文曹麗 李海婷

【摘 要】 文章綜述穴位貼敷治療骨折患者圍手術期便秘的臨床研究概況，主要包括骨折患者便秘的病因病機，穴位貼敷的來源、常選穴位和藥物，為穴位貼敷治療骨折圍手術期便秘提供參考。

【關鍵詞】 骨折;便秘;穴位貼敷;綜述文獻

【中圖分類號】R256.35 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）21-0073-04

Abstract：This paper reviews the clinical research progress of Acupoint Application in the treatment of peri operative constipation of fracture patients， mainly including the etiology and pathogenesis of constipation of fracture patients， the source of acupoint application， commonly selected acupoints and drugs， so as to provide a reference for acupoint application in the treatment of peri operative constipation of fracture.

Keywords：Fracture;Constipation; Acupoint Application; Overview of Literature

便秘是骨折患者常見的并發(fā)癥之一，其在圍手術期的發(fā)生率高達50%～70%[1]。便秘指正常的排便形態(tài)改變，排便次數(shù)減少，排出過干的糞便，且排便不暢、困難[2]。便秘影響了許多骨折臥床病人病情的恢復，影響患者的情緒、睡眠和生活質量等，減慢了康復的速度，增加了住院時間。自古以來穴位貼敷法治療便秘具有療效確切、不良反應小、經(jīng)濟實惠等優(yōu)勢。文章就骨折患者圍手術期便秘的病因病機和近年來穴位貼敷療法的臨床應用予以綜述。

1 中醫(yī)對便秘成因的分析

中醫(yī)認為便秘與五臟六腑的關系密不可分，《黃帝內經(jīng)》中最早提出“肺與大腸相表里”理論[3]，肺主一身之氣，主要功能是宣發(fā)肅降，疏散全身水谷精微和氣血津液?！堆C論·便閉》曰：“肺遺熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結”。骨折病久臥于床，肺感外邪后易化熱，肺之功能受限，肺熱下移大腸，腸道燥熱，糞質干燥堅硬難于排出，繼而引起便秘?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳道”。肝氣疏泄暢達可使大腸傳導有力，反之肝氣郁結則大便干結不得出?！夺t(yī)學入門·臟腑》指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主[4]。”脾升胃降，脾胃為氣血生化之源，若脾胃失調，致水谷精微不受，氣血生化不足，大便不成形，排出艱澀?！吨T病源候論·大便病諸侯·大便難候》曰：“邪在腎，亦令大便難。所以爾者，腎臟受邪，虛則不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難”。腎開竅于二陰，司二便，腎之陰陽不足，腸道寒凝，水分減少，大便秘結不通。正如《蘭室秘藏·大便結燥》曰：“夫腎主五液，津液潤則大便如常[5]?！毙闹魃衩鳎唤y(tǒng)臟腑，五臟六腑協(xié)調運轉，一旦失司，臟腑失衡，大便異常。

2 西醫(yī)對骨折圍手術期便秘成因的分析

西醫(yī)認為便秘發(fā)病的影響因素和發(fā)病機制相當復雜，并未完全明了[6]。目前認為便秘主要與與腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）改變有關，包括腸道神經(jīng)細胞改變或退變、腸道神經(jīng)膠質細胞受損和腸道神經(jīng)遞質改變有關。此外，Cajal間質細胞減少、精神心理藥物因素和飲食運動習慣等因素也可能與其發(fā)生與加重相關。

2.1 腸神經(jīng)系統(tǒng) 胃腸功能主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和ENS3個神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)[7]，其中ENS起主要作用。ENS是存在于消化道全程的，由消化道內大量神經(jīng)元構成的巨大神經(jīng)網(wǎng)絡，可獨立對胃腸功能進行局部調節(jié)。ENS中的腸道神經(jīng)細胞密度和形態(tài)學改變會影響腸道的運動功能，便秘患者的腸道神經(jīng)細胞數(shù)量減少，凋亡增加，使得結腸的傳輸功能受阻，出現(xiàn)便秘的癥狀。ENS的另一個重要組成部分是腸道神經(jīng)膠質細胞，其含有腸道谷氨酸能信號傳導通路的重要神經(jīng)遞質谷氨酸合成酶，同時還有對腸道神經(jīng)遞質產(chǎn)生免疫反應的獨特功能[8]。ENS還有重要的神經(jīng)遞質，一般分為興奮性和抑制性遞質，為復雜的生化信號傳導通路傳遞信息，一旦傳導出現(xiàn)異?？蓪е卤忝?。

2.2 Cajal間質細胞 ICC（Interstitial Cells of Cajal）是廣泛分布于胃腸道內具有獨特功能的起搏細胞，對胃腸道協(xié)調性的復雜運動起著重要作用，當一些因素引發(fā)ICC密度、體積、結構發(fā)生變化，使結腸平滑肌發(fā)出異常收縮，傳輸功能障礙，糞便停留時間過長，從而發(fā)生便秘[9]。

2.3 精神心理藥物因素 創(chuàng)傷后骨折高齡患者便秘的發(fā)生率高達90%[10]，通常是由于摔倒、墜床和車禍引起的[11]，這些急性創(chuàng)傷會導致胃腸運動應激性的受到抑制[12]，同時引起患者的焦慮、憤怒，再加上對手術的不了解，加劇了恐懼、緊張、抑郁等不良情緒，這些負面情緒會降低食欲，少量的糞渣不足以刺激直腸引起排便反射而導致便秘[13]?；颊呷槭中g后傷口疼痛會采用鎮(zhèn)痛泵或口服鎮(zhèn)痛藥，有研究[14]表明，術后使用鎮(zhèn)靜止痛藥的骨折患者更易發(fā)生便秘。

2.4 飲食運動習慣等因素 術前患者飲食結構不合理，粗纖維食物攝入過少，飲水量不足，術后進食時間過長會導致患者饑餓、口渴、心慌、煩躁等，也是導致便秘的原因之一。圍手術期間臥床大大減少了活動量，術后傷口疼痛，患者不愿意在床上進行股四頭肌運動、踝泵運動和翻身等活動，使得腸蠕動減慢[15]，排便必須在床上解決改變了原有的排便規(guī)律和體位，患者對排便環(huán)境的改變不適應，抑制了排便反射導致便秘。

3 穴位貼敷的來源

穴位貼敷療法最早記錄于《黃帝內經(jīng)》中以酒制肉桂貼敷于穴位以祛寒通痹等治療方法。東漢張仲景的《傷寒雜病論》對藥物穴位外治療法也有記載。清代吳師機的《理瀹駢文》記載包括內、外、婦、兒、五官等科病癥的外敷方百余種，系統(tǒng)介紹了穴位貼敷外治法的作用機制、組方配藥和應用方法等，為現(xiàn)代穴位貼敷療法的研究及臨床應用奠定了基礎[16]。因穴位貼敷療法簡單易操作，療效確切，安全性高，因此受到了越來越多人的關注。

4 穴位貼敷治療便秘常選穴位

4.1 神闕穴 文獻表明選用神闕穴最多，神闕穴乃任脈上的主穴，與督脈、沖脈匯通于此，連接十二經(jīng)脈，與全身五臟六腑相通，該穴為后天固元培本，開竅復蘇之要穴[17]，臨床上通過藥物刺激神闕穴以達舒經(jīng)通絡、調節(jié)陰陽、潤腸通便的作用。西醫(yī)認為臍部在胚胎發(fā)育過程中腹壁的最后閉合處，無膽固醇堆積，血運豐富，滲透性強，藥物經(jīng)穴位吸收可避免對消化道的刺激，避免肝腸循環(huán)被肝臟分解代謝，有利于人體吸收，從而更好的發(fā)揮藥效[18]。何小娟等[19]在神闕穴位貼敷聯(lián)合腹部按摩防治該并發(fā)癥的臨床觀察中得出，觀察組未出現(xiàn)便秘，常規(guī)護理的對照組術后便秘發(fā)生率為73.81 %。

4.2 其他穴位 天樞，位于臍中旁開兩寸處，屬足陽明胃經(jīng)，大腸之募穴，具有調理腸腑、理氣消食的功效，主要治療便秘、腹脹腸鳴、月經(jīng)不調等[20]。谷秀改[21]采用常規(guī)的腹部按摩和飲食調控指導，治療組加用大黃粉和木香粉調糊貼敷神闕穴、天樞穴，2個療程后，治療組總有效率為97.7 %。

大腸俞，位于第4腰椎棘突下旁開1.5寸處，屬足太陽膀胱經(jīng)，大腸腑氣轉輸之處，具有舒通經(jīng)脈、活血定痛的效果。潘佩嬋[22]將81例胸腰椎壓縮性骨折便秘病人隨機分為對照組38例和觀察組43例，觀察組在對照組腹部按摩和飲食調控的基礎上采用大腸俞、天樞、大橫、足三里進行穴位貼敷，結果觀察組總有效率為100 %，遠高于對照組的86.7 %。

足三里，在小腿前外側，當犢鼻下3寸，屬足陽明胃經(jīng)，具有健脾和胃、消積化滯、調理脾胃之功。封月勤[23]將100例60歲以上并且需要臥床1周以上的骨折患者隨機分為兩組各50例，對照組予常規(guī)護理，觀察組在此基礎上入院24 h或術后6 h內予黃茴粉穴位貼敷神闕穴、雙側足三里穴，結果觀察組在大便性狀、排便通暢度及療效比較均優(yōu)于對照組。

中脘穴，位于人體上腹部，前正中線上，當臍中上4寸。屬任脈，為胃之募穴，有和胃健脾、降逆利水之效，主治胃痛、腹痛、腹脹、食不消等癥。范敏[24]采用隨機雙盲對照的研究設計方案，將96例中風陽類證患者隨機分為觀察組和對照組各48例。2組患者均進行預防便秘的常規(guī)護理，對照組給予安慰劑穴位貼敷治療，觀察組給予自制的大黃芒硝敷臍貼貼于中脘、神闕、氣海、雙側天樞進行治療。觀察組便秘發(fā)生率、大便性狀評分、使用緩瀉劑情況優(yōu)于對照組。

支溝，當陽池與肘尖的連線上，腕背橫紋上3寸，屬手少陽三焦經(jīng)，三焦主氣，總管全身氣機與氣化，具有疏通經(jīng)絡，順氣機通腑氣，理氣導下，通大便的作用。高洪英等[25]單用支溝治療便秘52例，5 d為1個療程，2療程后均獲痊愈。

5 穴位貼敷治療便秘常用藥物

5.1 大黃 大黃為古今文獻研究中便秘用藥頻次最高的藥物，藥性苦、寒，歸脾、胃、肝、大腸、心包經(jīng)。具有瀉下通便、清熱瀉火、涼血、消瘀通經(jīng)等功效[26]。藥理研究[27]表明大黃能夠增加腸蠕動頻次且減少水分吸收，還有抗感染作用。生大黃外用常研成粉單獨使用或與其他藥合用。孫菲[28]將92例胸腰椎壓縮性骨折患者在受傷后6h內，給予大黃粉貼敷神闕穴，結果臨床療效總有效率為90.2%，療效良好。

5.2 冰片 冰片性辛、苦、涼，歸心、肺經(jīng)，是中醫(yī)藥中一味常用佐藥。主要功效是開竅醒神，鎮(zhèn)痛清熱?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[29]表明冰片有抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌、抗病毒、雙向調節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、提高其他藥物生物利用等作用。鄭偉[10]用中藥（大黃、冰片、厚樸、芒硝、木香、桃仁、紅花）研細末，蜂蜜調和成膏狀，敷于涌泉穴上，預防髖關節(jié)周圍骨折術后患者便秘，有效率達91.9%。

5.3 芒硝 芒硝是文獻研究中僅次于大黃、冰片的便秘用藥，常與大黃合用。其性苦，寒，歸胃、大腸經(jīng)，用于瀉熱通便，潤腸，清熱，消腫等作用。如趙永林[30]將大黃，芒硝和厚樸碾粉后按3：2：2比例配制，申紅娟[31]將生大黃粉與芒硝按20：1的含量用石蠟油調和，明顯降低骨科臥床患者的便秘發(fā)生率。

5.4 枳實 性味苦、辛、酸，溫。歸脾、胃經(jīng)。主要用于破氣、化痰、止痛、導滯。藥理學研究[32]表明枳實可以使胃腸激素的分泌增加，提高胃的運動能力。此外，枳實對于胃腸平滑肌有明顯的增強作用[33]。張青梅[34]用本院自制的大黃、芒硝、枳實、厚樸、檳榔和冰片配制的藥膏治療60例鼓脹便秘的患者，總有效率為91.67 %。

5.5 厚樸 性味苦、辛，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，功效為潤肺消痰，消脹氣，用于治療大便不通的癥狀。一般與大黃、枳實同用，用于脘痞吐瀉，食積氣滯，腹脹便秘。研究表明[35]厚樸能夠增強胃的消化和排空速度，其中的厚樸酚有助于加快胃腸蠕動[36]。周幼文[37]治療79例胸腰椎壓縮性骨折后腹脹便秘采用穴位貼敷，以大黃、枳實、厚樸、川楝子和冰片混合配制而成，總有效率87.34%。何芬琴[38]治療老年骨折患者便秘，藥用大黃、枳實、厚樸、冰片、川楝子，以麻油混合調成膏狀敷于神闕穴，有效率為82 %。

這五味藥是近十年文獻報道中使用頻次最高的藥物[39]，但在臨床應用中除大黃單用以外，其他藥物通常聯(lián)合使用，常用的還有當歸、黃芪、附子、白術、木香、細辛、檳榔、萊菔子、紅花等。

6 小結

對于骨折圍手術期患者高發(fā)的便秘，中醫(yī)認為其與五臟六腑皆相關，西醫(yī)則認為其主要與與腸神經(jīng)系統(tǒng)、Cajal間質細胞減少、精神心理藥物、飲食運動習慣等因素相關。穴位貼敷因操作簡單、安全有效、價格低廉等優(yōu)勢越來越受到人們的關注。但需要注意的是大多數(shù)用藥為自擬方且并未對便秘進行辨證論治，取穴方法多種多樣，缺少基礎實驗研究作為理論支撐。因此以后的研究可以深入探討其作用機理，選取更優(yōu)的藥物配方和穴位組方，以便形成規(guī)律性的認識，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，科學有效的治療便秘。

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（收稿日期：2020-06-07 編輯：楊志敏）