賓松濤，李 明，譚 力，吳澄清，郝 芮，胡曉琴，葉冬梅，王 繼

在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情初期發(fā)現(xiàn)兒童不易感，隨著疫情的發(fā)展，全國各地逐漸發(fā)現(xiàn)了嬰兒及兒童感染病例。據(jù)2月5日報道在患病兒童中最小的發(fā)病年齡僅為出生30h的新生兒，最大為17歲遙繼而2月8日武漢市兒童醫(yī)院報道全國首例兒童重癥COVID-19病例[1-2]。從《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》，明確了所有人群均為易感人群。國內(nèi)先后發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]《湖北省兒童新型冠狀病毒感染診療建議(試行第一版)》[4]《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(第一版)》[5]《中國兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)在新型冠狀病毒(2019nCoV)感染疫情期間診療建議(試行)》[6]，為制定疫情防控策略提供了有利的依據(jù)。以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀的患兒大多數(shù)就診于呼吸內(nèi)科，都需要與COVID-19進行鑒別。為做好兒童COVID-19疫情防控工作，確保國家抗疫戰(zhàn)略順利實施，我院集合所有力量組成了COVID-19疫情防控專家組，根據(jù)全國、全省、我市及我院的情況部署了呼吸內(nèi)科的疫情防控策略。

昆明市兒童醫(yī)院為此次疫情的非定點醫(yī)院，主要工作就是疫情的防控。截至發(fā)稿日期(2020年2月16日)，全國確診病例數(shù)為70641例：其中云南省確診病例數(shù)為171例。全國兒童確診病例數(shù)為200余例，其中重癥數(shù)為9例。云南省兒童確診病例數(shù)為3例，無重癥病例，在我院確診病例1例，確診后轉(zhuǎn)定點醫(yī)院治療。雖然兒童患病率低，重癥病例少，但是疫情的防控任務(wù)依然嚴峻。隨著節(jié)后復(fù)工的開始，昆明市將迎來大量的來昆人員，給疫情的防控帶來更嚴峻的挑戰(zhàn)。由于該病毒潛伏期長(2周甚至可能更長時間)、傳染性強、傳播途徑多樣化(飛沫傳播、接觸傳播，或可能有消化道傳播、氣溶膠傳播等)、少數(shù)人防護意識依然淡薄、極少數(shù)人隱瞞流行病史甚至惡性傳播等眾多原因，給疫情的防控帶來極大的困難。兒童為特殊群體，來診時均由監(jiān)護人陪同，故以發(fā)熱、咳嗽來就診的患兒及其監(jiān)護陪同人員都有可能是可疑或者疑似感染者。目前，對于未確診的疑似病例，國家尚無具體的官方指南，各單位也無統(tǒng)一處理流程。為了更好地管理疑似患兒家庭和可疑患兒家庭，避免潛在患兒家庭或者病毒攜帶患兒家庭引起更大范圍的感染，各級醫(yī)院及各下屬科室應(yīng)有強有力的防控流程及措施。

1 病例定義

1.1疑似病例 結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：①流行病學(xué)史：發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性)有接觸史；發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發(fā)病；孕母有疑似或確診的新生兒[7]。②臨床表現(xiàn)：發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；具有CNP影像學(xué)特征(早期：病灶局限，為胸膜下分布的亞段或節(jié)段性斑片狀陰影和磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚；進展期：病灶范圍擴大，累及多個肺葉，部分病灶實變，可與磨玻璃影或條索影并存；重癥期：雙肺彌漫性病變，以實變影為主，少數(shù)呈“白肺”，可見支氣管空氣征；恢復(fù)期：原有病變吸收好轉(zhuǎn))；發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細胞計數(shù)減少。有流行病學(xué)史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

1.2確診病例 疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：①呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。②呼吸道標本或血液標本病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源。

1.3臨床分型 詳見《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]及《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(第一版)》[5]。

1.4鑒別診斷 ①流感、副流感病毒肺炎：有明顯流行季節(jié)，多表現(xiàn)為高熱3～5 d，咳嗽、咽痛，有打噴嚏、流涕、鼻塞等卡他癥狀，頭痛、肌肉酸痛、乏力。流感、副流感病毒核酸檢測陽性。②腺病毒肺炎：多見2個月～6歲小兒，起病急，咳嗽、陣發(fā)性喘憋、呼吸困難，高熱持續(xù)時間長，中毒癥狀重，肺部啰音出現(xiàn)晚，影像學(xué)改變較肺部體征出現(xiàn)早，多呈實變、不張改變，腺病毒抗原檢測陽性。③呼吸道合胞病毒肺炎：多見于嬰幼兒，表現(xiàn)為咳嗽、喘憋明顯，影像學(xué)多無明顯滲出改變，呼吸道合胞病毒抗原檢測陽性。④支原體肺炎：多見于學(xué)齡兒及學(xué)齡前兒童，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，可伴有喘息，多數(shù)有發(fā)熱，癥狀重、肺部體征輕，支原體抗體及核酸檢測陽性。此外還須與鼻病毒、人偏肺病毒、細菌性肺炎等鑒別。

2 門診管理

2.1呼吸門診診室要求[8]

2.1.1診室通風：需要開診前即通風，同時保證室內(nèi)空氣流通，下班后通風15 min再進行消毒。

2.1.2診室消毒：診室消毒措施和間隔時間嚴格按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范(WS/T368-2012)》要求進行空氣消毒。任何空氣凈化裝置都不能代替空氣消毒。儀器表面、地面等的清潔與消毒，完全遵照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(WA/T367-2019)》，可以通過紫外線照射、有效氯濃度消毒液或75%乙醇噴灑和擦拭等方式，有效滅活病原體。

2.2醫(yī)生防護設(shè)備[8]因地制宜準備好外科口罩，高危時應(yīng)該備有N95口罩，使用專用聽診器、診室專用工作服、護目鏡等。用過后應(yīng)該在診室立即消毒，不可以帶出診室外，避免交叉感染。

2.3診療注意事項 患兒就診前先經(jīng)預(yù)檢分診點預(yù)檢篩查，入診室后實行一室一診。預(yù)檢分診需要仔細詢問患兒及陪同人員的流行病史，登記患兒信息并測量體溫，排除疑似病例和可疑病例后再到呼吸內(nèi)科診室就診。接診時應(yīng)再次詳細詢問以下內(nèi)容：①患兒家庭成員、照護者或接觸者中是否有確診或疑似新型冠狀病毒感染者；②發(fā)病前14 d內(nèi)患兒本人及其家庭成員、照護者或接觸者中是否有湖北省或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；③發(fā)病前14 d內(nèi)患兒本人及其家庭成員、照護者或接觸者中是否接觸過來自湖北省或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④是否有聚集性發(fā)病情況：疑似聚集性病例定義為14 d內(nèi)在小范圍(如一個家庭、一個工地、一個單位、一個社區(qū)等)發(fā)現(xiàn)1例確診病例并同時發(fā)現(xiàn)1例及以上發(fā)熱、呼吸道癥狀病例；聚集性病例定義為在上述情形下，發(fā)現(xiàn)2例確診病例，且病例之間存在因密切接觸導(dǎo)致的人際傳播可能性或因共同暴露而感染的可能性等流行病學(xué)關(guān)聯(lián)史，可判定為聚集性病例；⑤發(fā)病前14 d內(nèi)患兒本人及其家庭成員、照護者或接觸者中是否有聚集性呼吸道感染病例。如監(jiān)護人否認上述流行病史需在以上述內(nèi)容為模板的承諾書上簽字并留下電話號碼及身份證號碼后繼續(xù)就診。

2.4特殊情況的應(yīng)對策略[8]：對于某些患者，就診時未見異常，但是檢查完成后發(fā)現(xiàn)明確感染者或疑似感染者，應(yīng)立刻匯報上級醫(yī)師和醫(yī)院相關(guān)負責人，嚴格對檢查室進行空氣消毒，儀器重新清洗消毒，操作人員按規(guī)定隔離觀察，等待排除疑似后再恢復(fù)檢查。加強感染控制的監(jiān)督工作，對于可反復(fù)消毒、可重復(fù)使用的部件，例如呼吸管道和閥門，都應(yīng)該定期在消毒后進行細菌培養(yǎng)，并監(jiān)測用于浸泡的消毒液有效濃度，以保證感染防控的有效性。

3 普通住院病房管理

住院患者發(fā)現(xiàn)可疑病例時就地隔離并采取防護措施后，立即組織院內(nèi)專家組會診決定繼續(xù)留在呼吸科普通病房或者轉(zhuǎn)運到隔離病房。醫(yī)護人員防護同門診防護。

4 隔離病房管理

醫(yī)生、護士及保潔人員均實行三級防護：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、防護面罩或全面型呼吸防護器或正壓式頭套、防護服外加一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。隔離病房為單間病房，收治疑似病例，實行一患一陪制。放射科提供專用通道及固定一間CT室為疑似病例檢查用。疑似病例行胸部CT檢查前，先由醫(yī)護人員電話通知CT室，并告知患兒的基本信息以及是否需要鎮(zhèn)靜，CT室確認后決定是否通知麻醉醫(yī)生，醫(yī)技人員及麻醉醫(yī)生按要求做好三級防護后通知預(yù)約的醫(yī)護人員護送患兒走專用通道進行胸部CT檢查，護送人員也需要按要求做好防護，檢查后由專門人員對患兒經(jīng)過的通道及CT室進行消毒。疑似病例處置及報告流程圖見圖1。

圖1 疑似病例處置及報告流程圖

4.1隔離期間的處置 所有病例動態(tài)監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，密切觀察病情變化，及時給予相應(yīng)處理。

4.1.1完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部CT，根據(jù)病情檢測降鈣素原、生化指標(肝功能、心肌酶、腎功能等)，重癥者需檢測凝血功能、D-二聚體、血氣分析、肌鈣蛋白。

4.1.2新型冠狀病毒核酸檢測：鼻咽拭子、咽拭子或下呼吸道分泌物等標本行新型冠狀病毒核酸檢測。

4.1.3相關(guān)病原體檢測：必要時同時行甲型、乙型流感病毒核酸檢測，呼吸道病原學(xué)檢測以及肺炎支原體抗體檢測。

4.1.4隔離期間治療原則：隔離期間應(yīng)根據(jù)病情選擇簡單的治療方案及治療方法，病情允許時首選推薦口服藥物治療；避免盲目使用抗生素，若病情需要，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證謹慎選用；避免常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。

4.2隔離病例解除隔離標準 連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1 d)，方可排除。排除病例根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)至過渡病區(qū)隔離治療或居家隔離治療，居家病例由隔離病區(qū)進行隨訪，原則上要求居家隔離14 d，隔離期間家長及陪護者繼續(xù)按照要求進行適當防護。

4.3隔離病區(qū)確診病例 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的診斷標準對COVID-19病例進行確診，確診后按照昆明市衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《昆明市應(yīng)對新型冠狀病毒感染的肺炎流行醫(yī)療救治實施方案》中患者轉(zhuǎn)運工作的要求將確診病例轉(zhuǎn)運至昆明市定點醫(yī)院。轉(zhuǎn)運后醫(yī)療廢物處置和病房終末消毒按照傳染病管理規(guī)定進行規(guī)范處置，密封并消毒患兒產(chǎn)生的污物，定時采用含氯消毒劑對各種物體表面進行擦拭或噴灑，時間不少于10 min。

5 肺功能室的管理

確診病例、疑似病例、可疑病例均不安排肺功能檢查。普通病例嚴格按醫(yī)院感染控制要求進行管理，應(yīng)該保證室內(nèi)空氣流通，在使用一次性呼吸過濾器的前提下，每完成15人次，就要對管道、接口和傳感器進行清洗和消毒，每個工作日清洗消毒的次數(shù)不低于2次。任何儀器設(shè)備的組件上如果看到血液、體液、分泌物或呼出氣體冷凝液都應(yīng)該立即進行清洗消毒。對于開放-環(huán)路系統(tǒng)，其中進行重復(fù)呼吸的環(huán)路部分需要在每個患者檢查之后進行清洗消毒，消毒后密封儲存以備下次使用。

6 支氣管鏡室的管理

6.1支氣管鏡診療原則 支氣管鏡診療中患兒咳嗽、開放氣道等將產(chǎn)生大量的飛沫和分泌物，污染診室桌面、設(shè)備和空氣等，甚至感染與患兒近距離接觸的醫(yī)務(wù)人員、其他患兒及陪護人員，屬于傳染高危操作[9]。所以在當前疫情期間非急需患兒都要暫緩檢查。符合以下緊急適應(yīng)證的患兒需要嚴格甄別及分級防護下才行支氣管鏡診療術(shù)[6]：①嚴重氣道梗阻需行支氣管鏡檢查明確病因及介入治療解除梗阻，如喉鳴伴呼吸困難、疑喉軟化、喉璞、異物、占位性(血管瘤、囊腫、腫瘤等)疾病、中心氣道狹窄或軟化、管內(nèi)占位或外壓、氣管食管瘺等；②疑氣管支氣管異物者；③重癥肺炎經(jīng)積極抗感染治療效果欠佳，高熱不退和(或)胸部影像學(xué)檢查無改善或進行性加重，需要支氣管鏡到達病變部位采集標本進行病原學(xué)診斷和介入治療者；④疑廣泛性塑型性支氣管炎者；⑤大咯血的病因診斷及搶救；⑥撤離呼吸機困難需明確病因者；⑦胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂者；⑧氣道燒灼傷需急診探查者；⑨非固體物質(zhì)吸入，如溺油、溺糞等；⑩急診心胸外科圍手術(shù)期患兒的氣道評估和管理；困難氣道需引導(dǎo)氣管插管者。

6.2常規(guī)病例支氣管鏡術(shù)前準備 指排除疑似或確診新型冠狀病毒感染的具有疫情期間支氣管鏡術(shù)適應(yīng)證者的術(shù)前準備。①支氣管鏡室醫(yī)務(wù)人員均二級防護，穿戴一次性工作帽、防護眼鏡或面罩、醫(yī)用防護口罩、防護服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套，一次性鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。②患兒及家長均需測量體溫及佩戴外科口罩。③為減少咳嗽，均在全身麻醉下行支氣管鏡診療術(shù)。④支氣管鏡室不使用中央空調(diào)。

6.3疑似病例支氣管鏡術(shù)前準備 ①支氣管鏡室醫(yī)務(wù)人員均三級防護；②患兒及家長均需測量體溫及佩戴外科口罩；③為減少咳嗽，均全身麻醉下經(jīng)喉罩或氣管插管建立人工氣道，支氣管鏡經(jīng)三通連接管、喉罩或氣管插管可以實現(xiàn)在密閉的環(huán)境下進行診療操作，從而最大限度地減少咳嗽及飛沫傳播；④支氣管鏡診療在特定的負壓病房內(nèi)進行。

6.4確診病例 轉(zhuǎn)定點醫(yī)院行支氣管鏡診斷治療。

6.5支氣管鏡術(shù)后的防控措施 ①根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范(WS/T313-2019)》進行洗手與手消毒[10]。②內(nèi)鏡清洗人員按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范(WS 507-2016)》[11]進行支氣管鏡的清洗消毒與個人防護；普通病例支氣管鏡術(shù)后按照上述軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范進行支氣管鏡的清洗消毒；疑似病例支氣管鏡術(shù)后需要床旁加用75%乙醇預(yù)處理支氣管鏡外表面及工作孔道后，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)自身情況可單槽一用一消毒，有條件者可用洗消機處理支氣管鏡。清洗消毒后將支氣管鏡加特殊警示標識后按照上述軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范進行運輸并做好交接。

7 醫(yī)院感染控制管理

嚴格按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》、昆明市兒童醫(yī)院《新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)醫(yī)院感染防控應(yīng)急預(yù)案制度(第四版)》的要求執(zhí)行。需特別關(guān)注患兒家長的健康狀況、流行病學(xué)史及防護。