高 璨，梁 辰，張建紅，丁 杰，葉 群，陳 根（通訊作者）

（ 國家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所 北京 100061）

隨著高頻超聲探頭的不斷推廣與應(yīng)用，彩色多普勒超聲檢查已經(jīng)成為診斷下肢深靜脈血栓的一種重要檢測方法。下肢深靜脈血栓其成因有血液處于高凝狀態(tài)、血流速度緩慢、血管內(nèi)膜損傷等[1-2]。在下肢深靜脈血栓中，以小腿肌間靜脈叢的血栓發(fā)生率最高[3]。若小腿肌間靜脈叢有增寬，此類患者在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后發(fā)生下肢肌間靜脈血栓概率更高[4]。但是當(dāng)前關(guān)于下肢肌間靜脈增寬與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后下肢肌間靜脈血栓形成關(guān)系的研究尚沒有詳細(xì)的報(bào)道，本研究旨在進(jìn)行其二者的相關(guān)性研究，從而肯定超聲診斷下肢肌間靜脈增寬在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)中的積極作用，為手術(shù)病人可能出現(xiàn)的血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估和預(yù)警，輔助臨床醫(yī)師對病人進(jìn)行積極的預(yù)防與術(shù)后處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取國家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院2015 年6月—2017 年8 月創(chuàng)傷外科接診的388 例行下肢膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查提示凝血功能不正常的患者；（2）合并嚴(yán)重心、肝、肺等重要器官疾病的患者；（3）術(shù)前血管超聲檢查已經(jīng)出現(xiàn)下肢靜脈血栓的患者。

分組：小腿肌間靜脈增寬的標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)徑≥5mm[5]，術(shù)前下肢肌間靜脈內(nèi)徑大于5mm 者為靜脈增寬組72 例，術(shù)前下肢肌間靜脈內(nèi)徑小于5mm 者為對照組316 例，兩組患者在基本資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 儀器及方法

HI VISION Ascendus 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5 ～10MHz?；颊呔x擇俯臥位，充分暴露下肢，將踝關(guān)節(jié)墊高，小腿三頭肌充分放松。行小腿肌間靜脈橫切及縱切掃查，由上而下橫切，發(fā)現(xiàn)增寬靜脈，行縱切掃查，并在縱切面選取最清晰及最寬處進(jìn)行增寬前后徑的測量。如圖所示為肌間靜脈增寬，縱切掃查前后徑最寬處10.7mm。

所有患者均進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后1w 患肢小腿肌間靜脈超聲檢查。本研究所有患者均由同一名超聲醫(yī)師完成超聲檢測。經(jīng)過本醫(yī)院倫理學(xué)并簽訂知情同意書。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血栓形成的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）探頭加壓，下肢肌間靜脈的管腔無法壓閉；（2）管腔內(nèi)表現(xiàn)出現(xiàn)低回聲、等回聲或者高回聲條索樣物質(zhì)；（3）彩色多普勒顯示血栓段靜脈內(nèi)完全沒有血流信號或僅有少量血流信號；（4）脈沖多普勒顯示無血流或頻譜。

1.3.3 血凝指標(biāo)的測定 患者入院后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘正中空腹靜脈血，嚴(yán)格按相關(guān)操作流程進(jìn)行相關(guān)凝血指標(biāo)檢查。PLT、PT、APTT、FIB 及DD 檢測設(shè)備采用CA-8000（Sysmex 公司，日本） 全自動(dòng)血凝儀，使用原廠配套試劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（n%）表示，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，如果P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后發(fā)生血栓的情況

術(shù)后靜脈增寬組肌間靜脈血栓發(fā)生率20.8%（15/72），血栓均位于小腿，對照組無肌間靜脈血栓形成，兩組對象的血栓形成率存在明顯差異（P＜0.05），具體見表2。

表2 手術(shù)后發(fā)生血栓的情況（n%）

2.2 不同靜脈增寬程度與下肢靜脈血栓的關(guān)系

有研究表明，肌間靜脈血栓形成是導(dǎo)致肺栓塞的重要因素，特別是當(dāng)發(fā)生血栓的靜脈管腔大于7mm 時(shí)，更容易引起肺栓塞。因此，本研究將下肢肌間靜脈增寬組繼續(xù)分成靜脈內(nèi)徑5mm ≤內(nèi)徑＜7mm 和內(nèi)徑≥7mm 兩組。隨著下肢靜脈的增寬，手術(shù)后發(fā)生下肢肌間靜脈血栓形成的幾率明顯增加（P＜0.05），具體見表3。

表3 靜脈增寬程度與下肢靜脈血栓的關(guān)系

2.3 下肢靜脈血栓患者的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)變化

與手術(shù)前比較，手術(shù)后血栓組患者DD 及FIB 水平明顯升高，而PLT 水平明顯下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與非血栓組比較，術(shù)后血栓組的FIB 含量明顯增高，而APTT水平明顯減低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表4。

表4 下肢靜脈血栓患者的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)變化（±s）

表4 下肢靜脈血栓患者的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)變化（±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05。

分組 n DD（ug/L） FIB（g/L） PLT（×109/L） PT（s） APTT（s）術(shù)前 血栓組 15 139.6±21.9 3.66±0.69 199.3±16.9 11.5±2.6 31.6±5.6非血栓組 57 140.2±22.8 3.68±0.89 200.8±20.3 11.3±2.8 31.9±3.8 t-1.014 1.025 1.024 1.021 0.998 P＞0.05 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05術(shù)后 血栓組 15 639.6±24.5* 6.52±0.87* 126.9±12.8* 10.2±2.1* 25.9±3.8*非血栓組 57 538.6±32.5* 5.32±0.74* 132.9±13.8* 10.3±2.3* 28.6±2.5*t-10.365 6.348 7.598 1.022 4.685 P＜0.05 - ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 肌間靜脈增寬與術(shù)后肌間靜脈血栓形成的關(guān)系

本次研究中，下肢肌間靜脈增寬組術(shù)后血栓形成率高達(dá)20.8%，而非增寬對照組未發(fā)生術(shù)后血栓形成，此結(jié)果說明下肢肌間靜脈增寬（≥5mm）的患者為手術(shù)后下肢肌間靜脈血栓形成的高危人群。其可能由于下肢肌間靜脈增寬的患者本身存在血管壁張力下降，血流速度緩慢，加之手術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激啟動(dòng)凝血途徑、纖溶系統(tǒng)、血小板功能的改變以及血管內(nèi)膜損傷[6]，提示術(shù)前下肢肌間靜脈的血管超聲檢查可作為篩查術(shù)后下肢深靜脈血栓形成高危人群的重要方法，對于高危人群患者，如需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，可加強(qiáng)圍手術(shù)期抗凝治療，可如藥物抗凝、減少術(shù)中止血帶使用時(shí)間、積極下肢活動(dòng)、減少臥床時(shí)間等辦法，針對高危人群制定不同的預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，甚至停止膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，待血管情況穩(wěn)定后擇期手術(shù)。

此外下肢肌間靜脈≥7mm 是血栓形成及肺栓塞的高危預(yù)警值[7]。本研究同樣證實(shí)了，在15 例術(shù)后發(fā)生下肢肌間靜脈血栓的患者中，有12 例下肢肌間靜脈內(nèi)徑≥7mm。說明下肢肌間靜脈增寬的程度與血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)呈一定的正相關(guān)性。

3.2 凝血指標(biāo)變化與下肢肌間靜脈血栓形成的關(guān)系

膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)后患者的凝血指標(biāo)變化也是評估下肢深靜脈血栓形成的重要指標(biāo)，血栓形成的患者中PLT 手術(shù)后會(huì)比手術(shù)前明顯下降，導(dǎo)致這種下降的發(fā)生的可能原因是手術(shù)中患者的PLT 容易出現(xiàn)丟失、滲漏、消耗等，從而降低了PLT 的含量。而手術(shù)后血栓患者DD 及FIB 水平均表現(xiàn)出比手術(shù)前明顯升高，DD 和FIB 水平的升高是一種凝血表現(xiàn)，DD 作為一種外源性凝血系統(tǒng)，其含量增高可作為體內(nèi)無創(chuàng)性血栓形成的指標(biāo)。PT 和APTT 水平的變化分別反映了機(jī)體中外源性和內(nèi)源性凝血因子水平的變化，手術(shù)后APTT 出現(xiàn)明顯的降低，也充分體現(xiàn)了機(jī)體的高凝狀態(tài)。這些指標(biāo)充分說明了血栓形成后就會(huì)表現(xiàn)在凝血指標(biāo)的明顯變化，這些指標(biāo)的變化也提示血栓形成。PT 手術(shù)前后沒有明顯變化，血栓的形成對其不造成影響。這些指標(biāo)的變化也反應(yīng)了血栓形成后的凝血系統(tǒng)發(fā)生變化，本研究的結(jié)果也顯示手術(shù)后這些凝血指標(biāo)發(fā)生一定的變化。對于圍手術(shù)期患者，凝血指標(biāo)的檢測可以對進(jìn)一步治療提供一定的參考。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者下肢肌間靜脈增寬（≥5mm）與術(shù)后下肢肌間靜脈血栓形成有一定關(guān)系，隨著靜脈寬度的增加（≥7mm）發(fā)生血栓的幾率明顯增加。圍手術(shù)期凝血指標(biāo)可以反映血栓形成情況，輔助為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。由于當(dāng)前關(guān)于下肢肌間靜脈增寬患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后發(fā)生下肢肌間靜脈血栓形成的關(guān)系沒有見詳細(xì)的報(bào)道，相關(guān)的研究也比較少，因此對本次研究帶來一定的困難，但是通過大量的研究得到的本次結(jié)果對進(jìn)一步的研究具有重要意義，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及微創(chuàng)骨科專業(yè)的特色手術(shù)內(nèi)容，本研究可指導(dǎo)預(yù)警手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期準(zhǔn)備。