江俊

鉛山縣人民醫(yī)院 （江西上饒 334500）

橈骨遠(yuǎn)端骨折多由間接外力導(dǎo)致，如摔倒時(shí)，腕部背伸、手掌著地，應(yīng)力作用于橈骨遠(yuǎn)端致橈側(cè)移位發(fā)生骨折。骨折后患肢常伴有掌屈活動(dòng)受限、尺骨莖突輪廓消失、橈骨遠(yuǎn)端有壓痛或可觸及骨擦音等臨床表現(xiàn)，臨床治療患者移位骨折部位需采取閉合復(fù)位手術(shù)治療[1-3]。本研究探討腕橈側(cè)入路掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)中出血量及腕關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2019年3月我院收治的60例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。試驗(yàn)組男17例，女13例；年齡35～59歲，平均（47.24±4.23）歲。對(duì)照組男19例，女11例；年齡37～58歲，平均（48.67±4.69）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿參與并已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查顯示掌側(cè)成角＜20°或背側(cè)成角＞15°或尺偏角＜15°患者；患側(cè)橈骨莖突長(zhǎng)度＞尺骨莖突長(zhǎng)度，但＜7 mm患者；關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞2 mm患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：正中神經(jīng)損傷患者；既往有橈骨遠(yuǎn)端骨折病史患者；凝血功能障礙或精神異?；颊摺?/p>

1.2 方法

兩組均采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將患肢前臂外展旋置于手術(shù)臺(tái)上。

對(duì)照組做掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：在橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕曲肌間取7～9 cm的Henry切口，分離軟組織，充分暴露骨折部分，撬拔異位骨折塊，清除游離骨塊及血腫，使用骨牽引針[武漢清云德信科技發(fā)展有限公司，規(guī)格：骨針直徑為0.8 mm≤d≤6.0 mm，骨針長(zhǎng)度為（20±1）mm≤L≤（300±1）mm]固定，復(fù)位掌傾角及尺偏角，完好后置入指掌骨T形鋼板，沖洗創(chuàng)面，拔除骨牽引針，閉合切口。

試驗(yàn)組行腕橈側(cè)入路掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：沿患肢橈骨莖突向近端延伸5～7 cm做手術(shù)切口，從橈動(dòng)脈與肱橈肌間進(jìn)入，松解腕背部伸肌腱骨纖維管，清理游離骨塊及凝血塊，復(fù)位骨折后，使用骨牽引針臨時(shí)固定，影像監(jiān)測(cè)復(fù)位良好后，將橈骨遠(yuǎn)端支持鎖定鋼板（蘇州市康力骨科器械有限公司，規(guī)格：A61）貼附于掌側(cè)骨面，擰入螺釘，逐層縫合切口。

兩組均連續(xù)隨訪6個(gè)月。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組恢復(fù)總優(yōu)良率：使用腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Gartland-Werley）對(duì)兩組術(shù)后6個(gè)月腕部活動(dòng)度、畸形殘留、疼痛、并發(fā)癥等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值24分，分?jǐn)?shù)越高腕關(guān)節(jié)恢復(fù)越差，優(yōu)為0～2分，良為3～8分，中為9～20分，差為21～24分，總優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間：使用上肢功能評(píng)分表（DASH）比較兩組術(shù)后6個(gè)月患肢功能情況，總分100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)越受限制。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肌腱粘連、腕關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

2.2 手術(shù)情況

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及術(shù)后6個(gè)月DASH評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生肌腱粘連1例，腕關(guān)節(jié)疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生肌腱損傷2例，肌腱粘連3例，腕關(guān)節(jié)疼痛2例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率30.00%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P＜0.05）。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

DASH評(píng)分（分）對(duì)照組 30 74.35±15.72 71.22±10.75 13.28±1.79 17.12±1.83試驗(yàn)組 30 57.42±13.79 63.24±8.64 10.96±2.13 15.94±2.11組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）骨折愈合時(shí)間（周）t 4.507 3.169 4.567 2.314 P 0.000 0.002 0.000 0.024

3 討論

臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折多見(jiàn)于中老年人群，由于骨質(zhì)疏松受外力創(chuàng)傷后發(fā)生低能量損傷骨折，年輕人橈骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷骨折。目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的主流手術(shù)方案是掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位、固定。該項(xiàng)手術(shù)能夠充分暴露骨折部位，方便醫(yī)師處理游離骨折塊，降低術(shù)中對(duì)拇長(zhǎng)伸肌腱損傷概率[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總優(yōu)良率高于對(duì)照組，DASH評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，佐證了腕橈側(cè)入路掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。傳統(tǒng)直接掌側(cè)入路固定手術(shù)，需切分腕橫韌帶部經(jīng)前臂屈肌腱間進(jìn)入增加骨折暴露時(shí)間；如果從正中神經(jīng)位切入操作，切口位置相對(duì)較深，且手術(shù)過(guò)程中需時(shí)刻關(guān)注正中神經(jīng)，使手術(shù)難度增加；Henry入路切口手術(shù)操作需暴露并結(jié)扎橈動(dòng)靜脈及其分支，術(shù)中操作雖無(wú)需保護(hù)正中神經(jīng)，但骨折暴露時(shí)間延長(zhǎng)；而橈側(cè)腕屈入路手術(shù)操作過(guò)程中無(wú)需暴露橈動(dòng)靜脈及正中神經(jīng)，且切口位置較表淺使骨折部位充分暴露，操作時(shí)間更短，無(wú)需其他保護(hù)，故固定、復(fù)位操作更容易[6-7]。

從骨折暴露部位以及手術(shù)操作顯示，腕橈側(cè)入路具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠充分暴露關(guān)節(jié)面及背側(cè)骨折區(qū)域，對(duì)缺損區(qū)域進(jìn)行支撐性植骨。相關(guān)研究顯示，腕橈側(cè)入路骨折復(fù)位術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松、移位導(dǎo)致的內(nèi)固定物松動(dòng)有預(yù)防作用，防止月骨與腕舟骨碰撞導(dǎo)致的移位。值得注意的是，腕橈側(cè)入路也有其缺點(diǎn)，患者首次采用該項(xiàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)容易暴露橈神經(jīng)淺支，操作內(nèi)固定取出時(shí)，肌纖維組織與神經(jīng)組織容易粘連，造成橈神經(jīng)分離困難，容易損傷橈神經(jīng)，因此該項(xiàng)手術(shù)操作需要醫(yī)師小心對(duì)待[8]。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用腕橈側(cè)入路掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)療效顯著，有利于加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。