譚飛，劉曉靜（通信作者）

江蘇省蘇北人民醫(yī)院腫瘤科 （江蘇揚州 225001）

局部晚期胰腺癌患者已失去根治性手術(shù)的機會，可通過放療來延長生存期。在《胰腺癌NCCN指南（2018版）》及《衛(wèi)生部中國胰腺癌規(guī)范治療（2011版）》中，均推薦局部晚期胰腺癌患者行放療[1-2]。胰腺作為腹膜后位器官，空間受周圍器官活動影響較大，并且周圍有脊髓、胃、小腸、肝和腎臟等重要器官，因此，客觀上要求治療靶區(qū)重復性好、靶區(qū)適形度高，而常規(guī)的適形放療手段（3D-CRT、IMRT）難以達到以上要求，最新放療技術(shù)圖像引導放射治療（image guided radiation therapy，IGRT）可通過圖像引導模式明顯降低擺位誤差來取得理想的效果。本研究選取本科室采用IGRT技術(shù)治療完成的8例局部晚期胰腺癌患者，探討IGRT技術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院放療中心2015年10月至2018年6月收治的局部晚期胰腺癌患者10例，未完成放療2例，治療完成8例。其中男6例，女2例；年齡50～70歲；KPS＞60分。

1.2 方法

所有患者均采用熱塑體模進行固定，在美國GE公司生產(chǎn)的大孔徑CT下模擬定位，定位時保持相對空腹狀態(tài)，并分時口服造影劑、增強CT掃描，放射治療師根據(jù)患者影像資料勾畫病變部位并制定放射治療計劃，以及確定采集CBCT圖像的部位后，開始采用瓦里安CLINAC IX加速器進行治療，每次治療前均采用瓦里安CLINAC IX加速器的CBCT進行掃描，獲取的CBCT圖像通過選擇相應(yīng)的三維匹配框設(shè)定三維體積，通過三維體積與定位CT中的三維體積進行匹配，患者圖像采用自動灰度配準及手動配準，分別采集各個方向的誤差，包括左右（x）、頭腳（y）、前后（z）方向的平移誤差，并且在配準數(shù)據(jù)顯示某一方向誤差超過3 mm時進行重新擺位，在線校位后再次行CBCT掃描后放療，計劃照射劑量為每次185.7 cGy，每周照射5次，共照射28 d，照射總劑量為5 200 cGy，同時每周予以吉西他濱（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20030105，規(guī)格：0.2 g/支）500 mg/m2化療。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

224組CBCT擺位誤差數(shù)據(jù)當中，共有175組數(shù)據(jù)需要進行在線校位，所占比例為78.13%。經(jīng)過CBCT校位后，頭腳、前后及左右方向的擺位誤差均低于校位前（P＜0.05），見表1。注：用絕對值分析各方向?qū)?yīng)的位移水平、系統(tǒng)誤差水平，首選方案是自動灰度值配準，并結(jié)合手動微調(diào)來確保數(shù)據(jù)的準確性

表1 CBCT校位前后擺位誤差比較（mm，±s）

表1 CBCT校位前后擺位誤差比較（mm，±s）

注：用絕對值分析各方向?qū)?yīng)的位移水平、系統(tǒng)誤差水平，首選方案是自動灰度值配準，并結(jié)合手動微調(diào)來確保數(shù)據(jù)的準確性

誤差方向 CBCT校位前 CBCT校位后 t P頭腳 0.28±0.03 0.13±0.02 8.38 0.011前后 0.29±0.01 0.14±0.01 16.74 0.009左右 0.31±0.02 0.11±0.01 27.21 0.008

3 討論

胰腺癌是全球公認的“癌中之王”，近年來在我國發(fā)病呈快速上升趨勢，尤以經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)為高，預后極差，5年生存率僅有2%～3%，80%～90%以上胰腺癌患者就診時已無法手術(shù)切除病灶，其中50%～60%為局部晚期胰腺癌患者[3]。局部晚期胰腺癌定義為胰腺腫瘤侵犯腹腔干或腸系膜上動脈伴或不伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠處轉(zhuǎn)移，即臨床T4N0-1M0患者，已不能手術(shù)切除，單純放療對該類患者的疼痛和梗阻癥狀有較好的姑息治療作用。胰腺作為腹膜后位器官，空間受周圍器官活動影響較大，如胃和小腸蠕動、膀胱是否充盈、呼吸運動強弱以及器官的彈性形變等，這方面帶來的誤差遠遠大于擺位誤差，并且胰腺的周圍有脊髓、胃、小腸、肝和腎臟等重要的危及器官，過大的位置偏移有可能引起致命損傷，因此，客觀上要求治療靶區(qū)精確度高，并且需要在放療過程中監(jiān)測和調(diào)整這一誤差[4]。如何有效降低這些誤差是當前放療研究的熱點。現(xiàn)有研究結(jié)果[5-6]顯示，相比3D-CRT、IMRT，IGRT從放射物理學角度和臨床療效方面均獲得優(yōu)勢，值得在臨床上廣泛推薦使用。

IGRT在三維放療技術(shù)的基礎(chǔ)上加入了時間因數(shù)的概念[7]，充分考慮了解剖組織在治療過程中的運動和分次治療間的位移誤差，如呼吸和蠕動運動、日常擺位誤差、靶區(qū)收縮等引起放療劑量分布的變化和對治療計劃的影響等方面的情況[8-11]，在患者進行治療前、治療中，利用各種先進的影像設(shè)備實時監(jiān)控腫瘤及正常器官，并能根據(jù)器官位置的變化調(diào)整治療條件使照射野緊緊“追隨”靶區(qū)，使之能做到真正意義上的精確治療。IGRT被專家評價為放射腫瘤學史上的最新變革，是21世紀放射治療技術(shù)的主流[12]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過CBCT校位后，頭腳、前后及左右方向的擺位誤差均低于校位前，說明CBCT能顯著提高胰腺癌患者放療治療位置的準確性以及腫瘤靶區(qū)的匹配度水平[13-15]，體現(xiàn)了IGRT相比3D-CRT、IMRT在放射物理學角度方面更具優(yōu)勢。

對本研究結(jié)果進行分析，我們還可以發(fā)現(xiàn)，患者在放療行CBCT校位前后，頭腳方向擺位誤差最大、前后方向擺位誤差次之、左右方向擺位誤差最小，可以將其作為腫瘤靶區(qū)CTV-PTV外放時的參考，但因該研究的病例數(shù)較少，具體的數(shù)值無法確定，還需更多的入組病例提供大樣本的數(shù)據(jù)進行分析總結(jié)。