張小雨 嚴(yán)艷

摘要：目的? 比較自身免疫性肝炎（AIH）合并原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）或部分肝外自身免疫性疾?。╝utoimmune disease）患者與單純AIH患者臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥，為改善AIH患者的診治提供參考。方法? 收集1999年8月～2019年8月我院收治的AIH患者149例，根據(jù)合并癥分為無(wú)合并病的AIH組（68例）、AIH合并PBC組（AIH-PBC 組，41例）及AIH合并肝外自身免疫性疾病組（AIH-肝外組，40例），比較三組臨床特點(diǎn)、并發(fā)癥、肝纖維化/肝硬化進(jìn)展情況。結(jié)果? ①AIH-PBC 組及AIH-肝外組年齡低于AIH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②三組共有的臨床癥狀為瘙癢、黃疸、乏力、食欲不振及腹部不適，其中AIH-PBC組瘙癢癥狀患者多于AIH組、AIH-肝外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組黃疸、乏力、食欲不振及腹部不適比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。③AIH-PBC 組ALT低于AIH組及AIH-肝外組，ALP、GGT高于AIH組及AIH-肝外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;AIH-肝外組的AST、DBIL高于AIH組及AIH-PBC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;AIH-肝外組IgG水平高于AIH組及AIH-PBC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。④三組ANA、ASMA、SLA、LKM-1陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;AIH-PBC組AMA、AMA-M2 陽(yáng)性率高于AIH組、AIH-肝外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。⑤三組均以界面性肝炎和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)居多，其中AIH-PBC組膽管病變、膽汁淤積高于AIH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。⑥三組并發(fā)癥主要包括食管胃底靜脈曲張/破裂出血、腹水、肝性腦病、肝癌、肝移植，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。⑦三組肝纖維化/肝硬化發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但AIH-PBC組2～5年肝纖維化/肝硬化進(jìn)展率高于AIH組及AIH-肝外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 合并PBC的AIH患者比單純AIH患者診斷年齡早，肝臟炎癥反應(yīng)輕、膽管病變重;比AIH及合并肝外自身免疫性疾病更易出現(xiàn)瘙癢、膽汁淤積更重、膽管損傷更嚴(yán)重，且肝纖維化/肝硬化速度更快。AMA、AMA-M2可作為AIH合并PBC的鑒別指標(biāo)。另外，AIH合并肝外自身免疫性疾病常存在肝功能損害，IgG對(duì)其具有提示意義。

關(guān)鍵詞：自身免疫性肝炎;原發(fā)性膽汁性膽管炎;肝外自身免疫性疾病;肝纖維化;肝硬化

中圖分類號(hào)：R575? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.024

文章編號(hào)：1006-1959（2020）02-0089-05

Abstract：Objective? To compare the clinical characteristics and complications of patients with autoimmune hepatitis （AIH） with primary biliary cholangitis （PBC） or some extrahepatic autoimmune disease and patients with AIH alone， to provide a reference for improving the diagnosis and treatment of patients with AIH. Methods? A total of 149 AIH patients admitted in our hospital from August 1999 to August 2019 were collected and divided into AIH group without complications （68 cases）， AIH combined with PBC group （AIH-PBC group， 41 cases）， and AIH according to comorbidities. The extrahepatic autoimmune disease group （AIH-extrahepatic group， 40 cases） was combined， and the clinical characteristics， complications， and liver fibrosis/cirrhosis progress were compared among the three groups.Results? ①The age of AIH-PBC group and AIH-extrahepatic group was lower than AIH group， the difference was statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference between the three groups （P>0.05）. ②The clinical symptoms common to the three groups were pruritus， jaundice， fatigue， loss of appetite， and abdominal discomfort. Among the patients in the AIH-PBC group， there were more pruritus symptoms than in the AIH and AIH-extrahepatic groups，the difference was statistically significant （P<0.05）;There was no significant difference in jaundice， fatigue， loss of appetite and abdominal discomfort among the three groups （P>0.05）. ③AIH-PBC group had lower ALT than AIH group and AIH-extrahepatic group， ALP and GGT were higher than AIH group and AIH-extrahepatic group， the difference was statistically significant （P<0.05）; AST and DBIL of AIH-extrahepatic group compared with AIH group and AIH-PBC group， the difference was statistically significant （P<0.05）; AIH-extrahepatic group IgG levels were higher than AIH group and AIH-PBC group， the difference was statistically significant （P<0.05）. ④ There was no significant difference in the positive rates of ANA， ASMA， SLA， and LKM-1 in the three groups （P>0.05）. The positive rates of AMA and AMA-M2 in the AIH-PBC group were higher than those in the AIH and AIH-extrahepatic groups，the difference was statistically significant （P<0.05）. ⑤The three groups were mostly manifested by interfacial hepatitis and lymphocyte infiltration. The bile duct lesions and cholestasis in the AIH-PBC group were higher than those in the AIH group，the differences were statistically significant （P<0.05）. ⑥Complications in the three groups mainly included esophageal gastric fundus varices / rupture bleeding， ascites， hepatic encephalopathy， liver cancer， and liver transplantation，there was no significant difference between the groups （P>0.05）.⑦There was no significant difference in the incidence of liver fibrosis / cirrhosis in the three groups （P>0.05）; however， the progression rate of liver fibrosis / cirrhosis in the AIH-PBC group was higher than that of the AIH group and AIH-extrahepatic in 2 to 5 years，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Patients with AIH who have PBC are diagnosed earlier than patients with AIH alone. They have mild liver inflammation and severe bile duct lesions. They are more prone to pruritus， hepatic cholestasis， more severe bile duct injury， and hepatic fibrosis than AIH and patients with extrahepatic autoimmune diseases/cirrhosis is faster. AMA and AMA-M2 can be used as identification indicators for AIH combined with PBC. In addition， AIH with extrahepatic autoimmune diseases often has liver damage， and IgG has implications for it.

Key words：Autoimmune hepatitis;Primary biliary cholangitis;Extrahepatic autoimmune disease; Liver fibrosis;Cirrhosis

自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。其中，AIH是一種慢性進(jìn)行性壞死性和炎癥性肝病，在世界范圍內(nèi)的患病率及發(fā)病率均逐年提高[1，2]，現(xiàn)階段我國(guó)尚未見可靠的大樣本流行病學(xué)報(bào)道。近年來(lái)隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高和檢查的普及，AIH的檢出率、診斷率不斷上升，受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注和重視。AIH常具有遺傳傾向，有研究顯示[3]，人類白細(xì)胞抗原（HLA）在其他的自身免疫性疾病患者中的遺傳易感基因點(diǎn)與AIH共享，因此AIH患者常合并其他自身免疫性疾病，而在AIH合并肝內(nèi)自身免疫性疾病中，最常見的是合并PBC。本研究主要比較AIH、AIH合并PBC、AIH合并肝外自身免疫性疾病三者的臨床特點(diǎn)，探討合并自身免疫性疾病對(duì)AIH患者的影響，旨在提高對(duì)本病的理解與認(rèn)識(shí)，為臨床診療提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集1999年8月～2019年8月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科、風(fēng)濕內(nèi)科及感染內(nèi)科初次診斷為AIH的149例住院患者，其中男24例，女125例，男女比例為1∶5.21。根據(jù)合并其他自身免疫性疾病情況將其分為AIH組（68例）、AIH合并PBC組（AIH-PBC組，41例）及AIH合并肝外自身免疫性疾病組（AIH-肝外組，40例），其中AIH-肝外組中包括AIH合并自身免疫性甲狀腺疾病14例，AIH合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例、AIH合并干燥綜合征10例，AIH合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡6例。AIH的診斷參考美國(guó)肝病學(xué)會(huì)《AIH 診斷與治療指南及評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4];AIH-PBC重疊綜合征診斷依據(jù)巴黎標(biāo)準(zhǔn)[5];肝纖維化：血清學(xué)指標(biāo)、超聲、肝彈性成像或病理結(jié)果其中至少2項(xiàng)提示肝纖維化。排除肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性、肝毒性藥物服用史、長(zhǎng)期大量飲酒史、非酒精性脂肪肝病史、嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病史、反復(fù)住院、臨床資料不完整、首次就診時(shí)即處于失代償期的PBC、AIH及首次就診時(shí)即診斷為肝纖維化的患者。

1.2方法? 收集三組臨床資料，包括：①一般信息：入院日期、姓名、性別、診斷年齡、出院診斷;②首次就診的主要臨床癥狀：乏力、發(fā)熱、食欲不振、肝區(qū)不適、瘙癢、黃疸、發(fā)熱、心悸、惡心、嘔吐、嘔血、厭油、口干、眼干等;③肝生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、白蛋白（ALB）;④免疫球蛋白（IgG、IgM）;⑤自身抗體：抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（ASMA）、抗線粒體抗體（AMA）、抗線粒體M2型抗體（AMA-M2）、抗可溶性肝抗原抗體（SLA）、抗肝腎微粒體抗體（LKM）;⑥肝穿刺活組織組織學(xué)表現(xiàn)：界面性肝炎、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、膽管病變、肉芽腫樣變、膽汁淤積、玫瑰花結(jié)樣改變、橋接壞死;⑦隨訪期間并發(fā)癥：食管胃底靜脈曲張/破裂出血、腹水、肝性腦病、肝癌、肝移植;⑧隨訪期間發(fā)展至肝纖維化/肝硬化的患者及發(fā)展至肝纖維化/肝硬化的時(shí)間。比較三組上述臨床資料及1年、1～2年、2～5年發(fā)生肝纖維化/肝硬化的進(jìn)展率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用方差分析或秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，比較行？字2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法;兩兩組間比較采用Bonferroi法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組年齡、性別比較? AIH組、AIH-PBC組、AIH-肝外組的平均年齡分別為（56.85±12.65）歲、（52.00±10.78）歲、（52.00±10.04）歲，AIH-PBC 組及AIH-肝外組年齡低于AIH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;AIH組、AIH-PBC組、AIH-肝外組男女比例分別為1∶5.18、1∶4.86、1∶5.67，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2三組首次就診時(shí)主要臨床癥狀比較? AIH組、AIH-PBC組、AIH-肝外組共有的臨床癥狀為瘙癢、黃疸、乏力、食欲不振及腹部不適，其中，排名前3位的是黃疸、乏力及腹部不適。與AIH組、AIH-肝外組相比，AIH-PBC組瘙癢癥狀患者較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其余癥狀各組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3三組肝生化指標(biāo)及免疫球蛋白水平比較? AIH-PBC 組ALT低于AIH組、AIH-肝外組，ALP、GGT高于AIH組、AIH-肝外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;AIH-肝外組的AST、DBIL高于AIH組、AIH-PBC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組余生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;AIH-肝外組IgG水平高于AIH組、AIH-PBC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4三組自身抗體陽(yáng)性率比較? 三組ANA、ASMA、SLA、LKM-1陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;AIH-PBC組AMA、AMA-M2 陽(yáng)性率高于AIH組、AIH-肝外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5三組肝組織學(xué)病理結(jié)果比較? 149例患者中共32例（21.48%）進(jìn)行了肝組織穿刺活檢，其中AIH組、AIH-PBC組各12例，AIH-肝外組8例;三組均以界面性肝炎和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)居多，AIH-PBC組膽管病變、膽汁淤積高于AIH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組其余病理改變比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.6三組并發(fā)癥比較? 隨訪期間，三組患者發(fā)生的主要并發(fā)癥包括食管胃底靜脈曲張/破裂出血、腹水、肝性腦病、肝癌、肝移植，三組各類并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.7三組發(fā)展至肝纖維化/肝硬化情況比較? 149例患者中共71例（47.65%）發(fā)展為肝硬化/肝纖維化，其中AIH組28例、AIH-PBC組24例、AIH-肝外組19例，三組肝纖維化/肝硬化發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組1年、5年肝纖維化/肝硬化進(jìn)展率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但AIH-PBC組2～5年肝纖維化/肝硬化進(jìn)展率高于AIH組及AIH-肝外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3討論

AIH是一種肝臟的慢性炎癥，任何年齡均有可能患AIH，有研究顯示該病易患高峰期分別是青春期、40～60歲，男女發(fā)病比例為1∶3[5]。在本研究中，149例AIH患者中男24例，女125例，男女比例為1：5.21，其中中老年女性較多，高于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。另外，AIH-PBC 組及AIH-肝外組年齡低于AIH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符[6]，分析原因?yàn)锳IH-PBC組癥狀既包含肝功能受損的相關(guān)表現(xiàn)，也包括膽汁淤積相關(guān)的癥狀，臨床表現(xiàn)更多樣化，易于早期發(fā)現(xiàn)，因而初次診斷年齡較小。AIH臨床表現(xiàn)主要與肝功能受損有關(guān)，一般無(wú)特異性表現(xiàn)，主要為肝功減退癥狀有黃疸、乏力、和腹部不適，因此臨床表現(xiàn)為不明原因的肝功能不全的患者應(yīng)考慮AIH的可能。本研究結(jié)果顯示，與AIH組相比，AIH-PBC組瘙癢患者較多，而肝功能減退癥狀如黃疸、乏力、食欲不振、腹部不適等癥狀的發(fā)生情況基本一致，因此當(dāng)AIH患者伴瘙癢時(shí)需進(jìn)一步篩查PBC相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)而明確診斷疾病類型。研究表明[7，8]，AIH經(jīng)常與其他系統(tǒng)自身免疫性疾病相伴，并且病種繁多，包括自身免疫性甲狀腺疾?。ˋTD）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、干燥綜合征（SS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）及炎癥性腸病等，也有如合并重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性硬化癥、間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、自身免疫溶血性貧血等的個(gè)例報(bào)道[9，10]。在本研究中，AIH-肝外組中包括AIH合并ATD14例，AIH合并RA10例、AIH合并SS10例，AIH合并SLE6例。AIH-肝組在肝功能減退相關(guān)的臨床癥狀方面與AIH組相似，但存在肝外自身免疫性疾病的特異性表現(xiàn)，部分患者為先發(fā)現(xiàn)其他自身免疫性疾病就診于其他科室，偶然發(fā)現(xiàn)其患有AIH，故臨床上需加強(qiáng)多?？坪献?，以便盡早明確診斷。

本研究中，AIH-肝外組的AST、DBIL高于AIH組、AIH-PBC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與既往國(guó)外研究基本一致[11]，說(shuō)明AIH合并肝外自身免疫性疾病常存在肝功能損害，主要可能是其他組織、器官與肝存在類似的上皮抗原，因而發(fā)生交叉免疫反應(yīng)[12]。另外，AIH-PBC組ALT水平低于AIH組、AIH-肝外組，ALP、GGT水平高于AIH組、AIH-肝外組，主要為AIH-PBC組患者肝臟炎癥反應(yīng)較輕，結(jié)合組織學(xué)表現(xiàn)結(jié)果，AIH-PBC組膽汁淤積表現(xiàn)較多見，故其肝功能損害指標(biāo)較低、膽汁淤積相關(guān)指標(biāo)較高。IgG是血清中重要的抗體成分，在機(jī)體免疫中發(fā)揮作用，與自身免疫性疾病相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，AIH-肝外組IgG水平高于AIH組、AIH-PBC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與范曉飛等[10]的研究基本一致，提示在臨床中若發(fā)現(xiàn)ATD、SLE、SS患者IgG水平升高，應(yīng)警惕是否為AIH合并自免疫性疾病。AMA-M2是診斷PBC的特異性指標(biāo)，通過(guò)參與體液免疫來(lái)?yè)p傷自身免疫性膽管上皮細(xì)胞，本研究中AIH-PBC組AMA、AMA-M2檢出率高于其他兩組，提示在AIH患者中檢出AMA或AMA-M2應(yīng)高度懷疑合并PBC，而患者的其他自身抗體在鑒別診斷中價(jià)值較小。

肝活檢是診斷AIH及是否合并自身免疫性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于患者對(duì)有創(chuàng)操作的恐懼心理，使得穿刺率并不高，本研究中僅有32例（21.48%）進(jìn)行了肝組織穿刺活檢。其中，三組均以界面性肝炎和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，AIH-PBC組膽管病變高于AIH組，包括膽管損傷、缺失、增生等，與既往研究結(jié)果相符[13，14]，進(jìn)一步說(shuō)明AIH-PBC組具有AIH及PBC二者的免疫學(xué)特點(diǎn)。另外，其他常見的病理改變有玫瑰花結(jié)樣改變、肝細(xì)胞淤膽、肉芽腫、膽汁淤積、小葉炎等，三組基本一致。

本研究顯示，三組主要并發(fā)癥為食管胃底靜脈曲張/破裂出血、腹水、肝性腦病、肝癌、肝移植;三組發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與To U等[15]的報(bào)道結(jié)果不同。既往研究顯示，AIH合并PBC患者的肝硬化及肝硬化并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，其他自身免疫性疾病對(duì)AIH的預(yù)后并無(wú)明顯影響，可能的原因?yàn)楸狙芯繕颖玖坑邢?，每個(gè)患者隨訪時(shí)間不一致，存在一定局限性。本研究對(duì)三組患者發(fā)展至肝纖維化/肝硬化的時(shí)間統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在隨訪期內(nèi)是否發(fā)展至肝纖維化/肝硬化與合并自身免疫性疾病無(wú)關(guān)，但患者在2～5年的肝纖維化/肝硬化進(jìn)展率不同，這提示肝硬化在AIH合并PBC患者中的發(fā)展速度快于單純AIH及AIH合并肝外疾病的患者，與Biró E等[12]和王婷婷等[13]研究一致。雖然本研究中三組患者5年肝纖維化/肝硬化進(jìn)展率基本一致，但考慮到AIH合并PBC患者肝硬化進(jìn)展速度較快，臨床上對(duì)于AIH合并PBC的患者可酌情預(yù)防性控制肝硬化的進(jìn)展速度，改善患者生存質(zhì)量。

綜上所述，AIH易合并自身免疫性疾病，并相互影響，盡早掌握AIH患者的臨床特征及合并癥情況，有助于盡快制定最佳治療措施，減緩疾病發(fā)展進(jìn)程，提高AIH患者的生活質(zhì)量。目前臨床中對(duì)AIH的發(fā)病機(jī)制尚不明確，只有更好地了解其發(fā)病機(jī)制，才能為患者提供更有效的治療措施，未來(lái)的研究方向應(yīng)更多傾向于機(jī)制方面的研究。但改進(jìn)診斷方法和優(yōu)化現(xiàn)有治療方案仍是目前AIH研究的主要任務(wù)。

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收稿日期：2019-09-12;修回日期：2019-10-22

編輯/成森