每一次疫情，都是對(duì)原有公共衛(wèi)生體系的一次考驗(yàn)?？刂埔咔?，抗疫取得了第一階段勝利，接下來(lái)我們需要進(jìn)一步從危機(jī)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，反思和深化改革，轉(zhuǎn)危為機(jī)，使抗疫這場(chǎng)人民戰(zhàn)爭(zhēng)取得全面勝利。2020年2月14日，中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議強(qiáng)調(diào)完善重大疫情防控體制機(jī)制，健全國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系，實(shí)際上這已經(jīng)吹響了奪取第二階段勝利的號(hào)角。

疫情危機(jī)推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革

疫情來(lái)臨可能會(huì)暴露公共衛(wèi)生服務(wù)體系的不足，發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，比如應(yīng)急響應(yīng)不及時(shí)、防控救治力量不足、物資供應(yīng)準(zhǔn)備不充分等，這是疫情的“危”所在。但正是因?yàn)槌浞直┞冻鱿鄳?yīng)的問(wèn)題，也會(huì)倒過(guò)來(lái)推動(dòng)改革完善原有體系，這也是疫情蘊(yùn)含的“機(jī)”。歷史螺旋式前進(jìn)，每一次公共衛(wèi)生危機(jī)都對(duì)體系缺陷再次進(jìn)行預(yù)警，推動(dòng)公共公共衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步改革。

第一個(gè)例子是上海在上世紀(jì)80年代發(fā)生的肝炎疫情。疫情鍛煉了上海一套比較完善和成熟的傳染病防治體系，包括社區(qū)防控體系和醫(yī)院治療隊(duì)伍。所以2003年SARS疫情，上海的防控就比較好，這次新冠疫情上海的應(yīng)對(duì)也很從容。

第二個(gè)例子是2003年的SARS疫情。2003年SARS發(fā)生的時(shí)候，正是醫(yī)療衛(wèi)生體系比較薄弱的時(shí)候，比如幾乎所有的農(nóng)民都沒(méi)有醫(yī)療保障，大部分城市居民也沒(méi)有醫(yī)療保障，醫(yī)患關(guān)系很緊張，SARS后又推動(dòng)了我國(guó)公共衛(wèi)生體系的發(fā)展。雖然這次疫情暴露了公共衛(wèi)生體系還有很多需要改進(jìn)的地方，但是在病毒的研究上，和以前比已經(jīng)有很大進(jìn)步。和抗擊SARS時(shí)沒(méi)有能力確定病因相比，抗擊新冠肺炎疫情，中國(guó)的科學(xué)家們已經(jīng)很快能夠鎖定是新型冠狀病毒。

陳秋霖 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任

第三個(gè)例子是2013年的H7N9人感染禽流感。在當(dāng)時(shí)的疫情防控中，無(wú)論是決策部門還是媒體，在疫情發(fā)展初期，對(duì)于關(guān)?；钋菔袌?chǎng)等防控措施會(huì)不會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)影響還進(jìn)行了相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的討論。而且H7N9型禽流感治療藥物也是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間討論后，才臨時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷目錄。而在新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)中，在疫情暴發(fā)后，黨和政府堅(jiān)持把人民健康和生命安全放在第一位，當(dāng)機(jī)立斷啟動(dòng)防控，財(cái)政和醫(yī)保部門很快就出臺(tái)政策，實(shí)施就地免費(fèi)治療的重要政策，用兩個(gè)月的時(shí)間基本控制疫情，出乎很多預(yù)測(cè)的意料之外。

繼續(xù)增加政府公共衛(wèi)生投入，提高專業(yè)應(yīng)對(duì)能力

今后有必要通過(guò)擴(kuò)大投資規(guī)模，盡快補(bǔ)齊我國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)在這次疫情防控中暴露的短板。

第一，增加公共衛(wèi)生投入是政府加強(qiáng)公共衛(wèi)生職能的基礎(chǔ)。公共衛(wèi)生是典型的公共產(chǎn)品，無(wú)法通過(guò)市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)有效供給，必須加強(qiáng)政府責(zé)任，其中“投入”是責(zé)任基礎(chǔ)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，無(wú)論是對(duì)于傳染病、慢性病防治的需要，還是進(jìn)一步健康促進(jìn)的需要，都要求進(jìn)一步增加公共衛(wèi)生投入。

第二，當(dāng)前既要增加投入總量，更要優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)。客觀講，自2003年以來(lái)，特別是2009年新醫(yī)改以來(lái)，政府公共衛(wèi)生投入已經(jīng)有明顯增加。一方面，隨著政府衛(wèi)生投入的增加，公共衛(wèi)生投入也隨之增加。國(guó)家啟動(dòng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目工程以來(lái)，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐步增長(zhǎng)，2019年達(dá)到69元，是2009年15元的4倍多。從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼看，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到的財(cái)政補(bǔ)貼2018年是2010年的3.14倍。但另一方面，新醫(yī)改以來(lái)更多政府投入投向醫(yī)療保障，公共衛(wèi)生的增量相對(duì)不大。從2011年開(kāi)始，政府衛(wèi)生支出中醫(yī)療保障支出（補(bǔ)需方）每年都高于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出（補(bǔ)供方）。2018年財(cái)政給專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼總量的比重僅為20.5%，相比2010年的23.73%還有所下降。

第三，強(qiáng)化專業(yè)的防治體系和隊(duì)伍是增加投入的關(guān)鍵。現(xiàn)代社會(huì)衛(wèi)生治理的現(xiàn)代性體現(xiàn)在盡可能以專業(yè)的知識(shí)、技術(shù)、人員防患于未然，以盡可能小的代價(jià)，防治疾病，應(yīng)對(duì)危機(jī)。高效的全民動(dòng)員是我們的制度優(yōu)勢(shì)，也是這次疫情防控能快速扭轉(zhuǎn)形勢(shì)的關(guān)鍵，這是我們的底氣，也是盡可能不要啟用的絕招。除了對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)正常秩序的影響，還有心理的影響。從認(rèn)知到行為，有一個(gè)過(guò)程，啟動(dòng)防控一次和解除防控一次，要兩次心理接受過(guò)程，這也是疫情控制后復(fù)工復(fù)產(chǎn)仍有難度的重要原因。

增加政府公共衛(wèi)生投入要明確“六組關(guān)系”

新冠疫情后增加政府公共衛(wèi)生投入，和2003年SARS防控時(shí)已有很大不同，已經(jīng)不是“有沒(méi)有”的絕對(duì)不足問(wèn)題，更主要是“夠不夠”“好不好”的結(jié)構(gòu)問(wèn)題。增加政府公共衛(wèi)生投入，需要深化公共衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，在投入上處理好六組關(guān)系。

第一，針對(duì)群體和針對(duì)個(gè)體。公共衛(wèi)生服務(wù)既包括針對(duì)群體的公共衛(wèi)生服務(wù)，比如疾病控制、健康宣傳等，也包括針對(duì)個(gè)體的預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)，比如注射疫苗、健康體檢等。實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工程以來(lái)，政府公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼被明確為，依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》確定的建立居民健康檔案、健康教育預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理等12類項(xiàng)目，2019年又新劃入19項(xiàng)相關(guān)工作。按人均預(yù)算的補(bǔ)貼，被分到多個(gè)項(xiàng)目后，實(shí)際操作中因?yàn)榭己说目尚行?，容易使針?duì)個(gè)體的公共衛(wèi)生服務(wù)更容易分配到預(yù)算，而最具有公共品性質(zhì)的針對(duì)群體的公共服務(wù)反而弱化。

第二，傳染病防治和慢性病防治。雖然我國(guó)已從傳染病向慢性病流行病學(xué)模式轉(zhuǎn)變，但是傳染病的挑戰(zhàn)仍然很大，特別是在國(guó)際交流增加的過(guò)程中，還必須考慮國(guó)外流行病輸入挑戰(zhàn)。傳染病發(fā)生率下降了，但是如果平時(shí)沒(méi)有高度重視，暴發(fā)一次的破壞和損失會(huì)很大。當(dāng)前專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政府投入中，投入疾控中心的比重最高，但是這一比重在下降，2010年為48.27%，2018年為41.13%，其間2015年曾一度降為38.74%。而疾控中心內(nèi)部的資源配置，近些年也是側(cè)重于慢病領(lǐng)域，傳染病領(lǐng)域有所弱化。

第三，機(jī)構(gòu)建設(shè)和隊(duì)伍建設(shè)。專業(yè)的公共衛(wèi)生服務(wù)，依托于專業(yè)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，更依托于專業(yè)的公共衛(wèi)生隊(duì)伍。SARS以來(lái)，我國(guó)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)總數(shù)明顯增加，2018年是2003年的1.85倍，而專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量卻有所下降。2018年共有疾控中心3443個(gè)，比最多的一年2004年減少了143個(gè);婦幼保健機(jī)構(gòu)略有增加。更嚴(yán)峻的是疾控隊(duì)伍的逐年減少，2018年疾控中心人員數(shù)為18.8萬(wàn)人，比最高時(shí)2004年的22萬(wàn)人減少了十分之一還多。

第四，待遇留人和平臺(tái)留人。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為什么留不住人，特別是疾控中心為什么留不住人？國(guó)家疾控中心近幾年流失了數(shù)以百計(jì)的人才，一種解釋是歸為一類事業(yè)單位后收入受影響的原因。從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用于人員的支出除以人員數(shù)計(jì)算的人均收入看，2018年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體人均收入11.58萬(wàn)元，其中醫(yī)院人均收入14.19萬(wàn)元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均收入10.95萬(wàn)元、衛(wèi)生院人均收入9.23萬(wàn)元，其中最高的是專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，人均收入12.68萬(wàn)元，而且專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的疾病預(yù)防控制中心人均13.53萬(wàn)元，更高一些。但從一些訪談內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，留不住人并不只是收入原因，高水平專業(yè)人才更看重發(fā)展平臺(tái)。

第五，疾控科研工作和防控工作。疾控該不該發(fā)SCI文章，在新冠肺炎疫情中，成為討論熱點(diǎn)之一，也直接推動(dòng)了一些政策調(diào)整。當(dāng)然，疾控的所有工作是以疾病控制為根本目的的，但科研也是疾病控制的重要工作，發(fā)表文章也是重要的跨國(guó)和跨領(lǐng)域溝通機(jī)制。以新冠肺炎疫情為例，病毒研究、防控、治療，三駕馬車一個(gè)都不能少，國(guó)際上也是通過(guò)一系列SCI文章了解疫情，做出反應(yīng)。目前需要改革的是，不能為發(fā)文章而做科研，不能重科研而忽視防控服務(wù)。決策者不能也是需要通過(guò)科研發(fā)表才能獲得重要信息。此外，如今更多的具體疫情防控服務(wù)已經(jīng)由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，需要做好工作銜接。

第六，養(yǎng)事和養(yǎng)人。公共財(cái)政投入領(lǐng)域長(zhǎng)期存在遵循“養(yǎng)事”不“養(yǎng)人”的傾向。過(guò)去10年，疾控中心的收入中財(cái)政投入比重已經(jīng)開(kāi)始逐年提高，從2010年的55.34%提高到2018年的74.38%，但是還有近四分之一的收入是通過(guò)業(yè)務(wù)獲得，越是基層的疾控中心，這一比例越高。對(duì)于公共衛(wèi)生事業(yè)，特別是以預(yù)防為主要目的的工作，比如傳染病防治，平時(shí)沒(méi)有疫情，其作用不易被觀察到和重視，而且工作做得越好，越?jīng)]有疫情，越不易體現(xiàn)其作用。反而發(fā)生了疫情，才會(huì)被重視，所謂“財(cái)神跟著瘟神走”大概就是這個(gè)意思。如果把控制疾病看作無(wú)形的戰(zhàn)爭(zhēng)，公共衛(wèi)生隊(duì)伍有點(diǎn)像軍隊(duì)，“養(yǎng)兵千日，用兵一時(shí)”，而不能到用時(shí)再買服務(wù)。

（作者系中國(guó)社會(huì)科學(xué)院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任）