馬俊 馬華安 趙晶晶 李樂 薛珊珊

慢性扁桃體炎（CTS）是指扁桃體的慢性感染性疾病，是耳鼻咽喉科的常見病，患病率約為11.7%[1]?；颊叱１憩F(xiàn)為咽異物感、堵塞感、夜寐打鼾等。低溫等離子射頻消融術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間、偽膜脫落時(shí)間等方面均有明顯優(yōu)勢[2]，是目前較為先進(jìn)的手術(shù)方式，但是術(shù)后患者常有咽痛、口腔異味、低熱、血炎癥指標(biāo)升高等炎癥反應(yīng)表現(xiàn)。目前針對低溫等離子術(shù)后炎癥反應(yīng)的治療以中樞鎮(zhèn)痛藥、激素等對癥處理為主[3，4]，作用時(shí)間較短，且安全性較低。本研究觀察了扁桃體術(shù)后含漱中藥煎劑的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選擇江蘇省中醫(yī)院耳鼻咽喉科自2018 年6～12月期間的慢性扁桃體炎住院手術(shù)患者，共40 例，分為兩組。治療組20 例，男14 例，女6 例，平均年齡30.15±10.65 歲，平均病程12.00±5.15 月，平均手術(shù)時(shí)間25.25±6.97 分鐘；對照組20 例，男11 例，女9例，平均年齡28.35±7.51 歲，平均病程12.30±5.99月，平均手術(shù)時(shí)間24.00±7.71 分鐘。兩組患者年齡、性別、病程時(shí)間、手術(shù)時(shí)間經(jīng)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2 手術(shù)方法

兩組患者均在氣管插管+全身靜脈麻醉下行低溫等離子射頻消融切除雙側(cè)扁桃體標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。術(shù)中使用同一臺低溫等離子設(shè)備、同一型號低溫等離子射頻刀頭，由同一位主任醫(yī)師主刀。

3 術(shù)后處理

一般處理：兩組患者術(shù)后均靜脈滴注頭孢呋辛48 小時(shí)預(yù)防感染，靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉48 小時(shí)預(yù)防出血。

治療組20 例：自術(shù)后第1 天起，分早、晚兩次含漱清熱涼血中藥煎劑，組成如下：生地黃15g、牡丹皮15g、赤芍藥15g、黃芩10g、白茅根15g、焦梔子15g、土牛膝15g、桔梗15g、金銀花15g、薄荷15g、冰片5g、甘草5g。取去渣后濾過液，連續(xù)含漱5 天。每日一劑，分兩袋，早晚各一袋，每袋200ml，常溫。每次含漱時(shí)間為10 分鐘，分為5 次含漱。含漱時(shí)經(jīng)鼓腮、舌攪動等方式，使湯劑與口咽充分振蕩接觸。含漱后需全部吐出，勿咽下。

對照組20 例：術(shù)后不使用任何藥物含漱。

4 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：所有患者術(shù)后第1 天、術(shù)后第5 天血液WBC、N%數(shù)值。采集晨起空腹上肢靜脈血，送檢江蘇省中醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測血常規(guī)組套。血常規(guī)按照Sysmex NX800i 全自動血分析儀標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求進(jìn)行檢測。檢驗(yàn)結(jié)果由2 名檢驗(yàn)人員負(fù)責(zé)，一人檢測，一人審核，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

次要指標(biāo)：所有患者術(shù)后第1 天、術(shù)后第5 天咽痛VAS 評分。于早晨8 點(diǎn)詢問患者咽痛癥狀，詳細(xì)記錄患者咽痛描述，根據(jù)VAS 表量化咽痛評分并記錄，見圖1。

圖1 咽痛VAS 表

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

術(shù)后第1 天，WBC：治療組12.11±2.73×109/l，對照組13.88±3.36×109/l；N%：治療組74.06±10.14%，對照組77.87±4.33%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。術(shù)后第5 天，WBC：治療組7.35±1.78×109/l，對照組7.18±0.94×109/l；N%：治療組54.33±10.68%，對照組56.08±5.12%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。咽痛評分：術(shù)后第1 天，治療組2.30±0.73 分，對照組2.50±0.89 分，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后第5 天，治療組2.40±0.82 分，對照組3.60±1.23 分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表3。

表1 術(shù)后第1 天兩組間炎癥指標(biāo)比較（±s）

表1 術(shù)后第1 天兩組間炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別 WBC(×109/l) N%治療組 12.11±2.73 74.06±10.14對照組 13.88±3.36 77.87±4.33 P 0.075 0.130

表2 術(shù)后第5 天兩組間炎癥指標(biāo)比較（±s）

表2 術(shù)后第5 天兩組間炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)后第1 天 術(shù)后第5 天治療組 7.35±1.78 54.33±10.68對照組 7.18±0.94 56.08±5.12 P 0.869 0.511

表3 術(shù)后兩組間咽痛評分比較（±s）

表3 術(shù)后兩組間咽痛評分比較（±s）

組別 術(shù)后第1 天 術(shù)后第5 天治療組 2.30±0.73 2.40±0.82對照組 2.50±0.89 3.60±1.23 P 0.442 0.030

討論

在祖國醫(yī)學(xué)中，將扁桃體稱為“喉核”，扁桃體炎歸屬于“乳蛾”范疇[5]。喉核位于喉關(guān)之內(nèi)，喉關(guān)兩側(cè)見喉核腫脹突出，形似乳頭，故名“乳蛾”?！度彘T事親·喉舌緩急砭藥不得解二十一》記載：“結(jié)薄于喉之兩旁，近外腫作，因其形似，是為乳蛾?！钡蜏氐入x子切除扁桃體術(shù)后癥狀多表現(xiàn)為咽部燒灼樣疼痛，疼痛放射至雙側(cè)耳內(nèi)、下頜，口咽部黏膜撕裂感，口涎外溢，嚴(yán)重時(shí)可有吞咽、語言困難。全身癥狀可見低熱，口干欲飲，口臭。檢查可見軟腭及懸雍垂充血水腫，偽膜生長，色白或黃濁。舌質(zhì)偏紅，苔多黃膩，脈象偏于弦數(shù)。審證求因，根據(jù)癥狀、體征及舌脈，辨證多見于肺胃熱盛證?；馃嵘瞎ィ糇蒲屎?，則見發(fā)熱，咽部疼痛；熱邪傷津耗液，灼腐肌膜，可見口干口臭，黃白偽膜生長。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象弦數(shù)或洪大皆為肺胃熱盛之象。本次含漱方以清咽利膈湯合犀角地黃湯加減而成，針對術(shù)后熱、瘀、毒等特點(diǎn)，以清、散、消為治法，藥專力宏。方中赤芍、丹皮清熱涼血，活血散瘀；白茅根、梔子清熱力專，專瀉肺胃中膈實(shí)熱；銀花、連翹疏風(fēng)散熱，解毒利咽；牛膝助活血散瘀，黃芩助清熱涼血；輔以薄荷、冰片清涼利咽去濁；甘草調(diào)和諸藥。本方從方藥組成、藥物劑量等方面均符合慢乳蛾術(shù)后的病癥、病因、病機(jī)。

中藥煎劑含漱屬于局部用藥，直接作用于切口周圍，有類似藥物“靶向”的作用。清熱涼血、清熱解毒類中藥目前已被證實(shí)具有廣泛的抗炎抗感染作用，常用于外科術(shù)后的感染控制[6]。據(jù)此猜測，含漱中藥煎劑可能抑制局部炎癥物質(zhì)的生成與釋放，降低局部神經(jīng)敏感性，從而緩解術(shù)后咽部疼痛。方中含有丹皮、赤芍等活血藥物，涼血兼顧活血。中藥活血藥物具有明顯的改善血流動力學(xué)，降低毛細(xì)血管通透性，預(yù)防微小血栓的功效[7]。因此，含漱中藥煎劑作用的機(jī)制有可能與通過改善局部微循環(huán)，預(yù)防微小血栓而緩解局部血腫，減輕神經(jīng)末梢壓迫有關(guān)。中藥煎劑含漱后，扁桃體窩周圍有淡黃色藥物殘留，形成一層生物保護(hù)膜，這層保護(hù)膜延長了含漱藥物的給藥時(shí)間。藥物殘留在切口周圍，是否能通過降低代謝酶的活性，降低代謝氧耗，減少細(xì)胞活動從而降低局部組織代謝水平，值得進(jìn)一步研究。

本次研究證實(shí)了術(shù)后第1 天血WBC，N%均高于正常范圍，結(jié)合患者術(shù)后表現(xiàn)，提示術(shù)后有明確的炎癥表現(xiàn)。經(jīng)過術(shù)后規(guī)范的治療后，術(shù)后第5 天，兩組患者炎癥指標(biāo)均回歸正常。兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了中藥煎劑含漱對于降低血炎癥指標(biāo)無明顯作用。術(shù)后咽痛往往是患者最直接的表現(xiàn)，疼痛可放射至同側(cè)的頜下、耳內(nèi)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。手術(shù)結(jié)束前，術(shù)者在切口周圍注射稀釋的羅哌卡因預(yù)防術(shù)后咽痛，作用時(shí)間約24h 左右，因此術(shù)后第1 天患者咽痛多集中于2 分左右。隨著局麻藥效消失，患者術(shù)后言語、吞咽動作頻繁，導(dǎo)致咽黏膜、肌肉牽拉撕裂，局部黏膜腫脹壓迫神經(jīng)末梢以及炎癥細(xì)胞不斷滲出刺激神經(jīng)末梢，術(shù)后第5 天與術(shù)后第1 天相比，兩組咽痛評分均明顯升高。組間比較，治療組咽痛評分要顯著低于對照組，提示術(shù)后含漱中藥煎劑清熱涼血方有明顯緩解術(shù)后咽痛的作用。