張明 唐麗君 鄭永平 陳靜 李密 鮮婷婷

·臨床論著·

四川省儀隴縣急性缺血性腦卒中就診時間延遲的影響因素#

張明*唐麗君 鄭永平 陳靜 李密 鮮婷婷

（儀隴縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 儀隴 637600）

探討四川省儀隴縣急性缺血性腦卒中就診時間延遲的影響因素。選擇2017年2月至2019年1月在四川省儀隴縣地區(qū)4家醫(yī)院就診的893例急性缺血性腦卒中患者進行調(diào)查。根據(jù)患者發(fā)病至入院治療時間將其分為2組，其中就診時間在6 h以內(nèi)者為觀察組（共145例），就診時間超過6 h者為對照組（共748例）。采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的方法進行研究，調(diào)查工具包括：自制一般情況調(diào)查表、《大五人格量表簡化版》、《腦卒中健康知識問卷》。單因素分析采用X2檢驗或檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。單因素分析顯示：性別、年齡、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式、家族史、慢性病史、距離醫(yī)療機構(gòu)車程及《腦卒中健康知識問卷》得分的不同，急性缺血性腦卒中就診時間延遲情況具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。多因素非條件Logistic回歸分析顯示：女性、文化程度高中及中專、大專及以上、醫(yī)療費用支付方式為社保、公費、有家族史、有慢性病史、《腦卒中健康知識問卷》得分為四川省儀隴縣地區(qū)急性缺血性腦卒中就診時間延遲的獨立性保護因素；年齡、距離醫(yī)療機構(gòu)車程為獨立性危險因素（P<0.05）。四川省儀隴縣地區(qū)急性缺血性腦卒中就診時間延遲發(fā)生率較高，年齡、性別、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、家族史、慢性病史、疾病知曉度及距離醫(yī)療機構(gòu)距離為獨立性影響因素，臨床上應(yīng)對針對性進行干預(yù)。

四川省儀隴縣地區(qū)；急性缺血性腦卒中；就診時間延遲；影響因素分析

缺血性腦卒中是因頸動脈、椎動脈等腦供血動脈狹窄、閉塞或供血不足而致腦組織壞死疾病的總稱。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已成為國內(nèi)第一大致殘及第二大致死原因。

目前溶栓治療是缺血性腦卒中最有效的治療方法[1-2]。雖然溶栓治療相較于其他療法有明顯的優(yōu)勢，但該療法對時間窗限制嚴(yán)格，傳統(tǒng)認(rèn)為溶栓治療的最佳時間為缺血性腦卒中發(fā)病后3~4 h，但近年的指南將最佳溶栓時間放寬至6 h，大部分患者在就醫(yī)時錯過最佳溶栓時間窗導(dǎo)致溶栓治療率較低[3]。因此對急性缺血性腦卒中患者就診時間延遲情況進行調(diào)查，并對其影響因素進行分析具有重要的意義。雖然目前已有多項研究進行相關(guān)調(diào)查，但大多集中于三級醫(yī)院與大中城市居民，而對于農(nóng)村地區(qū)人群的相關(guān)調(diào)查研究較少且國內(nèi)不同地區(qū)人群生活習(xí)慣具有較大對的差異，有必要對國內(nèi)不同地區(qū)人去急性缺血性腦卒中就診時間延遲進行調(diào)查[4-5]。

本研究旨在通過對四川省儀隴縣地區(qū)急性缺血性腦卒中就診時間延遲及其影響因素分析，以期為國內(nèi)相關(guān)地區(qū)縮短急性缺血性腦卒中患者就診時間的研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2019年1月在四川省儀隴縣地區(qū)4家醫(yī)院就診的893例急性缺血性腦卒中患者進行調(diào)查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中指南2014》[6]中急性缺血性腦卒中的相關(guān)診斷且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②發(fā)病在24 h內(nèi)；③患者或其家屬已獲知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中患者；②無法確定發(fā)病時間及第一次醫(yī)療接觸時間者；③合并冠心病等其他心腦血管疾病的患。根據(jù)患者發(fā)病至入院治療時間將其而分為2組，其中就診時間在6 h以內(nèi)者為觀察組（共145例），就診時間超過6 h者為對照組（共748例）。

1.2 調(diào)查方法

采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的方法進行研究。

1.2.1調(diào)查工具

包括：自制一般情況調(diào)查表、《大五人格量表簡化版》[7]和《腦卒中健康知識問卷》[8]。

1.2.1.1一般資料調(diào)查表

一般資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支付方式、宗教信仰、工作狀況、家族史和慢性疾病史等。

1.2.1.2《大五人格量表簡化版》

對患者進行測評，該表共5個維度60個條目，每個維度各12個條目，每個條目得分1~4分，根據(jù)測評結(jié)果將患者分為神經(jīng)質(zhì)、外向型、開放型、宜人型、謹(jǐn)慎型五類人格。

1.2.1.3 《腦卒中健康知識問卷》

該問卷包括生活起居、運動、飲食、服藥、第七健康監(jiān)測、卒中危險因素、卒中先兆、卒中處理等8個維度共36個條目，每個條目0~1分，總分36分，得分越高表示健康知識掌握程度越高。

1.2.1.4 與醫(yī)療機構(gòu)的距離

指患者距離最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以上的醫(yī)療機構(gòu)的最短時間。

1.2.2 調(diào)查流程

由2名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員實施調(diào)查，在問卷調(diào)查前先使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者說明此次調(diào)查的目的與意義，并對問卷填寫方式注意事項等進行講解，要求問卷由患者自行填寫并在50 min內(nèi)完成，當(dāng)場回收。

1.2.3 質(zhì)量控制

為減少調(diào)查對象隱私泄露的風(fēng)險，本次調(diào)查采用無記名的方式進行，問卷調(diào)查被安排在獨立房間進行。在調(diào)查過程中僅有調(diào)查員、患者在場，數(shù)據(jù)錄入過程中采用雙人較差錄入，交叉檢查的方法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS進行處理，一般情況采用描述性分析，單因素分析采用X檢驗或檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查的893例患者中就診時間為3~52 h，平均就診時間為26.09±4.27 h，患者中男484例，女409例。年齡39~75歲，平均61.05±7.09歲；婚姻狀況：未婚62例，已婚793例，離異或喪偶38例；文化程度：初中及以下293例，高中及中專394例，大專及以上206例。經(jīng)濟狀況：家庭月收入≤3500元499例，月收入＞3500元394例；醫(yī)療費用支付方式：公費52例，自費88例，社保746例；宗教信仰：有297例，無596例；工作狀況：在職308例，離退休332例，無業(yè)253例；有家族史344例，無家族史549例；有慢性病史413例，無慢性病史480例；性格：神經(jīng)質(zhì)189例，外向型228例，開放型177例，宜人型194例，謹(jǐn)慎型105例；與醫(yī)療機構(gòu)車程0.2~1.3h，平均0.64±0.17h；《腦卒中健康知識問卷》得分11~27分，平均19.02±4.18分。

2.2 四川省儀隴縣地區(qū)急性缺血性腦卒中就診時間延遲單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：性別、年齡、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式、家族史、慢性病史、距離醫(yī)療機構(gòu)車程及《腦卒中健康知識問卷》得分的不同，急性缺血性腦卒中就診時間延遲情況差異具有統(tǒng)計學(xué)（P<0.05），見表1。

2.3 四川省儀隴縣地區(qū)急性缺血性腦卒中就診時間延遲多因素分析

將表1中具顯著性差異的因素為自變量，以就診時間延遲與否為因變量，行多因素非條件Logistic回歸分析，納入因素賦值見表2。

以似然比前進法篩選變量行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：女性、文化程度高中及中專、大專及以上、醫(yī)療費用支付方式為社保、公費、有家族史、有慢性病史、《腦卒中健康知識問卷》得分為四川省儀隴縣地區(qū)急性缺血性腦卒中就診時間延遲的獨立性保護因素；年齡、距離醫(yī)療機構(gòu)車程為獨立性危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

急性缺血性腦卒中為臨床常見的腦血管疾病，該病致死率及致殘率均較高，對幸存者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[9]。隨著組織型纖溶酶原激活劑被批準(zhǔn)用于急性缺血性腦卒中的溶栓治療以來，大量研究證實就診時間在6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者溶栓出血率僅為20%，而就診時間超過6 h者溶栓出血率超過50%[10]。

本研究結(jié)果顯示：893例患者中有748例就診時間超過6 h，就診延遲率為83.76%，平均就診時間為26.09±4.27 h，就診延遲率明顯干預(yù)美國、法國等西方發(fā)達國家[11]，與國內(nèi)北京等大中城市報道的發(fā)病后6 h內(nèi)到達醫(yī)院率57.5%仍有較高的差異[12]?？赡芘c本次調(diào)查地區(qū)相對欠發(fā)達，部分患者居住地距離醫(yī)療機構(gòu)較遠(yuǎn)，加上人口文化水平普遍較低，對于急性缺血性腦卒中認(rèn)識不足有關(guān)。

多項研究證實：性別與惡性腫瘤、肺結(jié)核等疾病的就診延遲具有顯著關(guān)系，研究普遍認(rèn)為女性就診及時性較高，可能與國內(nèi)女主內(nèi)男主外的生活習(xí)慣有關(guān)，女性除日常工作外多需要負(fù)責(zé)家中長輩與晚輩的日常生活起居及健康狀況的照顧，因此對于疾病的早期反應(yīng)較為敏感[13]。加上女性的生理、心理特征導(dǎo)致其對于頭暈、頭痛等急性缺血性腦卒中的典型癥狀耐受性更差，在出現(xiàn)上述情況后能及時就醫(yī)；而男性傳統(tǒng)以強者自居，在出現(xiàn)早期輕微癥狀時多選擇忍耐或自行進行簡單治療導(dǎo)致錯過最佳的治療時機。

年齡方面：觀察組患者年齡明顯更小，可能與年齡較大者普遍文化程度水平不高，對于急性缺血性腦卒中的認(rèn)知度不足。老年人對于現(xiàn)代化信息技術(shù)掌握程度較低，獲取急性缺血性腦卒中相關(guān)健康知識的途徑較少，導(dǎo)致老年人在出現(xiàn)急性缺血性腦卒中早期癥狀時未引起重視而錯過治療時間。加上老年人多合并有多重基礎(chǔ)疾病，在出現(xiàn)早期腦卒中癥狀時容易誤認(rèn)為是因基礎(chǔ)疾病癥狀而放松警惕。同時身體機能下降，對于早期癥狀敏感性下降及出于經(jīng)濟方面的考慮也是老年急性缺血性腦卒中患者就診延遲的一項重要原因。

表1 四川省儀隴縣地區(qū)急性缺血性腦卒中就診時間延遲單因素分析

腦卒中的發(fā)病與高血壓、糖尿病、血脂異常等多方面因素有關(guān)，同時還具有明顯的遺傳傾向，目前已證實染色體19p12的基因突變等多種染色體異?？稍黾踊颊呷毖阅X卒中的患病率[14]。因此有缺血性腦卒中家族史的患者對于該病的早期癥狀更了解，可在發(fā)病早期即盡快就醫(yī)。

距離醫(yī)療機構(gòu)的車程對于急性缺血性腦卒中患者就診及時率也具有重要的影響，家庭住址距離醫(yī)療機構(gòu)距離較近者一方面醫(yī)療服務(wù)可及性越高，可有效節(jié)約就醫(yī)成本，同時其接受急性缺血性腦卒中知識相關(guān)宣教的幾率越大，使其對于該病相關(guān)知識知曉率更高。另一方面隨著近年來醫(yī)療服務(wù)的提升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的整體醫(yī)療水平已顯著提高，常見疾病的診斷在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)即可完成，加上近年來推廣的新農(nóng)合體系使農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時報銷比例明顯提高也是醫(yī)院周邊群珍的就醫(yī)及時性提高的一個重要原因[15]。

綜上所述，四川省儀隴縣地區(qū)急性缺血性腦卒中就診時間延遲發(fā)生率較高，女性、文化程度高中及中專、大專及以上、醫(yī)療費用支付方式為社保、公費、有家族史、有慢性病史、《腦卒中健康知識問卷》得分為四川省儀隴縣地區(qū)急性缺血性腦卒中就診時間延遲的獨立性保護因素；年齡、距離醫(yī)療機構(gòu)車程為獨立性危險因素臨床上因?qū)ι鲜鲆蛩剡M行針對性干預(yù)以縮短該地區(qū)急性缺血性腦卒中的就診時間。

表2 賦值表

表3 四川省儀隴縣地區(qū)急性缺血性腦卒中就診時間延遲多因素分析

*注：女性（以男性為參照）；高中及中專（以初中及以下為參照）；大專及以上（以初中及以下為參照）；社保（以自費為參照）；公費（以自費為參照）；有家族史（以無家族史為參照）；有慢性病史（以無家族史為參照）；車程（距離醫(yī)療機構(gòu)，h）；問卷得分（《腦卒中健康知識問卷》）

1 Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med, 2015, 372(1): 11-20.

2 Ueda T, Yuh WTC, Taoka T. Clinical application of perfusion and diffusion MR imaging in acute ischemic stroke[J]. J Magn Reson Imaging, 2015, 10(3): 305-309.

3 趙藝皓, 吉訓(xùn)明, 楊莘. 缺血性腦卒中患者溶栓院內(nèi)延遲現(xiàn)狀及其影響因素研究進展[J]. 中國護理管理, 2016, 16(1): 103-107.

4 王芳, 張金梅, 蔡霞, 等. 急性缺血性腦卒中病人延誤就醫(yī)原因的質(zhì)性研究[J]. 護理研究, 2018, 607(11): 162-164.

5 張素冕, 姜華, 鮑歡, 等. 急性缺血性腦卒中患者急救的延遲因素與干預(yù)措施[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2017, 19(6): 665-666.

6 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4): 246-257.

7 張曉楠. 大五人格量表(IPIP NEO-Pi-R)的初步修訂[D]. 揚州大學(xué), 2012.

8 盧新環(huán). 腦卒中患者健康知識問卷調(diào)查及危險因素的護理干預(yù)[J]. 齊魯護理雜志, 2005, 11(11): 985-986.

9 Chi MS, Chan LY. Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke in patients not fulfilling conventional criteria[J]. Neurologist, 2017, 22(6): 219-226.

10 Wang MD, Yin XX, Yang TT, et al. Chinese neurologists’ perspective on intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J]. Brain Behav, 2018, 8(1): e00882.

11 Venema E, Boodt N, Berkhemer OA, et al. Workflow and factors associated with delay in the delivery of intra-arterial treatment for acute ischemic stroke in the MR CLEAN trial[J]. J Neurointerv Surg, 2018, 10(5): 867-875.

12 Fransen PS, Berkhemer OA, Lingsma HF, et al. Time to reperfusion and treatment effect for acute ischemic stroke: a randomized clinical trial[J]. Jama Neurol, 2016, 73(2): 190-196.

13 Goyal M, Jadhav AP, Bonafe A, et al. Analysis of workflow and time to treatment and the effects on outcome in endovascular treatment of acute ischemic stroke: results from the swift prime randomized controlled trial[J]. Radiology, 2016, 279(3): 888-897.

14 Zhou Y, Yang T, Gong Y, et al. Pre-hospital delay after acute ischemic stroke in central urban china: prevalence and risk factors[J]. Mol Neurobiol, 2017, 54(4): 3007-3016.

15 Birnbaum LA, Rodriguez JS, Topel CH, et al. Older stroke patients with high stroke scores have delayed door-to-needle times[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016, 25(11): 2668-2672.

Influencing factors of delay in treatment of acute ischemic stroke of patients in Yilong#

Zhang Ming*, Tang Li-jun, Zheng Yong-ping, Chen Jing, Li Mi, Xian Ting-ting

(Department of Neurology, The People's Hospital of Yilong, Yilong 637600, Sichuan)

To investigate the incluencing factors of delayed visiting time of acute ischemic stroke in Yilong.A total of 893 patients with acute ischemic stroke admitted to four hospitals in Yilong from February 2017 to January 2019 were enrolled. According to the time from onset to admission, the patients were divided into two groups. One hundred and fourty-five patients with the treatment time less than 6 hours were assigned to the observation group, while 748 patients with the treatment time more than 6 hours were assigned to the control group. The study was conducted by an on-site questionnaire survey including a self-made general questionair, a simplified version of NEO-FFI, and a Stroke Health Knowledge Questionnaire. Univariate analysis was performed using X2test ortest. The multivariate analysis was performed using logistic regression analysis.Multi-factor unconditional logistic regression analysis showed that gender, education, social medical insurance, family history, chronic medical history, and stroke health knowledge were the independent protective factors. Age and distance to hospitals were independent risk factors (P<0.05).Clinical intervention should be targeted to these risk factors and protective factors.

Yilong; Acute ischemic stroke; Time delay of treatment; Influencing factors

Renewing the Fight Against TB with an Old Vaccine

Scriba TJ, Mizrahi V

Prevention of pulmonary tuberculosis by vaccination has proven an elusive goal. In a recent study, Darrah et al. show that prevention of infection and disease can be achieved in non-human primates by intravenous administration of the century-old vaccine BCG. This finding heralds a step-change in the approach to TB vaccine development.

(From Cell. 2020 Mar 5;180(5):829-831.)

（2019-8-28）

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心2018年立項項目（編號：SWFZ18-Y-9）

張明，男，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病診療，Email：eyi19770512@163. com。