嚴(yán)春玉

（江蘇省無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214194）

盆腔炎性疾病后遺癥（SPID）好發(fā)于育齡非孕女性，是婦科臨床常見的上生殖道的感染性疾病，主要包括輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、子宮內(nèi)膜炎等，以輸卵管炎最為常見［1］。治療以抗生素為主，旨在改善癥狀及體征，殺滅病原體［2］。近年來，我院用中藥聯(lián)合抗生素治療盆腔炎性疾病后遺癥效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共84例，均為2019年1月至2019年12月我院收治的盆腔炎性疾病后遺癥患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各42例。對照組平均年齡（36.43±2.05）歲，平均病程（4.75±0.63）年，平均體溫（37.56±0.75）℃，未婚16例、已婚26例，輸卵管炎20例、輸卵管卵巢膿腫5例、子宮內(nèi)膜炎17例。觀察組平均年齡（37.24±1.78）歲，平均病程（4.68±0.80）年，平均體溫（37.29±0.83）℃，未婚15例、已婚27例，輸卵管炎18例、輸卵管卵巢膿腫6例、子宮內(nèi)膜炎18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～55歲，有性生活史；②中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中有關(guān)濕熱瘀阻證的診斷；③西醫(yī)診斷符合《盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范》［4］中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；④婦科檢查可見大量膿性分泌物，附件區(qū)壓痛，B超檢查可示后穹窿液性呈現(xiàn)暗區(qū)；⑤少腹墜脹，腰骶酸痛，帶下色黃味臭，量多，伴有低熱起伏，疲乏，胸悶納呆，經(jīng)期腹痛加重，有血塊，大便干燥，尿黃，舌質(zhì)紫暗有瘀斑、苔黃膩，脈滑數(shù)；⑥知情同意。

2 治療方法

兩組均給予注射用鹽酸頭孢替安（上海新先鋒藥業(yè)有限公司）2g，奧硝唑氯化鈉注射液（西安萬隆制藥有限公司）0.5g，加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，日2次，治療5～7天。

觀察組于腹痛好轉(zhuǎn)后輔以中藥灌腸。藥用紫花地丁15g，蒲公英15g，敗醬草15g，赤芍10g，黃柏6g，薏苡仁10g，桃仁10g，當(dāng)歸10g，丹參10g，乳香6g，沒藥6g。為免煎顆粒，每日1劑，灌腸前將大小便排空，用時加熱至38 ℃，經(jīng)肛門用涂有潤滑劑的一次性肛管輕柔插入約10～15cm，緩慢灌入藥液，灌腸過程中避免灌入空氣，15min內(nèi)灌完，保留30min以上，日1劑，連用5天。

3 觀察指標(biāo)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中癥狀量化評分表對少腹脹痛、帶下異常、腰骶酸痛等主要癥狀按照嚴(yán)重程度給予0分（無），2分（偶見腹痛，酸脹不適，白帶量增多不足1/2），4分（頻發(fā)腹痛，腹痛明顯，白帶量增多1/2～1倍），6分（持續(xù)難忍，白帶量增多超過1倍），計算中醫(yī)證候積分總分，評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

通過超聲探查盆腔積液的最大深徑。

抽取5mL空腹外周血，離心后分離血清置于低溫待驗(yàn)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA檢測炎癥狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）水平。以電化學(xué)發(fā)光法測定降鈣素原（PCT）水平，檢測試劑盒購自上海朗頓生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

采用經(jīng)腹三維彩色多普勒超聲測定子宮動脈舒張期血流速度（Vd）、收縮期血流速度（Vs）、動脈阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）等子宮微循環(huán)相關(guān)指標(biāo)。

記錄不良反應(yīng)。

用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］

痊愈：癥狀消失，中醫(yī)證候總積分下降大于等于95%。顯效：癥狀、婦科檢查等各指標(biāo)均明顯改善，中醫(yī)證候總積分下降70%～94%。有效：癥狀、婦科檢查等各指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候總積分下降30%～69%。無效：癥狀、婦科檢查等指標(biāo)無變化，甚者加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候總積分、盆腔積液量比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分、盆腔積液量比較 （±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分、盆腔積液量比較 （±s）

組別 例中醫(yī)證候總積分（分） 盆腔積液量（mm）治療前 治療后24h 治療前 治療后24h對照組 42 14.75±2.48 7.73±1.82 24.15±2.78 17.10±1.83觀察組 42 14.92±2.57 3.05±0.74 25.03±2.26 7.22±0.96 t 0.308 15.437 -1.592 30.984 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后血清炎癥相關(guān)指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥相關(guān)指標(biāo)比較 （pg/mL，±s）

表3 兩組治療前后血清炎癥相關(guān)指標(biāo)比較 （pg/mL，±s）

組別 例 TNF-α GM-CSF治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 34.26±7.15 27.20±6.83 27.54±3.73 25.44±2.40觀察組 42 35.15±6.37 13.89±2.26 27.62±3.80 19.35±1.75 t -0.602 11.990 0.097 13.288 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 PCT VCAM-1組別 例 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 10.26±2.63 6.22±1.73 556.27±74.06 475.24±55.70觀察組 42 10.33±2.58 3.18±0.57 561.03±76.28 412.79±32.18 t -0.123 10.816 0.290 6.292 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后子宮微循環(huán)比較見表4。

表4 兩組治療前后子宮微循環(huán)比較 （cm/s，±s）

表4 兩組治療前后子宮微循環(huán)比較 （cm/s，±s）

組別 例 Vd Vs治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 1.53±0.42 3.19±0.75 38.54±3.79 41.26±5.38觀察組 42 1.55±0.38 7.45±1.22 38.50±3.67 55.12±6.46 t-0.229 -19.278 0.049 -10.684 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 RI PI組別 例 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 0.85±0.13 0.62±0.11 1.94±0.25 1.78±0.14觀察組 42 0.86±0.16 0.37±0.15 1.92±0.30 1.28±0.22 t -0.314 8.710 0.332 12.426 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

治療過程中兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

6 討 論

盆腔炎性疾病后遺癥屬中醫(yī)“帶下”、“腹痛”、“癥瘕”等范疇。濕邪、瘀血貫穿始終。經(jīng)期或產(chǎn)后，素體正氣虛弱之時，胞脈空虛，血室正開，濕熱邪氣趁虛而入，熱伏沖任、胞宮，與氣血相搏，聚結(jié)成瘀，日久濕瘀互結(jié)，留滯腹部而發(fā)［5］。病機(jī)以濕、瘀為主，濕瘀互結(jié)日久又可致虛，引起病情反復(fù)，炎癥遷延不愈。治療應(yīng)以除濕、化瘀為主，佐以清熱解毒。中藥保留灌腸屬于中醫(yī)外治法之一，其作用部位在直腸、結(jié)腸，中藥藥液直接由腸道灌入，直達(dá)病所，吸收效果更好。灌腸方中紫花地丁、蒲公英、敗醬草清熱解毒、利濕消腫，赤芍活血消癥、化瘀止痛，黃柏清下焦?jié)駸幔曹尤式∑⒗麧?、泄熱消濁，桃仁破血行瘀、行氣止痛，?dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，丹參、乳香、沒藥活血化瘀。諸藥合用，共奏清熱利濕、化瘀止痛、活血消癥之效，使?jié)岫鞠?，血瘀活，諸癥自愈。

治療后觀察組臨床癥狀改善及盆腔積液量消退更明顯，說明加用中藥保留灌腸更利于促進(jìn)癥狀消退。中藥保留灌腸藥物經(jīng)直腸和皮膚吸收，通過臟腑表里、經(jīng)絡(luò)連而布達(dá)臟腑，發(fā)揮治療作用，且無需肝臟分解，可避免口服給藥途徑有可能產(chǎn)生的肝腎功能損害等風(fēng)險。

研究證實(shí)，SPID長期局部炎癥反應(yīng)可引起組織粘連、微循環(huán)障礙，進(jìn)而減少對子宮及附件的血供［6］。TNF-α是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的關(guān)鍵標(biāo)志物，GM-CSF亦是機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感性標(biāo)志物，能調(diào)節(jié)炎癥和免疫反應(yīng)，促使白細(xì)胞生存和激活。PCT會在出現(xiàn)細(xì)菌感染時大量合成并釋放。VCAM-1是血清中主要的黏附因子，可介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞的黏附，誘發(fā)炎癥反應(yīng)［7］。觀察組抑制血清中TNF-α、GM-CSF、PCT、VCAM-1等炎癥狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)表達(dá)效果更明顯，說明加用中藥保留灌腸更利于調(diào)節(jié)血清中TNF-α、GM-CSF、PCT、VCAM-1等炎癥介質(zhì)水平，發(fā)揮抗炎作用，從而利于減輕盆腔組織的局部炎性浸潤，促進(jìn)癥狀緩解。另外，從超聲數(shù)據(jù)來看，觀察組治療后子宮微循環(huán)指標(biāo)Vd、Vs升高更明顯，RI、PI降低更明顯，說明加用中藥保留灌腸治療SPID更利于促進(jìn)子宮局部血流動力，提高局部血液灌注，改善子宮微循環(huán)障礙，即更利于改善血瘀證“凝、濃、聚、粘”的病理狀態(tài)。灌腸方中紫花地丁、蒲公英、敗醬草、黃柏、薏苡仁有良好的抗炎、抑菌的功效。赤芍、桃仁、當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥可顯著改善局部組織的血液黏稠狀態(tài)，從而更利于改善子宮微循環(huán)，防止盆腔粘連［8］。

綜上所述，中藥保留灌腸聯(lián)合頭孢替安及奧硝唑治療盆腔炎性疾病后遺癥效果較好，可促進(jìn)臨床癥狀消退且安全。