蔡祖祥 李啟強 夏挺松

[摘要] 目的 探討微格教學在標準化全科思維模型培訓中的應用，為全科醫(yī)生培訓模式的選擇提供理論依據(jù)。方法 選擇2017年1月～2018年12月在深圳市衛(wèi)生計生能力建設和繼續(xù)教育中心進行標準化全科思維模型培訓的120名全科醫(yī)生作為此次研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組60名。對照組全科醫(yī)生采用傳統(tǒng)的全科培訓模式，觀察組全科醫(yī)生采用微格教學模式。培訓結束后兩組全科醫(yī)生均接受統(tǒng)一評分表的客觀結構化臨床考核（OSCE），比較兩組考核成績，并對職業(yè)成就感、自信心、溝通能力等進行問卷調查。結果 干預前，兩組學員考核成績、職業(yè)成就感、自信心、溝通能力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;干預后，觀察組上述指標高于本組干預前及對照組，對照組考核成績偏高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。 結論 微格教學模式能激發(fā)全科醫(yī)生的學習興趣，提升全科醫(yī)生的綜合能力，有效地提高了全科醫(yī)生培訓的質量。

[關鍵詞] 微格教學;標準化全科思維模型;培訓;應用

[中圖分類號] G642.45? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0070-05

[Abstract] Objective To explore the application of microteaching in the training of standardized thinking model of general practice， and to provide theoretical basis for the selection of training mode general practitioners. Methods From January 2017 to December 2018， 120 general practitioners who received standardized general practice thinking model training in Health Capacity Building and Continuing Education Center of Shenzhen City were selected as the subjects of this study. They were divided into the observation group and the control group by random number table method， with 60 general practitioners in each group. General practitioners in the control group adopted the traditional general practice training mode， while general practitioners in the observation group adopted the microteaching mode. After the training， the general practitioners of the two groups all received objective structrual clinical examination （OSCE） based on the unified rating scale. The examination results of the two groups were compared， and a questionnaire survey was conducted on professional achievement， self-confidence and communication ability. Results Before the intervention， there was no statistically significant difference between the two groups in examination results， professional achievement， self-confidence and communication skills （P > 0.05）. After intervention， the above indicators in the observation group were higher than those in the observation group before intervention and the control group， and the examination result of the control group was higher than that before intervention， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Microteaching model can stimulate the learning interest of general practitioners， improve the comprehensive ability of general practitioners， and effectively improve the quality of general practitioner training.

[Key words] Microteaching; Standardized general thinking model; Training; Application

深圳市國際全科醫(yī)生技能培訓中心[1]是2012年12月美國國際基礎醫(yī)學教育聯(lián)盟（IPCEA）與深圳市寶安區(qū)衛(wèi)計局、深圳市衛(wèi)生計生能力建設和繼續(xù)教育中心合作，在深圳市寶安區(qū)掛牌成立的第一家國際合作模式的培訓機構，20名第一批學員和84名第二批學員經過美國家庭醫(yī)生3年的系統(tǒng)培訓與臨床實踐，逐步掌握了國際先進的全科理念、技能和知識。學員結合真實病例進行了具體的實踐，逐漸總結完善了一套標準化全科思維模型，并于所在社康中心進行了進一步的推廣普及，取得了廣泛的社會效益，有力的規(guī)范了全科醫(yī)生的全科診療過程[2]。該模型即為目前在深圳市得以廣泛開展的“全人照顧服務模式”。

在此基礎之上國際班的學員們開展了一系列的標準化全科思維模型培訓帶教活動，重點采用微格教學培訓全科醫(yī)師的全科技能和醫(yī)學教育能力。近2年在深圳市衛(wèi)生計生能力建設和繼續(xù)教育中心應用微格教學模式開展了超過100余場次的微格病史采集、微格體格檢查等標準化全科思維模型培訓，取得了較好的培訓效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在深圳市衛(wèi)生計生能力建設和繼續(xù)教育中心參加全科規(guī)范化培訓的120名全科醫(yī)生作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組;觀察組60名，采用微格教學模式;對照組60名，采用傳統(tǒng)教學模式。其中，觀察組男38例，女22例;年齡24～38歲，平均（32.2±4.2）歲;社區(qū)工作年限2～12年，平均（7.3±3.6）年;學歷：本科53名，碩士7名;醫(yī)師11名，主治醫(yī)師44名，副主任醫(yī)師5名。對照組男37例，女23例;年齡25～39歲，平均（32.6±4.3）歲;社區(qū)工作年限2～12年，平均（7.5±3.8）年;學歷：本科54名，碩士6名;醫(yī)師12名，主治醫(yī)師43名，副主任醫(yī)師5名。兩組學員性別、年齡、工作年限、學歷、職稱方面的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

在此期間，培訓人員無更換，中途無退出。兩組學員的教學由同一批老師負責完成。

1.2 方法

本次培訓內容為標準化全科思維模型[3]，見表1。以1個學時45 min計，兩組均安排6個學時。

對照組采用傳統(tǒng)集中教學模式。包括：①理論講解、觀看示教視頻，視頻由助教老師按照標準化全科思維模型提前錄制。②培訓師示范，由培訓師與助教老師進行現(xiàn)場示范，過程中針對難點重點進行講解，學生在一旁觀摩。③師生互動，邀請志愿者現(xiàn)場角色扮演互動演示，加深印象。

觀察組學員采用微格教學模式，基本流程如下：①課前作業(yè)：按照病史采集劇本提前布置作業(yè)，在培訓微信群發(fā)布[8]，提醒學員自行預習全科病史采集、全科評估與全科處理有關資料，包括書面資料和視頻資料[9]。②微格培訓模式簡介與實施說明。③小組體驗式學習（第1次分組）：將60名學員分成10組，分布在10個微格教室。一組6名學員，1名助教老師，并予以角色扮演。角色有醫(yī)生、觀察員、攝影師，標準化患者由助教扮演。第1次分組學習時按照全科醫(yī)生個性化普通門診就診流程輪流開展5 min問診，同時予以攝影。問診結束后學員觀看視頻、自我反饋、小組學員要素反饋（見表1）、助教反饋、培訓師反饋等全方位反饋評價，并提出改進意見，初步建立起標準化全科思維模型框架。④理論學習，系統(tǒng)論述微格教學與標準化全科思維模型，并深入描述模型的幾個要素以及容易忽視的重點，并突出全科元素，幫助學員進一步理解“以人為本，全人照顧”的全科理念。⑤小組體驗式學習（第2次分組）：分組與角色扮演同第1次分組。第2次分組學習時按照標準化全科思維模型流程輪流開展10 min問診，同時予以攝影。問診結束后學員觀看視頻、自我反饋、小組學員要素反饋（見表1）、助教反饋、培訓師反饋等全方位反饋評價，并提出改進意見，再次建立起較為完整的標準化全科思維模型框架。⑥播放示教視頻，視頻由助教老師按照標準化全科思維模型提前錄制。最后做出培訓小結，布置課后作業(yè)反饋學習收獲與體會。

1.3 指標觀察

觀察兩組全科醫(yī)生的考核分數(shù)，職業(yè)成就感、自信心、溝通能力。

考核成績采用深圳市繼教中心考核的數(shù)據(jù)為準。

全科醫(yī)生的職業(yè)成就感、自信心、溝通能力，采用量表現(xiàn)場調查的方式進行評估。職業(yè)成就感采用WVI工作價值觀量表[10]里面的成就感部分選項（13、17、44、47選項），單項計分為1～5分，總分為20分，分數(shù)匯總后統(tǒng)一換算為10分制;WVI工作價值觀量表在國外廣泛采用，具備良好的信度和效度。自信心量表采用美國心理學家羅森伯格（M.Rosenberg）制訂的《自信心量表》[11]，有10個選項，能良好反應受試者的自信心，具備良好的信度和效度。溝通能力量表采用利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表（LCSAS）中文修訂版[12-13]，此表由徐婷等[12]翻譯引進，并在三級醫(yī)院醫(yī)生中進行了信效度檢驗，形成了符合中國醫(yī)療環(huán)境的中文修訂版，共11項，計分方法：不可接受=0;較差=1分;可接受=2分;很好=3分;總分匯總后進行10分制轉換。量表評估的時機，選擇在干預前、干預后進行量表評估。三份量表均轉換為10分制，0～10分，0分表示最無成就感、最無自信心、溝通能力差，10分表示成就感最大化、自信心最大化、溝通能力極強;兩次打分后取平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，方差齊采用t檢驗，方差不齊采用近似t檢驗;計量資料不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預前，兩組學員考核成績、職業(yè)成就感、自信心、溝通能力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;干預后，觀察組上述指標高于本組干預前及對照組，對照組考核成績高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1全科技能培訓的新方法-微格教學

全科醫(yī)師區(qū)別于專科醫(yī)師的一個主要特點就是全科思維[14-16]，標準化全科思維模型則是醫(yī)學生成長為專業(yè)全科醫(yī)生的一個核心內容。如何高效地幫助規(guī)培學員學習標準化全科思維模型并且成長為一個合格的全科醫(yī)師是全科教學中的一個主要問題，微格教學模式應用于全科醫(yī)學教育的出現(xiàn)就是這種需求的產物，是對傳統(tǒng)的全科醫(yī)學教學模式的一次革新。微格教學模式是1963年由美國斯坦福大學提出的一種教學模式，又稱微型教學、微觀教學、小型教學[17-18]。微格教學的核心理念是以學員為中心[19-20]，體現(xiàn)的是以人為本，在教學實踐中把教學行為格化為不同的教學技能[21]，把復雜的教學活動細分為許多易于掌握的單項技能，在有控制的教學環(huán)境中逐步開展訓練-評價-再訓練-再評價的教學，提高學員的教學質量。

3.2微格教學的技術特點與效果

本研究采用微格教學模式開展標準化全科思維模型培訓，充分利用微格教學的動作分解特點，將實施流程的要素予以技術動作分解，成為5個具體可實施的步驟，并制作成5張卡片由觀察員進行觀察，并給予反饋和評價，分別是“開始/結束”“現(xiàn)病史”“ICE問診”“既往線索/體格檢查/輔助檢查”“全科評估/全科處理”，而這些技術動作正是客觀結構化臨床考核（OSCE）的評分點。另外，除了觀察員學員反饋，還有學員自我反饋、錄像反饋、助教反饋、培訓師反饋、課后作業(yè)反饋，這種全方位貫穿始終的反饋是微格教學的另一大特點[22]，可以快速發(fā)現(xiàn)學員在實施流程時的不足，并即刻予以改進[23]，讓學員以看得見的速度完成標準化全科思維模型的建立，充分貫徹落實全科醫(yī)學“以人為本，全人照顧”的服務理念，同時有效地提升學員的職業(yè)成就感、自信心，在多次反復的小組演練、觀察和反饋中也極好地鍛煉強化了小組學員之間的溝通能力，對全科醫(yī)生綜合能力的提升起到了促進作用。從本研究來看，觀察組參與本項研究后，考核成績、職業(yè)成就感、自信心、溝通能力均有提升，與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。這說明采用微格教學這種培訓方法不管是培訓的直接效果考核成績，還是全科醫(yī)生的綜合能力的提高都有明顯的效果。接受過微格病史采集培訓的學員在課后的作業(yè)反饋中紛紛反映了這種培訓的獨特之處，“我是第一次接觸這種微格教學方法。它通過引入大量的監(jiān)督觀察角色，并微縮我們的實施內容，在短時間實施后提出大量的意見反饋，不斷指導我們的改進。在這半天的學習過程中，通過這種方法，學習全科的病史采集流程，對于個人是一種全新的學習體驗，同時使我在病史采集的方法上獲得了大幅的提高?！薄斑@種模式通過將一個具體病例的問診分割成不同部分，教練與我們每個人輪流進行一對一的模擬問診，然后將不同的觀察部分安排給對應的同學，并輪流切換，這樣我們每個同學都可以從其他同學的問診過程中發(fā)現(xiàn)該同學在自己這個部分做得不足和做得好的地方，這樣我們就能更具體、更系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)別的同學做得好與不好的地方，同時安排一個同學現(xiàn)場將我們每個人全部的問診過程完整地錄下來，讓我們用第三視角觀察自己整個的問診過程，找出自己實際操作中出現(xiàn)的不足。通過這個教學模式，我們真的學到了很多，這個模式能讓我們從不同視角去發(fā)現(xiàn)自己以及別人的長處與不足，能夠更全面、更具體地學習?！薄斑@種方法能很好地促進技能和素質的同質化，促進實施者內向性的提升。這種流程式的內容和群體性的學習方法，可以使我們的問診內容更加規(guī)范化和同一化，同時通過多方反饋，使本身能力不足或者存在隱性短板的同學得到快速提升?！?/p>

3.3微格教學在全科培訓領域有更廣泛的應用前景

微格教學作為一種獨特的教學方法在全科培訓領域的開展是一次有意義的嘗試，它的技術分解和全面反饋技術特點使得微格教學有著更廣泛的應用。在深圳市開展的微格培訓系列教學活動中，標準化全科思維模型除了微格病史采集，還開展了微格體格檢查、微格醫(yī)患溝通技能等培訓項目。當然微格教學在標準化全科思維模型培訓中的應用也有其特殊性和局限性。首先微格教學的小組教學需要嚴謹縝密的教案設計，包括組織方場地設施的準備，培訓師與學員組織方的有效溝通（包括建立微信群，發(fā)布課前課后作業(yè)與反饋），各種材料準備（教案、劇本、觀察卡片、評估表、反饋表等），時間控制，效果反饋等;其次是助教的召集與組織。目前深圳市衛(wèi)生計生能力建設和繼續(xù)教育中心的助教成員60名，均來自于參加多次微格培訓后表現(xiàn)優(yōu)異、有教學熱情的年輕全科醫(yī)生，如何對助教團隊進行有效培訓與認證使其具有標準化和同質化將是下一階段微格教學的一個重點課題。

總之，微格教學模式在標準化全科思維模型培訓中，通過細化的單項技能訓練以及持續(xù)全面的反饋評價有效地提高了全科醫(yī)生的多個單項能力，進而提高了全科醫(yī)生的整體技術水準，起到較快培養(yǎng)合格全科醫(yī)生、全面提升全科培訓質量的目的。雖然有一些需要逐步完善的地方，但在全科培訓領域有著廣闊的前景，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-08-07? 本文編輯：顧家毓）