)生措施變成一個(gè)政策體系將會(huì)給帶來(lái)社會(huì)普遍的好處?！弊h員斯萊尼認(rèn)為：“該法案將授予地方委員會(huì)以前從未擁有的權(quán)力，中央僅僅是對(duì)所有官員進(jìn)行監(jiān)督，以糾正地方獨(dú)斷管理帶來(lái)的弊端。”首相約翰·羅素勛爵反駁：“許多人把這項(xiàng)法案稱為完全集權(quán)的法案，而這項(xiàng)法案十分之九的條款卻在致力于賦予地方機(jī)構(gòu)權(quán)力?！雹?/p>

法案的中央集權(quán)化傾向是中央派和地方派爭(zhēng)論最激烈、持續(xù)時(shí)間最久的問(wèn)題。地方派議員們把批判的矛頭對(duì)準(zhǔn)中央集權(quán)化，但卻無(wú)法回避當(dāng)前公共衛(wèi)生狀況惡劣的事實(shí)。莫派斯和羅素等中央派對(duì)法案逐條修改，大大地弱化了中央集權(quán)的傾向，強(qiáng)化地方在公共衛(wèi)生管理上的權(quán)力和作用。最終，雙方在這一問(wèn)題上達(dá)成妥協(xié)，即實(shí)施有限的中央干預(yù)。

第二，公共衛(wèi)生管理的財(cái)政支出問(wèn)題。公共衛(wèi)生管理將產(chǎn)生龐大的財(cái)政支出，需要大量財(cái)政資金的保障與支撐。法案所帶來(lái)的龐大財(cái)政支出由誰(shuí)承擔(dān)、怎樣承擔(dān)成為議會(huì)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。地方派認(rèn)為法案將為地方當(dāng)局帶來(lái)巨大的財(cái)政負(fù)擔(dān)。林肯市議員代表希索普甚至言辭激烈地質(zhì)問(wèn)改革派：“盡管政府每年財(cái)政赤字在兩三百萬(wàn)，但議院仍然要?jiǎng)?chuàng)造新的委員會(huì)，卻絕口不提這個(gè)委員會(huì)將雇傭多少人，以及他們的工資?！弊h員史普納認(rèn)為：“絕大多數(shù)的零售商人和小商人負(fù)擔(dān)不起中央和地方各類稅收，他們更不可能接受這種給他們?cè)黾咏?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的法案。”中央派則認(rèn)為合理的增加政府財(cái)政支出，為國(guó)民健康買單是必要且緊迫的。面對(duì)地方派的質(zhì)疑，議員阿什利勛爵慷慨激昂地回應(yīng)道：“（公共衛(wèi)生）不僅關(guān)系工人階級(jí)的道德狀況，還關(guān)系大眾對(duì)政治是否滿意……我們都知道過(guò)度干預(yù)衛(wèi)生的后果，會(huì)大量增加花費(fèi)，增加對(duì)私人慈善機(jī)構(gòu)的需求，增加對(duì)死亡賬單的支付。但我們應(yīng)該更清楚這并非過(guò)度而是必要?！雹菔聦?shí)上，中央派和地方派圍繞法案財(cái)政負(fù)擔(dān)的討論是議案在實(shí)踐層面上的爭(zhēng)論。造成巨大的財(cái)政開支是地方派反對(duì)法案的重要原因，因?yàn)樵诂F(xiàn)有的地方自治體制下，各類公共衛(wèi)生的管理機(jī)構(gòu)和組織均為慈善性、義務(wù)性活動(dòng)，相對(duì)于中央派提出的中央集權(quán)式的管理體制來(lái)說(shuō)，大大地節(jié)省了政府的開支。對(duì)此，中央派的反駁顯得較為薄弱與無(wú)奈，大多從公共衛(wèi)生的糟糕狀況和居民惡劣的健康狀況來(lái)為改革法案辯護(hù)。最后，中央派不得不將中央在地方人事任免方面的絕大部分權(quán)力讓渡給地方當(dāng)局，以取得地方當(dāng)局在財(cái)政支出方面支持。

第三，法案的適用范圍問(wèn)題。法案適用范圍同樣是雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。中央派為了減少法案通過(guò)的阻力，將倫敦及其附近地區(qū)排除在法案的實(shí)施范圍之外，招致地方派的激烈批評(píng)。地方派認(rèn)為這違背了國(guó)家立法的公平性原則，倫敦不應(yīng)該被排除在法案實(shí)施范圍以外。議員班克認(rèn)為：“如果它是個(gè)好的補(bǔ)救措施，能帶來(lái)預(yù)估的那么多好處，為什么把最重要的倫敦排除在外？”班克的觀點(diǎn)代表了絕大多數(shù)反對(duì)派的看法。林肯市議員代表希索普上校反問(wèn)莫派斯：“我所代表的林肯市是聯(lián)合王國(guó)最干凈和秩序最好的城市，那么林肯是否也應(yīng)該被排除在法案之外？”①關(guān)于倫敦問(wèn)題，莫派斯辯解道：“用一個(gè)統(tǒng)一的法律難以具體解決（倫敦）公共衛(wèi)生問(wèn)題?！绷_素勛爵回應(yīng)道：“政府計(jì)劃先通過(guò)一套其他地方的通用法，在下一屆議會(huì)上針對(duì)倫敦提出專門性方案。”②

縱觀議會(huì)辯論中的三個(gè)焦點(diǎn)性問(wèn)題，第一個(gè)問(wèn)題最為根本，后兩個(gè)問(wèn)題是前者的延伸。對(duì)中央集權(quán)化爭(zhēng)論，實(shí)質(zhì)上是關(guān)于公共衛(wèi)生改革的管理權(quán)及模式之爭(zhēng)，是理論層面的交鋒;而財(cái)政收入和適用范圍則是法案在實(shí)踐操作層面的技術(shù)性探討。在中央派與地方派爭(zhēng)論與博弈的背后，實(shí)際上是英國(guó)公共衛(wèi)生改革中的兩條道路之爭(zhēng)，即地方自治道路與中央集權(quán)道路之爭(zhēng)，而不同的道路選擇，體現(xiàn)出博弈雙方在公共衛(wèi)生改革上權(quán)力與利益的沖突。

自19世紀(jì)30年代以來(lái)，在英國(guó)公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)中，始終存在著兩條道路之爭(zhēng)——完全的地方自治與全面的中央集權(quán)化。正是在兩條道路的博弈過(guò)程中，英國(guó)終于探尋出妥協(xié)式的第三條改革道路。

第一條道路以地方自治為中心，主張公共衛(wèi)生純屬地方事務(wù)，與中央政府無(wú)關(guān)。自由主義思想作為英國(guó)地方自治的理論源頭，在英國(guó)地方自治傳統(tǒng)的形成過(guò)程中發(fā)揮了重要作用?！白杂芍髁x從一個(gè)領(lǐng)域到另一個(gè)領(lǐng)域、一個(gè)階級(jí)到另一個(gè)階級(jí)以及一個(gè)問(wèn)題到另一個(gè)問(wèn)題，逐漸地但卻不斷地得以應(yīng)用和擴(kuò)展?！雹鄣谝粭l改革道路在自由主義思想的指導(dǎo)下展開，雖仍未突破舊有的地方自治政治體制框架，但因其符合英國(guó)自古以來(lái)地方高度自治的歷史傳統(tǒng)，成為近代早期英國(guó)公共衛(wèi)生改革的優(yōu)先選擇。從實(shí)踐來(lái)看，1760—1830年間，英國(guó)各地展開的公共衛(wèi)生改革即是第一條改革道路的實(shí)踐。改革由地方城鎮(zhèn)主導(dǎo)，市政議會(huì)通過(guò)地方發(fā)展法案授權(quán)給地方改進(jìn)委員會(huì)，開展公共衛(wèi)生的管理和監(jiān)督工作，但效果并不理想，“全國(guó)和它的城鎮(zhèn)在衛(wèi)生方面的改善實(shí)有被湮沒的危險(xiǎn)，這種改善盡管難以置信，然而在18世紀(jì)中葉和1820—1830年之間確乎是有過(guò)的”。④1846年，利物浦的衛(wèi)生問(wèn)題異常嚴(yán)峻，“市政當(dāng)局成功地使議會(huì)通過(guò)了《利物浦衛(wèi)生法案》，第一個(gè)綜合性的衛(wèi)生措施在英格蘭通過(guò)”，⑤這是地方性公共衛(wèi)生立法的最高成就。通過(guò)前文敘述可以看出，城鎮(zhèn)自治的管理模式難以根本扭轉(zhuǎn)公共衛(wèi)生狀況，這種在舊有體制下的改革實(shí)踐收效甚微，導(dǎo)致第一條改革道路走向失敗。

第二條改革道路強(qiáng)調(diào)中央集權(quán)的作用，它出現(xiàn)在19世紀(jì)30年代的公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)中。工業(yè)革命以來(lái)，大規(guī)模的城市化運(yùn)動(dòng)使得公共衛(wèi)生事務(wù)具有系統(tǒng)性、復(fù)雜性的特征，僅靠地方當(dāng)局的力量很難解決公共衛(wèi)生事務(wù)上的技術(shù)、資源等難題，這就需要運(yùn)用國(guó)家的力量集中資源、資金和技術(shù)優(yōu)勢(shì)才能完成。此時(shí)，英國(guó)的自由主義出現(xiàn)新變化，從古典自由主義向以功利主義為代表的新自由主義轉(zhuǎn)變。早在1820年，功利主義思想家杰弗里·邊沁根據(jù)“最大多數(shù)人的最大幸福原則”，建議中央政府成立一個(gè)包括首相以及教育、健康（涵蓋醫(yī)藥管理和公共衛(wèi)生）、預(yù)防性服務(wù)在內(nèi)的職能大臣組成的內(nèi)閣。⑥公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)袖查德威克作為邊沁的親密助手，深受功利主義思想的影響，提出了中央集權(quán)式的改革道路，其突出特點(diǎn)是：中央政府對(duì)公共衛(wèi)生和居民健康進(jìn)行直接干預(yù)。具體措施包括：在中央設(shè)立專門機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，在各城鎮(zhèn)設(shè)立分支機(jī)構(gòu);機(jī)構(gòu)設(shè)醫(yī)療官，由中央機(jī)構(gòu)垂直領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)人事任免、薪酬發(fā)放等事務(wù)。從而試圖建立一整套以中央政府為核心的、全面的、主動(dòng)的、計(jì)劃性的、強(qiáng)制性的管理體制，由此改變過(guò)去以地方為中心的、零散的、被動(dòng)的、應(yīng)激性的、補(bǔ)救性的管理模式。大衛(wèi)·羅伯特認(rèn)為：“查德威克關(guān)于公共衛(wèi)生的改革主張與他在《新濟(jì)貧法》中設(shè)計(jì)的管理模式一樣都是邊沁主義的發(fā)明，即倫敦設(shè)立中央委員會(huì)任命調(diào)查員管理地方分支機(jī)構(gòu)?！雹倌伤固岢龅?847年、1848年《城鎮(zhèn)健康議案》，就是以查德威克的改革思想為基礎(chǔ)，是第二條改革道路走向?qū)嵺`的標(biāo)志。事實(shí)上，這種集權(quán)式管理模式，違反了英國(guó)長(zhǎng)久以來(lái)的地方自治傳統(tǒng)，必將出現(xiàn)“水土不服”。

第三條改革道路是前兩條道路的折中與妥協(xié)，體現(xiàn)為中央政府主導(dǎo)下的地方自治。19世紀(jì)三四十年代，公共衛(wèi)生問(wèn)題成為中央與地方權(quán)力博弈的重要場(chǎng)域，在中央集權(quán)和地方主義博弈的過(guò)程中，集權(quán)和分權(quán)得到了充分表達(dá)，并取得各自空間。1848年《公共衛(wèi)生法》正是在各方權(quán)力斗爭(zhēng)和博弈中達(dá)成的一種平衡，從而形塑成第三條改革道路，即中央政府主導(dǎo)下以地方自治為核心的衛(wèi)生管理模式。在這種模式下，中央政府的領(lǐng)導(dǎo)性地位和地方當(dāng)局的主體性地位都得到充分體現(xiàn)。一方面，中央政府對(duì)于地方事務(wù)擁有直接干預(yù)和管轄權(quán)，在醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)、公共工程建設(shè)方面給予地方當(dāng)局直接指導(dǎo);實(shí)現(xiàn)各地區(qū)之間衛(wèi)生資源的合理調(diào)配，在大規(guī)模疫情來(lái)臨時(shí)能夠有效地管理和統(tǒng)一行動(dòng);實(shí)現(xiàn)對(duì)地方當(dāng)局公共衛(wèi)生管理的有效監(jiān)督。另一方面，中央政府的直接干預(yù)是有限的，嚴(yán)格地限定在地方自治前提之下，具有指導(dǎo)性、監(jiān)督性和輔助性。

第三條改革道路的若干原則和理念，在1848年法案中得以體現(xiàn)：一方面，中央衛(wèi)生委員會(huì)權(quán)力大大縮小。法案總條款從最初的52條擴(kuò)展到152條，但關(guān)于中央衛(wèi)生委員會(huì)的條款卻由15條減少至10條，去除絕大多數(shù)行政管理權(quán)，查德威克最強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療官人事任免權(quán)也讓渡給地方當(dāng)局，“地方衛(wèi)生委員會(huì)，有權(quán)任命專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療官……有權(quán)免除醫(yī)療官”。另一方面，地方當(dāng)局權(quán)力得到強(qiáng)化，成為公共衛(wèi)生改革的主導(dǎo)力量?！暗胤叫l(wèi)生委員通過(guò)地方會(huì)議，由土地所有者和納稅人聯(lián)合選舉產(chǎn)生”，“地方衛(wèi)生委員會(huì)有權(quán)任命合適人選作為調(diào)查員、污物檢查員、秘書以及財(cái)務(wù)人員”。②為此，有學(xué)者指出：“法案不是中央政府強(qiáng)化權(quán)力的關(guān)鍵步驟，而應(yīng)當(dāng)被視為地方政府自身發(fā)展和加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生責(zé)任的催化劑。”③1848年法案所形塑的折中的妥協(xié)式改革道路，為以后歷次公共衛(wèi)生改革及立法確立了基本原則。至1875年《公共衛(wèi)生法》，英國(guó)“有效調(diào)節(jié)了中央政府和地方當(dāng)局之間的矛盾，確定了地方市政當(dāng)局在管理中的主體性地位和責(zé)任”，④成功實(shí)踐了“中央政府主導(dǎo)下的以地方自治為核心的衛(wèi)生管理模式”。至此，英國(guó)在世界上率先建立起高效、系統(tǒng)的公共衛(wèi)生體系，使得公共衛(wèi)生管理走向權(quán)力平衡、互相制約的良性局面。

綜上所述，19世紀(jì)英國(guó)處于激烈的社會(huì)轉(zhuǎn)型進(jìn)程之中，因而被伍德沃德等人稱為“改革時(shí)代”。1848年《公共衛(wèi)生法》主導(dǎo)下的公共衛(wèi)生改革，成為19世紀(jì)英國(guó)社會(huì)改革的重要組成部分。改革是不同階層、不同集團(tuán)的權(quán)力與利益重新分配與調(diào)整的過(guò)程，這也導(dǎo)致改革進(jìn)程中的博弈不可避免。但任何一項(xiàng)改革，都不可能追求贏者通吃式的絕對(duì)勝利，而是要在充分關(guān)注各派利益的基礎(chǔ)上，在沖突中實(shí)現(xiàn)妥協(xié)，在博弈中實(shí)現(xiàn)共贏。就1848年《公共衛(wèi)生法》而言，它一方面展現(xiàn)出中央權(quán)力對(duì)于地方事務(wù)的監(jiān)管與滲透，另一方面也表現(xiàn)出地方自治傳統(tǒng)的保留與延續(xù)，體現(xiàn)出中央集權(quán)派與地方自治派各自的利益關(guān)切。1848年《公共衛(wèi)生法》及其開創(chuàng)的第三條道路表明，改革既要關(guān)注現(xiàn)實(shí)國(guó)情，又要尊重歷史傳統(tǒng)。在博弈過(guò)程中斗而不破、適度妥協(xié)，成為改革成功的關(guān)鍵所在。

【作者簡(jiǎn)介】倪念念，南京大學(xué)哲學(xué)系博士研究生，主要研究方向?yàn)槲鞣剿枷胛幕贰?/p>

劉金源，南京大學(xué)歷史學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)橛?guó)近現(xiàn)代史。

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