黃蔚文，趙岳峰

陜西省商洛市中心醫(yī)院神經外科(商洛726000)

腦血管疾病是造成人類死亡的重要病因，亦是患者致殘的主要原因之一，其中1/3以上患者因顱內動脈瘤疾病引起[1]。顱內動脈瘤好發(fā)于前循環(huán)，破裂風險較高，其發(fā)生破裂后可引起急性蛛網膜下腔出血，導致致殘率和病死率升高，嚴重威脅患者生命健康與安全[2]。因此，采取積極、有效的治療方式對于改善前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者的預后和降低死亡發(fā)生風險具有重要的臨床意義。開顱夾閉和介入手術治療是前循環(huán)破裂顱內動脈瘤的主要手術方法，已有研究表明，血管內介入栓塞治療相比于傳統(tǒng)的外科開顱夾閉術具有微創(chuàng)、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能降低患者術后的致殘率和病死率，已慢慢取代開顱夾閉術成為治療顱內動脈瘤的首選方法[3]。但前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者病情特點各異，依然有部分患者出現預后不良，影響患者的生存質量[4]，合理分析血管內介入栓塞術治療前循環(huán)破裂顱內動脈瘤的臨床效果及預后影響因素，對于臨床準確開展該術式，改善患者病情，改善患者預后具有重要作用，本研究探討血管內介入栓塞術治療前循環(huán)破裂顱內動脈瘤臨床療效及預后危險因素分析。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年3月收治的116例行血管內介入栓塞術治療的前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者為研究對象，對患者治療療效和臨床資料進行回顧性分析。病例納入標準：①經CT、數字減影血管造影(DSA)等影像學檢查，符合前循環(huán)破裂顱內動脈瘤診斷標準[5]；②年齡30～75歲、動脈瘤直徑≤15 mm者；③Hunt-Hess分級符合Ⅰ～Ⅳ級標準者；④均出現自發(fā)性蛛網膜下腔出血者。排除標準：①外傷引起的動脈瘤和血管畸形者；②顱內動脈瘤未破裂、顱內動脈畸形患者；③合并造血系統(tǒng)、肝腎、免疫缺陷等重大疾病者；④存在其他部位動脈瘤者；⑤臨床資料不完整者。本研究在本院醫(yī)學倫理委員會的審核通過情況下實施。以上116例前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者中，男52例，女64例；平均年齡(49.24±5.17)歲；依據Hunt-Hess分級，Ⅰ級30例，Ⅱ級42例，Ⅲ級23例，Ⅳ級21例；依據CT-Fisher分級，1級23例，2級45例，3級36例，4級12例；單發(fā)動脈瘤65例，多發(fā)51例；動脈瘤直徑<6 mm共59例，6～15 mm共57例。患者起病時均出現劇烈頭痛，59例患者伴有惡心和嘔吐，19例患者伴有一過性意識喪失。

2 研究方法

2.1 血管內介入栓塞術治療方法：患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉后，采用改良Seldinger法穿刺右側股動脈，置入F6動脈鞘，行全身肝素化，在導絲引導下，Guiding導管分別進入4支供血動脈(雙側頸內動脈和雙側椎動脈)造影，確認動脈瘤位置、形狀、直徑及周圍毗鄰關系，將導引導管送入頸內動脈遠端，依據動脈瘤具體直徑選擇置入規(guī)格合適微彈簧圈，保證其末端位于近瘤頸1/3處，且針對寬頸動脈瘤患者可實施支架輔助或雙微導管進行栓塞，針對窄頸動脈瘤患者可實施單純栓塞。松脫金屬彈簧圈纏繞瘤體，進行血管造影評估對栓塞的效果；對于栓塞效果良好者水解彈簧圈并撤出導管，常規(guī)留置導管鞘2 h，最后加壓包扎制動>24 h。術后常規(guī)給予尼莫地平或其他血管擴張藥物，防止術后動脈血管發(fā)生痙攣，同時給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經等治療。

2．2 療效評價標準：依據術后DSA檢查結果，分析所有患者手術后的動脈栓塞效果和神經功能以評估臨床療效，動脈栓塞效果評價標準為[6]：①完全栓塞：動脈瘤血管栓塞范圍達到100%；②大部分栓塞：動脈瘤血管栓塞范圍在90%～100%之間；③部分栓塞：動脈瘤血管栓塞范圍≤90%；采用改良Rankin量表(MRS)[7]評估所有患者手術前后的神經功能，該量表分值范圍0～6分，分值越高表明術后神經功能損害越嚴重。并在術后對患者進行為期6個月的隨訪，通過門診隨訪的方式每月進行一次，6個月后對所有患者進行格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale,GOS)，GOS得分1～3分表示預后不良，得分4～5分表示預后良好[8]。

2．3 臨床資料的收集：依據患者術后6個月的預后情況劃分為預后良好組和預后不良組，收集兩組患者以下臨床資料：性別、年齡、高血壓史、吸煙史、術前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)評分、Hunt-Hess分級、CT-Fisher分級、顱內動脈瘤情況(數量、大小)、發(fā)病至手術時間、手術中有無臨時阻斷等，并對上述比較具有統(tǒng)計學差異的因素進行非條件逐步Logistic回歸分析，分析前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者經血管內介入栓塞術后預后不良的危險因素。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數資料采用[例(%)]表示，組間采用χ2檢驗，計量資料采用均數和標準差表示，符合正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗，若不符合正態(tài)分布，則使用秩和檢驗，采用多因素Logistic回歸進行多因素分析，檢驗標準α=0.05，所有檢驗均為雙側檢驗。

結 果

1 所有患者血管內介入栓塞術后療效觀察 116例前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者經血管內介入栓塞術治療后，110例患者頭痛癥狀得到明顯改善，MRS評分下降；59例伴有惡心和嘔吐患者中有57例癥狀得到改善，MRS評分下降；19例伴有一過性意識喪失患者中有17例MRS評分下降。116例患者手術后MRS平均得分(1.79±0.48)分，低于手術前的(2.95±0.72)分，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊咝g后動脈瘤血管平均栓塞范圍(98.49±9.12)%。術后即刻DSA顯示完全栓塞者105例，占比90.52%；大部分栓塞患者8例，占比6.90%；部分栓塞患者3例，占比2.59%。

2 116例患者血管內介入栓塞術后預后情況 經隨訪6個月后，116例前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者的GOS評分為(4.05±1.14)分，GOS評分為1～3分患者30例，占比25.86%(30/116)，為預后不良組；GOS評分為4～5分患者86例，占比74.14%(86/116)，為預后良好組。

3 前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者血管內介入栓塞術后預后不良的單因素分析 兩組前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者在年齡、性別、吸煙史、動脈瘤直徑、動脈瘤數量、手術中有無臨時阻斷方面比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在高血壓病史、入院時GCS評分、Hunt-Hess分級、CT-Fisher分級和發(fā)病至手術時間方面比較有明顯差異(P<0.05)，見表1。

4 影響患者血管內介入栓塞術后預后不良的多因素Logisitic回歸分析 以前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者血管內介入栓塞術后預后不良作為因變量，將單因素中差異存在統(tǒng)計學意義的因素(高血壓病史、入院時GCS評分、Hunt-Hess分級、CT-Fisher分級、發(fā)病至手術時間)作為自變量，并進行賦值，高血壓病史(無=0，有=1)、入院時GCS評分(5分以上=0，3～5分=1)、Hunt-Hess分級(Ⅰ～Ⅱ級=0，Ⅲ～Ⅳ級=1)、CT-Fisher分級(1～2級=0，3～4級=1)、發(fā)病至手術時間(≤3 d=0，4～14 d=1，≥14 d=2)，并將其納入Logisitic回歸模型中，結果顯示有高血壓病史、Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級、CT-Fisher分級3～4級是前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者血管內介入栓塞術后預后不良的獨立危險因素，見表2。

表1兩組患者血管內介入栓塞術后預后不良的單因素分析[例(%)]

表2影響患者血管內介入栓塞術后預后不良的多因素Logisitic回歸分析

討 論

顱內動脈瘤是指顱內動脈血管壁出現的局部異常突起，屬于神經外科較為嚴重的腦血管疾病[9]。其中顱內動脈瘤破裂出血是造成患者出現蛛網膜下腔出血進一步導致死亡和殘疾的主要原因，若不能得到及時、有效的治療，高達40%以上患者可在發(fā)病4周內出現再出血，使致殘率和致死率增加至80%以上[10]。因此，早期有效的治療是降低患者致殘和死亡風險的關鍵。血管內介入栓塞術是目前臨床常用于治療前循環(huán)破裂顱內動脈瘤的重要術式，具有安全、微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)點，與傳統(tǒng)的開顱夾閉術比較具有顯著優(yōu)越性[11]。本研究116例前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者經血管內介入栓塞術治療后，絕大多數患者臨床癥狀得到明顯改善，動脈瘤血管完全栓塞達90.52%，平均栓塞范圍(98.49±9.12)%，說明患者經血管內介入栓塞術治療后較好的栓塞效果。血管內介入栓塞主要經導管將彈簧圈置入責任血管動脈瘤腔內，并按照患者動脈瘤具體直徑選擇規(guī)格合適的微彈簧圈和栓塞方式，利用彈簧圈致密填塞動脈瘤腔，同時維持載瘤動脈通暢，能夠取得顯著治療效果[12]；并且該類手術均于血管腔內完成，無需開刀，手術創(chuàng)傷較小，可減少術中動脈瘤二次破裂出血的發(fā)生率，尤其適合病情較嚴重患者，同時該手術對于中樞神經系統(tǒng)和腦血管功能影響較小，因此可促進患者術后快速康復以及神經功能的改善。本研究結果顯示，經血管內介入栓塞術治療后，116例患者的MRS評分由(2.95±0.72)分下降為(1.79±0.48)分，與張繼東[13]的研究結果較為一致。本研究結果提示患者的神經功能在術后得到明顯改善，進一步說明了血管內介入栓塞術的有效性，但值得注意的是，手術時若患者出現顱內壓異常升高或持續(xù)腦血管痙攣可導致動脈瘤再次破裂出血等并發(fā)癥，影響手術療效和患者生命健康。因此手術中應嚴格掌握適應征，全面了解患者腦血管、顱內壓情況等全身情況，綜合評價顱內動脈瘤前循環(huán)破裂與臨床癥狀之間的關系，以為更好地實施手術奠定基礎。

雖然本研究中短期療效肯定，但通過為期6個月的隨訪發(fā)現，116例前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者中，有25.86%患者術后出現預后不良，說明若不針對患者危險因素予以合理控制預防，患者經血管內介入栓塞術治療后可能發(fā)生動脈瘤再次破裂出血等情況，導致預后不良。本研究結果顯示，有高血壓病史、Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級、CT-Fisher分級3～4級是前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者血管內介入栓塞術后預后不良的獨立危險因素，有高血壓史對患者術后預后不良的影響主要在于：患者動脈管壁長期處于高血壓狀態(tài)下，可引起管壁發(fā)生不同程度的硬化，導致病理損傷的出現和血流動力學的改變，這不但會降低患者介入治療的臨床效果，同時患者出現血管損傷還會增加動脈瘤再次破裂風險以及腦血管痙攣等術后并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者預后[14]。本研究還顯示，預后不良組Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級患者的比例更高，說明Hunt-Hess分級與患者術后預后存在重要聯(lián)系。Hunt-Hess分級是用于評價前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者術前病情的重要指標。臨床研究表明，隨著Hunt-Hess分級的增加，患者術后出現腦血管痙攣、動脈瘤再次出血及腦積水風險亦明顯增加[15]，故可見Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級是導致預后情況不良的重要原因。另外，本研究中CT-Fisher分級對前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者術后預后不良的影響主要在于：Fisher分級是依據CT檢查進行的蛛網膜下腔出血量情況分級，可預測腦血管痙攣發(fā)生的風險性[16]?；颊逨isher分級3～4級則提示患者蛛網膜下腔出血越嚴重，病情越危重，患者后期發(fā)生腦血管痙攣的風險性越大，腦血管痙攣則可明顯改變患者腦組織血流量，導致腦組織缺血缺氧；4級患者還極易發(fā)生丘腦損傷，并伴有全身性功能的嚴重紊亂，易導致術后預后不良。

針對以上前循環(huán)破裂顱內動脈瘤患者血管內介入栓塞術后預后不良的危險因素，臨床應予以重視，針對既往具有高血壓病史患者，臨床應予以積極控制血壓、血脂水平，使其處于手術耐受范圍并減少術中血壓的波動，術后積極控制血壓水平，避免其對手術效果及患者預后的影響；同時針對術前篩查存在Hunt-Hess分級和Fisher分級較高的預后不良高風險人群，制定合理的治療方案，防止患者術后預后不良。

綜上所述，血管內介入栓塞術治療前循環(huán)破裂顱內動脈瘤可獲得較好的栓塞效果，改善患者神經功能，臨床效果肯定。但有高血壓病史、Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級、CT-Fisher分級3～4級均是導致患者術后預后不良的獨立危險因素，臨床應及早篩選風險人群，制定合適的治療方案并進行積極防治，改善患者的預后。