李亞琴，何儀，趙嫄，羅卉，張耀輝

（西安市胸科醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.肺結(jié)核三科；c.藥劑科；d.耐藥結(jié)核科；e.等級(jí)評(píng)審辦公室，陜西 西安 710000）

血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果是臨床調(diào)整用藥劑量的重要依據(jù)， 對(duì)于觀察藥物療效和保證用藥安全具有重要意義[1]。 近年來(lái)，血藥濃度監(jiān)測(cè)在結(jié)核治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2-4]。 抗結(jié)核藥物大多屬于濃度依賴性抗菌藥物， 研究顯示抗結(jié)核藥物的血藥濃度與療效具有直接相關(guān)性， 血藥濃度不足是療效不佳的原因之一[5-7]。因此通過(guò)臨床監(jiān)測(cè)患者抗結(jié)核藥物血藥濃度，及時(shí)了解治療效果，預(yù)測(cè)不良反應(yīng)，調(diào)整用藥方案已成為結(jié)核個(gè)體化治療中的重要輔助手段[8]。 作為標(biāo)本采集的主要執(zhí)行者及臨床用藥的觀察者， 護(hù)理人員對(duì)血藥濃度監(jiān)測(cè)的認(rèn)知， 以及對(duì)標(biāo)本采集技能的掌握直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性[9]。 目前，知信行模式在臨床護(hù)理領(lǐng)域中逐漸得到應(yīng)用， 其可行性與有效性顯而易見(jiàn)[10]。 護(hù)士在抗結(jié)核藥血藥濃度監(jiān)測(cè)方面的認(rèn)知、態(tài)度、行為現(xiàn)狀報(bào)道較少。 本研究擬調(diào)查某胸科醫(yī)院臨床護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)的知信行現(xiàn)狀， 以期為推進(jìn)血藥濃度監(jiān)測(cè)工作持續(xù)有效開(kāi)展提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法， 于2018 年9 月選取西安市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科、 結(jié)核外科及重癥科護(hù)士作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)； （2）工作年限>1 年；（3）知情且同意參與本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）調(diào)查期間不在崗者；（2）實(shí)習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士；（3） 因疾病等各種原因不能配合調(diào)查者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限及科室。

1.2.2 抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)知信行問(wèn)卷 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[11]自行設(shè)計(jì)，邀請(qǐng)3 名主任醫(yī)師（擅長(zhǎng)抗結(jié)核藥物的臨床劑量調(diào)控）、4 名主任護(hù)師 （擅長(zhǎng)服藥后的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)）、4 名副主任護(hù)師 （擅長(zhǎng)用藥后護(hù)理） 通過(guò)2 輪專家函詢， 根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行修改，最終確定30 個(gè)條目。 從西安市胸科醫(yī)院采用便利抽樣法，抽取25 名與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)一致的護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問(wèn)卷Cronbach α 系數(shù)為0.875，內(nèi)容效度指數(shù)為0.890。問(wèn)卷包括3 部分：（1）抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)的認(rèn)知， 調(diào)查臨床護(hù)士對(duì)血藥濃度監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)認(rèn)知的掌握情況，其中，血藥濃度監(jiān)測(cè)相關(guān)認(rèn)知（2 題）、藥物吸收的相關(guān)認(rèn)知（2 題）、血藥濃度監(jiān)測(cè)采集步驟（1 題）、合理安排服藥時(shí)間（1 題）、采血時(shí)間（3 題）以及血藥濃度采集送檢注意事項(xiàng)（1 題）。均為單選題，每題回答正確記10 分，回答錯(cuò)誤記0 分，滿分100 分。 根據(jù)臨床護(hù)士的該道題目答題得分該題滿分的比例，計(jì)算為答題正確率。（2）抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)的信念，調(diào)查臨床護(hù)士對(duì)血藥濃度監(jiān)測(cè)的主觀態(tài)度和重視程度。 包括抗結(jié)核藥物的血藥濃度與療效具有相關(guān)性、 血藥濃度長(zhǎng)期不足容易造成耐藥或治療失敗、 血藥濃度監(jiān)測(cè)可以幫助臨床醫(yī)生調(diào)整最佳的治療方案等10 個(gè)條目，均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從完全不重視～極度重視分別賦值1～5 分。總分10～50 分，得分越高說(shuō)明抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)的信念越強(qiáng)。 （3）抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)行為，調(diào)查臨床護(hù)士在血藥濃度監(jiān)測(cè)工作中的操作規(guī)范和操作意識(shí)。 包括對(duì)醫(yī)生開(kāi)取的血藥濃度監(jiān)測(cè)申請(qǐng)單內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核把關(guān)；采集血藥濃度標(biāo)本前，向患者宣教準(zhǔn)確服藥及采血時(shí)間；采集血藥濃度標(biāo)本前，告知患者服藥注意事項(xiàng)等9 個(gè)條目，均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從操作不規(guī)范～操作完全合乎規(guī)范分別賦值 1～5 分。 總分 9～45 分，得分越高說(shuō)明抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)行為越佳。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名調(diào)查員深入病房發(fā)放問(wèn)卷。 首先采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向受試對(duì)象說(shuō)明調(diào)查的目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法，獲得其知情同意后，由其自行采用無(wú)記名方式填寫(xiě)。 問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，并當(dāng)場(chǎng)收回。 共發(fā)放問(wèn)卷305 份，回收有效問(wèn)卷272 份，有效回收率89.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 錄入及分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差分析； 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 272 名胸科醫(yī)院臨床護(hù)士， 均為女性，年齡以＜30 歲者居多，173 名（63.6%）；學(xué)歷：中專及大專 157 名（57.7%），本科及以上 115 名（42.3%）；職稱：護(hù)士 137 名（50.4%），護(hù)師 107 名（39.3%），主管護(hù)師及以上職稱 28 名（10.3%）；工作年限：＜10 年206 名（75.8%），10～20 年 55 名（20.2%），＞20 年 11名（4.0%）；科室：結(jié)核內(nèi)科 215 名（79.0%），結(jié)核外科28 名（10.3%），重癥科 29 名（10.7%）。

2.2 胸科醫(yī)院臨床護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)知信行得分情況 本組胸科醫(yī)院臨床護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)認(rèn)知得分（74.15±15.13）分，正確率為74.15%； 得分最高的條目為血藥濃度采集步驟，（9.56±2.06）分；得分最低的條目為肌肉注射抗結(jié)核藥的采血時(shí)間，（2.21±4.15）分。

本組胸科醫(yī)院臨床護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)態(tài)度得分（43.04±4.21）分；得分最高的條目為血藥濃度監(jiān)測(cè)需要多學(xué)科（醫(yī)生、護(hù)士、藥師等）協(xié)作，（4.54±0.53）分；得分最低的條目為血藥濃度監(jiān)測(cè)可以降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，（3.64±0.98）分。

本組胸科醫(yī)院臨床護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度行為得分（41.18±3.29）分；得分最高的條目為采集血藥濃度標(biāo)本前向患者宣教準(zhǔn)確服藥及采血時(shí)間，（4.91±0.34）分；得分最低的條目為關(guān)注醫(yī)生依據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整患者的用藥方案，（4.00±1.01）分。

2.3 不同特征胸科醫(yī)院臨床護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)認(rèn)知、態(tài)度、行為得分的比較 將本組胸科醫(yī)院臨床護(hù)士按年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、科室分組，比較其抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)認(rèn)知、態(tài)度、行為得分情況。 結(jié)果顯示：不同崗位類型、科室的胸科醫(yī)院臨床護(hù)士，其認(rèn)知得分、態(tài)度得分、行為得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同學(xué)歷、工作年限的胸科醫(yī)院臨床護(hù)士， 其抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)認(rèn)知得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、職稱、工作年限的胸科醫(yī)院臨床護(hù)士，其抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)行為得分比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同職稱的護(hù)士，其抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)態(tài)度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同特征護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)認(rèn)知、態(tài)度、行為得分的比較（n=272，，分）

表1 不同特征護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)認(rèn)知、態(tài)度、行為得分的比較（n=272，，分）

項(xiàng)目 n 認(rèn)知得分 態(tài)度得分 行為得分年齡（歲）＜30 173 73.87±15.88 43.25±4.53 40.70±3.56 30～40 89 74.56±14.85 42.89±4.16 42.44±3.19＞40 10 75.35±14.60 40.74±4.20 38.27±2.85 F 0.089 1.614 11.356 P 0.915 0.201 ＜0.001學(xué)歷中專及大專 157 72.25±14.91 42.63±4.17 41.24±3.29本科及以上 115 76.81±14.94 43.65±4.75 41.17±3.54 F 3.117 1.926 0.034 P 0.043 0.148 0.967職稱護(hù)士 137 73.59±14.88 42.95±4.06 40.77±3.18護(hù)師 107 74.26±14.75 42.60±4.33 41.12±3.25主管護(hù)師及以上 27 76.51±16.26 45.29±4.68 43.53±3.47 F 0.291 2.825 5.382 P 0.832 0.039 ＜0.001工作年限（年）＜10 206 73.18±14.61 42.84±3.93 41.01±3.25 10～20 55 75.71±15.28 43.58±4.41 41.32±3.18＞20 11 84.52±16.56 44.09±4.49 43.66±3.22 F 3.416 0.207 3.568 P 0.034 0.813 0.030

3 討論

3.1 本組胸科醫(yī)院臨床護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)的認(rèn)知處于中等以上水平 本研究結(jié)果顯示，本組胸科醫(yī)院臨床護(hù)士的抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)認(rèn)知得分為（74.15±15.13）分，正確率為 74.15%，處于中等以上水平。 與陳玉如等[12]對(duì)呼吸科護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)水平結(jié)果類似； 高于國(guó)外報(bào)道的中等偏下水平[13]。 可能與國(guó)內(nèi)肺結(jié)核的發(fā)病率較歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家高，使得國(guó)內(nèi)護(hù)士接觸肺結(jié)核患者的概率增加，對(duì)抗結(jié)核藥物血藥濃度的監(jiān)測(cè)培訓(xùn)和關(guān)注較多有關(guān)。

得分最低的條目為肌肉注射抗結(jié)核藥的采血時(shí)間，（2.21±4.15）分。 究其原因，護(hù)士在為患者開(kāi)展肌肉注射抗結(jié)核藥物后， 更多關(guān)注藥物所發(fā)揮的臨床效果以及不良反應(yīng)， 而忽視了采血時(shí)間的不同亦會(huì)影響抗結(jié)核藥物在血壓中的濃度分布。

3.2 本組胸科醫(yī)院臨床護(hù)士對(duì)抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)的態(tài)度得分處于較高水平 本研究結(jié)果顯示， 本組胸科醫(yī)院臨床護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)態(tài)度得分為（43.04±4.21）分，與總分中間值 30 分相比，處于較高水平；與陳紅等[14]的研究結(jié)果一致。究其原因， 由于血藥濃度監(jiān)測(cè)能反饋藥物在人體內(nèi)分解代謝速率， 進(jìn)而能真實(shí)地反映出藥物的治療效果以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。因此，護(hù)士普遍血藥濃度監(jiān)測(cè)的態(tài)度積極。

得分最低的條目為血藥濃度監(jiān)測(cè)可以降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，（3.64±0.98）分。 究其原因，影響藥物不良反應(yīng)的因素較多，例如患者的年齡、性別、其他藥物配伍禁忌、個(gè)體的體質(zhì)等均，可能造成護(hù)士在認(rèn)知上的偏差， 認(rèn)為單純地開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)可能無(wú)法有效降低發(fā)生率。

3.3 本組胸科醫(yī)院臨床護(hù)士血藥濃度監(jiān)測(cè)行為處于較高水平 本研究結(jié)果顯示， 護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)行為得分為（41.18±3.29）分，與量表總分中間值27 分相比，處于較高水平，與文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]的研究結(jié)果一致。 可能與護(hù)士開(kāi)展護(hù)理干預(yù)的行動(dòng)力較高有關(guān)，由于結(jié)核患者來(lái)院治療的目的就是抗結(jié)核治療， 而通過(guò)對(duì)藥物使用后的血藥濃度開(kāi)展監(jiān)測(cè)是體現(xiàn)護(hù)理工作量的一部分， 亦構(gòu)成患者每日的照護(hù)內(nèi)容項(xiàng)目。 因此，血藥濃度監(jiān)測(cè)行為處于較高水平。

得分最低的條目為關(guān)注醫(yī)生依據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整患者的用藥方案，（4.00±1.01） 分。 究其原因，主要是部分護(hù)士更多的是關(guān)注臨床照護(hù)內(nèi)容，認(rèn)為用藥方案是醫(yī)生的權(quán)責(zé)，所以，對(duì)醫(yī)生依據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)調(diào)整用藥方案的重視度相對(duì)不足。

3.4 本科及以上學(xué)歷、工作年限＞20 年的胸科醫(yī)院臨床護(hù)士，其抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)認(rèn)知得分最高 本研究結(jié)果顯示， 不同工作年限的胸科醫(yī)院臨床護(hù)士，其抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)認(rèn)知得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 本科及以上學(xué)歷的護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)認(rèn)知得分較高， 可能與其專業(yè)學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)，基礎(chǔ)扎實(shí)，能主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)認(rèn)知有關(guān)。 工作年限＞20 年的護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)認(rèn)知得分最高， 可能與其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐認(rèn)知有關(guān)。

3.5 主管護(hù)師及以上職稱的胸科醫(yī)院臨床護(hù)士，其抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)態(tài)度得分最高 本研究結(jié)果顯示，不同職稱的胸科醫(yī)院臨床護(hù)士，其抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)態(tài)度得分比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 主管護(hù)師及以上職稱的胸科醫(yī)院臨床護(hù)士，抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)態(tài)度得分較高，究其原因， 主管護(hù)師及以上職稱的胸科醫(yī)院臨床護(hù)士在開(kāi)展患者護(hù)理過(guò)程中，更注重循證的應(yīng)用，結(jié)合既往的工作經(jīng)驗(yàn)，其對(duì)用藥后的病情變化更具主觀能動(dòng)性，通過(guò)主動(dòng)監(jiān)測(cè)血藥濃度能及時(shí)獲悉患者體內(nèi)的抗結(jié)核血藥濃度，進(jìn)而作為循證數(shù)據(jù)，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，為后續(xù)護(hù)理方案的擬訂提供動(dòng)態(tài)支撐。

3.6 年齡＜30 歲、主管護(hù)師及以上職稱、工作年限＞20 年的胸科醫(yī)院臨床護(hù)士，其抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)行為得分最高 本研究結(jié)果顯示， 不同年齡、職稱、工作年限的胸科醫(yī)院臨床護(hù)士，其抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)行為得分比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 年齡＜30 歲的護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)行為得分最高， 可能是年齡較輕護(hù)士擔(dān)心自己臨床經(jīng)驗(yàn)不足無(wú)法全方位把控患者的抗結(jié)核藥物濃度監(jiān)測(cè)，延誤患者病情，因此，其在該項(xiàng)行為上的主觀能動(dòng)性相對(duì)較強(qiáng)，付諸的行動(dòng)力相對(duì)較多，且在監(jiān)測(cè)過(guò)程中更注重與患者溝通及患者的服務(wù)需求。主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)士及工作年限＞20 年的護(hù)士抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)行為得分最高， 與其工作經(jīng)驗(yàn)與風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的增加有著明顯關(guān)聯(lián)性。

4 對(duì)策

針對(duì)上述結(jié)果，提出管理對(duì)策如下：（1）每周定期組織本科室所有護(hù)士參與集體研討會(huì)， 播放抗結(jié)核藥物治療的視頻以及藥物不良反應(yīng)；（2）高職稱的護(hù)士與低年資或者低職稱的護(hù)士組合為對(duì)子形式，通過(guò)每日查房的方式，以交互對(duì)話形式，向其介紹抗結(jié)核藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)的意義、目的及注意事項(xiàng)，在潛移默化中加深其對(duì)藥物監(jiān)測(cè)的意識(shí)。（3）護(hù)士在實(shí)踐工作中，強(qiáng)化循證護(hù)理意識(shí)，多方查閱抗結(jié)核血藥濃度數(shù)據(jù)，提高對(duì)用藥管理的主觀能動(dòng)性，為臨床護(hù)理的動(dòng)態(tài)制訂提供循證方案， 并為醫(yī)生動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥方案提供依據(jù)。

5 本研究的不足

本研究的不足之處在于樣本量較少， 且僅限于1 家胸科醫(yī)院，結(jié)果會(huì)有所偏倚，有待于今后擴(kuò)大樣本量，多中心進(jìn)一步探討。

[致謝]對(duì)西安建筑科技大學(xué)理學(xué)院數(shù)學(xué)專業(yè)在讀研究生王丹同志在本文研究中所做的統(tǒng)計(jì)學(xué)工作表示衷心感謝！