張 軍，李浩宇，侯文博,張科學

尺橈骨遠端骨折是一種常見的兒童骨折，約占前臂骨折的75%[1]。隨著體育競技、高處墜落、交通事故等高能量的損傷增加，小兒前臂遠端骨折有增多趨勢。閉合復位和石膏固定是小兒前臂遠端骨折的常用治療方法[2]，大部分此類骨折行手法整復石膏外固定等非手術(shù)治療即可獲得滿意療效[3]，其閉合復位的成功依靠石膏維持骨折滿意的對位、對線至骨痂形成。但小兒尺橈骨遠端完全骨折作為特殊類型的尺橈骨遠端骨折為不穩(wěn)定骨折，手法整復石膏固定存在骨折移位、畸形愈合、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限等諸多問題，甚至需要二次開放手術(shù)治療[2]。因此，本文分析中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心小兒外科2017年7月—2018年8月收治的17例尺橈骨遠端完全骨折的臨床病例，探索經(jīng)皮撬撥復位及外固定支架固定在治療小兒尺橈骨遠端完全骨折的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組17例，男性15例，女性2例；年齡4～12歲，平均8.8歲；致傷原因：摔傷13例，道路交通傷2例，高處墜落傷2例；左肢9例，右肢8例。所有病例腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、刺刀樣畸形，可觸及骨擦感。X線片示尺橈遠端骺板以上完全骨折。均為閉合性損傷，無神經(jīng)血管損傷。受傷至手術(shù)時間2h～8d，平均2.0d。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，入選患兒家長均術(shù)前告知并簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

根據(jù)情況選用臂叢或全身麻醉，麻醉準備完畢后，患兒仰臥位，患肢置于可透視的手術(shù)桌上。消毒鋪巾后，術(shù)者觸摸骨折斷端位置并在C型臂X線機的透視下，用2.5mm克氏針從背側(cè)插入橈骨遠端骨折斷端間隙，以近側(cè)斷端為支點，利于杠桿原理撬撥，同時遠折端的背側(cè)加壓使其下滑復位，復位橈骨遠端前后側(cè)的對位、對線，如果尺橈側(cè)復位不滿意，再用克氏針從橈側(cè)插入橈骨遠端骨折斷端間隙，以近側(cè)斷端為支點，同樣杠桿原理撬撥，同時遠折端向尺側(cè)加壓使其滑動復位，恢復尺橈側(cè)的對位、對線，使斷端接近或達到解剖復位。同樣方法用克氏針從背側(cè)或(和)尺側(cè)插入尺骨遠端骨折端間隙，撬撥復位尺骨遠端骨折達滿意復位。維持復位，行關(guān)節(jié)周圍Orthofix微型外固支架固定。在C型臂X線機透視下定位外固定架進針點，經(jīng)皮在橈骨遠段外側(cè)或背側(cè)，尺骨遠段外側(cè)跨骨折線打入微型單邊外固定架帶螺紋的鋼針，兩邊各1枚，利用配套模具孔道及X線引導下，再跨骨折線打入另外1～2枚帶螺紋鋼針，保持4～6枚固定鋼針牢固固定，注意骨折遠端勿傷及骨骺，安裝剩余Orthofix外固定器系統(tǒng)，皮膚與支架距離調(diào)整為1.0cm左右。安裝外固定支架后，根據(jù)C型臂X線機微調(diào)骨折至近解剖復位或解剖復位，旋緊各螺鈕鎖定外固定支架。固定針及針道用醫(yī)用酒精紗布包繞以防感染及出血。

術(shù)后采用前臂中立位石膏托保護固定4～6周。功能鍛煉術(shù)后首日開始。定期針孔換藥，保持清潔、干燥及針孔引流。術(shù)后24h無出血后取下乙醇紗布，以每日2次醫(yī)用乙醇滴外固定支架針道口消毒，無菌紗布覆蓋針道口。術(shù)后第2天軟組織條件穩(wěn)定后可準予出院。根據(jù)復查適時外固定支架力學調(diào)控。4～6周根據(jù)骨折愈合情況,X線片示連續(xù)性骨痂時門診局麻下去除外固定架，加強患肢鍛煉并注意防止患肢二次損傷至術(shù)后2.5～3.0個月。

3 療效評價標準

采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[4]對術(shù)后病例進行功能評分。

結(jié) 果

門診隨訪4～15個月，平均10.68個月，隨訪率為100%。術(shù)后3d，1、3、6、8、12周復查DR片，隨訪17例骨折均愈合。術(shù)后14例骨折解剖復位，3例近解剖復位。臨床愈合時間為8.0～12.0周，平均10.19周。所有病例術(shù)后復查無血管、神經(jīng)及肌腱損傷，回訪未見外架針道感染、外固定架鋼針松動及斷裂現(xiàn)象，無術(shù)后骨折斷端移位、骨折畸形愈合、骨折不愈合、腕關(guān)節(jié)僵硬病例發(fā)生，無外架取出后骨折再發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后3個月對所有患兒前臂功能采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分進行評價，結(jié)果顯示優(yōu)15例，良2例，優(yōu)良率100%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，8歲，摔倒致右側(cè)尺橈骨遠端完全骨折。a、b.骨折后前臂正側(cè)位X線片示右橈尺骨遠端完全骨折；c、d.術(shù)中采用撬撥復位+外架固定，骨折解剖復位

討 論

小兒尺橈骨遠端完全骨折通常向背側(cè)移位，掌側(cè)骨膜和軟組織撕裂。遠折端常向近側(cè)移位，形成刺刀樣重疊畸形。對于大多數(shù)小兒前臂遠端骨折，橈骨遠端完全骨折，無論是否伴有尺骨遠端骨折移位，均是不穩(wěn)定骨折。尺橈骨同時發(fā)生骨折比分離移位的橈骨骨折更不穩(wěn)定[5]。采用非手術(shù)治療有很大的失敗率。Hang等[6]研究發(fā)現(xiàn)完全移位的橈骨骨折合并尺骨骨折，未達到完美的復位往往導致再移位。不穩(wěn)定骨折只有達到良好的線位要求，才能使骨折端保持穩(wěn)定。復位后發(fā)生再次移位往往需要手術(shù)治療。反復的手法復位會加重軟組織損傷，增加骨筋膜室綜合征風險。經(jīng)皮克氏針撬撥復位，減少了反復手法復位對軟組織損傷，降低骨筋膜室綜合征的發(fā)生率。經(jīng)皮撬撥術(shù)中可以使骨折達到解剖復位或近乎解剖復位，采用微創(chuàng)撬撥復位的方式，術(shù)中易于穩(wěn)定骨折端，減少醫(yī)源性復位損傷[7]，同時也為外固定支架的順利安裝創(chuàng)造了條件。

外固定支架固定小兒尺橈骨遠端完全骨折牢固可靠。所有患兒采用微型Orthofix外固定支架關(guān)節(jié)周圍固定。采用螺紋鋼固定針，固定針一般跨骨折線兩端各3枚；皮膚與鏈接桿的距離在1cm左右；撬撥復位保證骨折斷端的接觸與加壓。這些特點保證了外固定支架固定尺橈骨遠端完全骨折的牢固性。外固定支架的牽引支撐可維持并支撐復位后橈骨及尺骨長度，避免支具或石膏外固定骨片回縮而發(fā)生的再移位。與切開復位相比，微創(chuàng)外架固定保障了骨膜的完整性，從而更利于骨折的愈合，避免了尺橈骨的短縮及由此對下尺橈關(guān)節(jié)的影響。本組17例在隨訪中均未出現(xiàn)骨折斷端移位、骨折畸形愈合、骨折不愈合相關(guān)并發(fā)癥，說明外架固定尺橈骨遠端雙骨折牢固可靠，骨折愈合順利。

臨床上對于尺橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的手術(shù)治療方法，有外固定支架固定、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、T形鋼板內(nèi)固定等。切開復位鋼板內(nèi)固定能達到尺橈遠端骨折的良好對位、對線，并且牢固固定。但鋼板固定手術(shù)腕部組織創(chuàng)傷大，剝離骨膜多，往往留有較長的手術(shù)瘢痕，且需二次手術(shù)取出鋼板。鋼板內(nèi)固定有掌側(cè)肌腱、神經(jīng)損傷風險較高及由此帶來的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加等缺點[8]。閉合復位經(jīng)皮穿針固定是治療小兒橈骨遠端骨折的常用方法，但無論是單針固定還是交叉針固定，往往經(jīng)過小兒骨骺，對生長有一定的影響。同時克氏針對骨折復位的穩(wěn)定性維持較差[9]，對于粉碎性的骨折，達不到解剖復位的目的，對于多動及遵醫(yī)囑較差的患兒，雖加用石膏固定，往往也會出現(xiàn)內(nèi)固定的再次丟失及骨折再發(fā)移位。有報道橈骨遠端骨折使用交叉克氏針內(nèi)固定有一定的骨不連發(fā)生率，分析原因與術(shù)后骨折端不穩(wěn)定有關(guān)[10]。選擇外固定支架治療，仍是前臂遠端骨折安全而有效的一種治療措施[11]。許多文獻研究表明鋼板內(nèi)固定與外固定支架固定的對比臨床效果方面無顯著差異[8,11-13]。有研究結(jié)果表明，對于兒童前臂遠端骨折的治療，外固定支架、T型鋼板內(nèi)固定法的療效相比克氏針內(nèi)固定法和傳統(tǒng)復位更好[14]。本組手術(shù)外固定架無跨關(guān)節(jié)固定，為關(guān)節(jié)周圍固定，兒童發(fā)育旺盛，骨折愈合快，外固定架固定時間短，對腕關(guān)節(jié)活動影響較小，術(shù)后回訪評估，腕關(guān)節(jié)功能均恢復良好。分析外固定支架優(yōu)點：(1)不需要手術(shù)開放骨折斷端來剝離骨膜，最大程度上保護骨折周圍血管和軟組織，有利于骨折斷端骨膜血液循環(huán)的建立，有利于骨折的愈合，具有微創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點。(2)避免了二次手術(shù)，家屬易于接受。本組患者4～6周根據(jù)骨折愈合情況門診去除外架，拔出外固定架固定針時僅在針道處局部麻醉即可。(3)治療周期短，住院時間短，外固定架固定時間短，對兒童學習影響小，患兒及家屬易接受與配合。(4)外架具有微調(diào)功能，根據(jù)骨折愈合不同時期特點可適當調(diào)整，優(yōu)于克氏針和鋼板。骨折愈合早期可通過堅強的固定及復位增加骨折端接觸面積，以減少剪切應力，為骨折早期愈合創(chuàng)造環(huán)境。骨折愈合晚期可調(diào)整為彈性固定，增加軸向壓力和骨折端的加壓應力，加速骨折端的骨痂形成和改造。(5)外固定支架根據(jù)不同的骨折情況可對骨折端加壓、中和固定或固定牽伸。非粉碎性橫行骨折適合加壓，粉碎性骨折可靠外支架維持原有的長度選用中和固定。如有骨缺損時可用外固定支架固定撐開，固定牽伸，完整的骨膜促進了骨缺損的修復。

經(jīng)皮撬撥復位外固定支架治療小兒尺橈骨遠端完全骨折，創(chuàng)傷小、操作快，但要求熟悉進針點的局部解剖，準備穿放鋼針的路徑應避開重要的神經(jīng)、血管。C型臂X線機定位標記進針點能增強手術(shù)操作的準確性及短縮手術(shù)時間，但要注意患兒及醫(yī)生的輻射防護。外固定支架固定針與外界相通，容易出現(xiàn)針道口感染，但嚴格針道口護理，保持針道清潔、干燥，能避免該并發(fā)癥的發(fā)生。本組17例在6～8周內(nèi)均無針道感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮撬撥復位外固定支架治療小兒尺橈骨遠端完全骨折，術(shù)中雖然復位滿意，但不能全部達到百分之百復位，達不到切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)完全解剖復位的效果，本組有3例近解剖復位，但隨著兒童骨折后塑形能力的顯現(xiàn)，骨折最終能達到滿意的愈合，無骨折畸形愈合相關(guān)并發(fā)癥，積極與患兒家屬溝通，避免術(shù)后家屬的擔憂及反復咨詢。和內(nèi)固定一樣，取出鋼針后有可能發(fā)生再骨折，外架拆除后注意肢體的適當保護，同時避免二次損傷。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復位外固定支架治療小兒尺橈骨遠端完全骨折，具有手術(shù)時間短、損傷少、并發(fā)癥少、固定牢固可靠、不需要二次手術(shù)、腕關(guān)節(jié)功能恢復好等優(yōu)點，是治療此類骨折的有效方法之一。