張莉，胡雪慧，王倩梅，樊澤，李艷麗，吳莉，馬婷，屈萬利，陳曉

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 西京醫(yī)院 a.急診科；b.護(hù)理部，陜西 西安710032）

動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床采血部位有橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等[1-4]。 由于橈動(dòng)脈位置表淺，易觸及搏動(dòng)，不暴露隱私，操作方便，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者易于接受而經(jīng)常被選用[5]。 但是，由于機(jī)體內(nèi)橈動(dòng)脈壓力較高，穿刺后易出現(xiàn)出血、局部淤斑、血腫，所以在橈動(dòng)脈采血后往往需要局部按壓止血10～15 min，對于一些特殊患者甚至需要30～60 min。 急診搶救室往往因?yàn)槠淇陀^因素不便滯留陪人， 且國內(nèi)普遍急診科護(hù)理人力緊張， 加上危重患者生活護(hù)理繁瑣，治療密集，而現(xiàn)代護(hù)理學(xué)認(rèn)為，在不影響病情的情況下， 盡量采取有效措施， 消除或減輕患者不適，是護(hù)理工作的重要內(nèi)容[6]。 基于此，我科將橈動(dòng)脈加壓止血器應(yīng)用在急診搶救室橈動(dòng)脈采血中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018 年9—11 月，選取在我科搶救室行橈動(dòng)脈采血的患者1 600 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：具有橈動(dòng)脈穿刺采血檢查適應(yīng)證；橈動(dòng)脈穿刺部位無異常；患者家屬遵醫(yī)行為良好；凝血功能正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：煩躁不能配合者；凝血障礙者；穿刺部位異常者；血管異常者；未一次穿刺成功者；前臂感染或既往經(jīng)橈動(dòng)脈治療者；Allen 試驗(yàn)陰性者。Allen 試驗(yàn)是評估患者手部血液供應(yīng)情況的一種試驗(yàn)方法， 具體操作如下： （1）操作者用雙手同時(shí)按壓患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈；（2）囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5～7 次至手掌變白；（3）松開對尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化；（4）結(jié)果判斷：如果手指與手掌顏色在5～15 s 內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈存在良好的側(cè)支循環(huán)， 即Allen 試驗(yàn)陽性，可以經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，如果手指與手掌顏色在5～15 s 內(nèi)仍為蒼白，表明手掌側(cè)支循環(huán)不良，即Allen試驗(yàn)陰性，不應(yīng)選擇橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺[7]。 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，按入組順序進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)號(hào)為觀察組，偶數(shù)號(hào)為對照組，每組各800 例。

觀察組男 412 例，女 388 例，年齡（58.00±7.50）歲；疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征125 例，肺癌43例，急性心力衰竭125 例，急性中毒93 例，重癥肺炎124 例， 感染性休克107 例， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染97例，急性呼吸性堿中毒8 例，糖尿病酮癥酸中毒54例，消化道出血24 例，血小板及凝血全套檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。 對照組男423 例， 女377 例，年（59.00±6.30） 歲； 疾病類型： 急性呼吸窘迫綜合征118 例，肺癌52 例，急性心力衰竭 138 例，急性中毒88 例，重癥肺炎110 例，感染性休克103 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染102 例，急性呼吸性堿中毒6 例，糖尿病酮癥酸中毒63 例，消化道出血20 例，血小板及凝血全套檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。 2 組患者的性別、年齡、疾病類型、血小板及凝血全套檢查結(jié)果等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 橈動(dòng)脈采血操作者 采血者為固定的10 名具有5 年以上急診搶救護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、 經(jīng)橈動(dòng)脈采血技術(shù)熟練的護(hù)士，學(xué)歷均為本科且同是護(hù)師，統(tǒng)一培訓(xùn)采血操作流程、 橈動(dòng)脈加壓止血器的使用方法及觀察指標(biāo)，且均考核通過。

1.2.2 采血工具選擇 我科急診搶救室均使用BD Preset 預(yù)設(shè)型3 mL 橈動(dòng)脈采血器， 針頭型號(hào)22 G，Eclipse 安全針頭進(jìn)行橈動(dòng)脈采血。

1.2.3 操作前準(zhǔn)備 采血前向患者及其家屬解釋操作目的，說明采血部位及配合要點(diǎn)，協(xié)助患者取平臥位或半臥位，前臂外展30°繃緊，手指自然放松，必要時(shí)手腕下墊軟枕[8]。

1.2.4 操作流程 （1）確定穿刺點(diǎn)：距腕橫紋一橫指（約 1～2 cm），手臂外側(cè) 0.5～1.0 cm，以搏動(dòng)最強(qiáng)處為準(zhǔn)[8]。 （2）消毒：以橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為圓心，消毒皮膚范圍>5 cm，然后消毒操作者左手食指2 次。（3）用已消毒的食指再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)， 另一手以握筆式持針，與皮膚呈 30°~45°刺入[8]，穿刺成功后待血液充盈至預(yù)設(shè)量拔針。（4）對照組患者拔針后立即由操作者采用2 根無菌棉簽壓迫止血。 觀察組患者拔針后先用預(yù)先粘于穿刺部位的輸液貼保護(hù)穿刺部位，同時(shí)操作者用手按壓穿刺點(diǎn)， 然后迅速更換加壓止血器，將加壓止血器壓迫軟墊對準(zhǔn)穿刺處，一手按住加壓板后，一手將可調(diào)節(jié)粘扣固定于患者腕部，最后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)止血器旋帽至合適壓力，一般旋轉(zhuǎn)3 圈[9]，觸摸橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端有搏動(dòng)即可。 （5）壓迫10 min 后觀察穿刺點(diǎn)是否有滲血及皮下血腫， 如無即可解除按壓，如有應(yīng)繼續(xù)按壓，并每5 min 重新評估1 次，直至穿刺點(diǎn)無血液滲出，且皮下血腫面積未擴(kuò)大。若壓迫20 min 后仍有出血， 應(yīng)繼續(xù)按壓10 min 后再評估。按壓結(jié)束，評估局部皮膚受壓情況。（6）所有患者在穿刺30 min 后再次評估是否有皮下血腫。

1.3 觀察指標(biāo) （1）止血效果觀察，止血：解除壓迫后，穿刺點(diǎn)無滲血，且無淤斑及血腫。 滲血是指撤去棉簽或橈動(dòng)脈加壓止血器后，穿刺點(diǎn)仍有血液滲出，且需繼續(xù)壓迫止血。 淤斑是指撤去棉簽或橈動(dòng)脈加壓止血器后，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚因血液滲至皮下，局部皮膚出現(xiàn)顏色改變，直徑大于5 mm[10-11]。血腫是指撤去棉簽或橈動(dòng)脈加壓止血器后， 發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部皮膚因血液滲出而隆起[12]，直徑在0～2 cm 為小血腫，>2 cm 為大血腫[13]。 （2）按壓止血并發(fā)癥，末梢循環(huán)障礙： 按壓后患者采血肢橈側(cè)手指及手掌顏色出現(xiàn)缺血性改變、 麻木，Allen 試驗(yàn)陰性。 局部皮膚受壓：按壓結(jié)束，穿刺周圍皮膚有因棉簽或橈動(dòng)脈加壓止血器壓迫而出現(xiàn)局部發(fā)紅、疼痛、有壓痕，甚至出現(xiàn)壓瘡。 操作者分別于穿刺后 10 min、15 min、20 min、30 min 觀察并記錄，并記錄橈動(dòng)脈采血操作完成時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用描述， 采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組橈動(dòng)脈采血患者止血效果的比較 觀察組患者橈動(dòng)脈采血后 10 min、15 min、20 min、30 min的止血效果優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 2 組橈動(dòng)脈采血患者按壓止血并發(fā)癥的比較 觀察組患者按壓止血并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。 對照組患者橈動(dòng)脈采血操作完成時(shí)間（19.55±1.94）min，觀察患者橈動(dòng)脈采血操作完成時(shí)間 （13.45±1.76）min，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=65.868，P<0.001）。

表2 2 組橈動(dòng)脈采血患者按壓止血并發(fā)癥的比較（例，%）

3 討論

3.1 采用橈動(dòng)脈加壓止血器可提高患者橈動(dòng)脈采血止血效果 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者橈動(dòng)脈采血后止血效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。 究其原因，一方面常規(guī)橈動(dòng)脈采血后，操作者使用2 根棉簽按壓穿刺點(diǎn)，因穿刺角度的不同，皮膚穿刺點(diǎn)可能與血管實(shí)際穿刺點(diǎn)有所偏差，故未能準(zhǔn)確壓迫出血。 在按壓過程中還可能會(huì)因疲勞或其他因素干擾而出現(xiàn)更換護(hù)士按壓或同一護(hù)士在按壓過程中換手，導(dǎo)致棉簽偏移穿刺點(diǎn)，造成止血無效。 加之棉簽與皮膚接觸面小，不易于覆蓋穿刺點(diǎn)，也可能會(huì)造成止血無效[12]。本研究觀察組使用橈動(dòng)脈加壓止血器為腕式手戴止血裝置，其按壓墊面積為2 cm×3 cm，按壓面既覆蓋了進(jìn)針穿刺點(diǎn)，同時(shí)也將實(shí)際血管穿刺點(diǎn)包含在內(nèi)，提高了按壓止血的準(zhǔn)確性。 其透明懸空式三角支架提高了固定的穩(wěn)定性，有效防止按壓固定點(diǎn)偏移，且透明支架將按壓視野清晰暴露，便于護(hù)士直接觀察按壓效果。 旋帽可根據(jù)患者體型、采血深度及患者耐受情況調(diào)節(jié)壓力，且止血器旋帽內(nèi)置防滑倒卡，可防止長時(shí)間壓迫和（或）患者穿刺肢體活動(dòng)造成螺紋松動(dòng)影響止血效果。 整個(gè)止血裝置調(diào)試完成后可以長時(shí)間保持持續(xù)壓迫，達(dá)到有效的按壓面積及力度。但是，觀察組在按壓10 min 后仍有8 例滲血，經(jīng)調(diào)整按壓止血器的旋帽10 min 后未再出現(xiàn)出血。 按壓失敗均出現(xiàn)在試驗(yàn)初期，我科對按壓止血失敗病例進(jìn)行了討論分析，總結(jié)原因可能為患者手腕粗細(xì)存在個(gè)體差異，操作人員對深度調(diào)節(jié)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，加之部分患者敏感，造成按壓深度不足，規(guī)范操作后，未再出現(xiàn)此類情況。 但值得注意的是，手腕過粗，情緒不穩(wěn)定不能很好配合的患者，需在固定帶連接處粘貼少許膠布，且不定時(shí)查看，以避免固定帶脫落，引起出血、血腫等。

3.2 采用橈動(dòng)脈加壓止血器可降低患者按壓止血并發(fā)癥發(fā)生率，縮短橈動(dòng)脈采血按壓完成時(shí)間 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者按壓止血并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對照組采用常規(guī)2 根棉簽進(jìn)行按壓， 按壓面積小， 局部壓強(qiáng)大，護(hù)理人員為了保證按壓效果，可能會(huì)不由自主的增加壓力，從而導(dǎo)致疼痛、手掌蒼白、麻木以及局部皮膚受壓等并發(fā)癥， 進(jìn)而在很大程度上導(dǎo)致了患者的舒適度下降。 橈動(dòng)脈加壓止血器的按壓墊為硅膠軟墊， 其材質(zhì)提高了與患者皮膚接觸的舒適性且軟墊面積較大，受壓均勻。旋帽加壓固定后將會(huì)以同一壓力持續(xù)壓迫， 避免了人工按壓過程中壓力不均的情況，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。 觀察組在按壓10 min后仍有6 例出現(xiàn)手掌蒼白、4 例疼痛、1 例麻木，按壓20 min 后有7 例出現(xiàn)局部受壓，經(jīng)調(diào)整按壓止血器的螺旋帽5 min 后均緩解。 不良反應(yīng)均出現(xiàn)在試驗(yàn)初期，我科對出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例進(jìn)行了討論分析，總結(jié)原因可能為患者手腕粗細(xì)存在差異，操作人員對調(diào)節(jié)深度缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，按壓過深，規(guī)范操作后，未再出現(xiàn)此類情況。 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者橈動(dòng)脈采血操作完成時(shí)間短于對照組（P＜0.01）。 觀察組在穿刺結(jié)束后，護(hù)士用輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn)，然后給患者佩戴橈動(dòng)脈加壓止血器，旋轉(zhuǎn)螺旋帽加壓，加壓10 min 后查看穿刺點(diǎn)出血情況即可，無需護(hù)士一直在床旁進(jìn)行人工按壓，明顯縮短了橈動(dòng)脈采血的時(shí)間。