牛建華，武嘯

(山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，山西 太原 030001)

乳磨牙大面積缺損仍然是目前兒童口腔醫(yī)學領域的一種常見癥狀，常由急性齲病引起。其冠部牙體組織的修復方式臨床上較多采用的是樹脂直接充填和預成冠修復。近年來出現(xiàn)關于乳磨牙樹脂嵌體的臨床應用報道，并取得了一定的臨床效果[1]。本實驗對樹脂嵌體與預成冠修復乳磨牙的臨床效果進行對比，以期為臨床修復方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2018年1月我院牙體科收治的根管治療(RCT)后大面積缺損的乳磨牙患兒85 例，男39 例，女46 例；年齡(5.9±0.6) 歲。共計97 顆乳磨牙，其中第一乳磨牙51 顆，第二乳磨牙46 顆。隨機分配至樹脂嵌體組及金屬預成冠組，其中樹脂嵌體組第一乳磨牙28 顆，第二乳磨牙19 顆；金屬預成冠組第一乳磨牙23 顆，第二乳磨牙27 顆。兩組患兒牙位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：乳磨牙占彡面大面積缺損，且至少累及一個軸壁；乳磨牙均行RCT，根充填完善，根尖炎癥狀得到控制；患牙功能尖側咬合間隙至少達1 cm；患兒配合能力良好。排除標準：乳磨牙輕度缺損；乳磨牙經RCT后根尖炎未得到有效控制；患牙對占彡牙明顯伸長至其功能尖側咬合間隙不足1 cm；患兒配合程度差；家長不同意行樹脂嵌體或預成冠修復的患兒。

1.3 材料

金霸王車針(Coltene，瑞士)；Elasti-Dam橡皮障(Coltene，瑞士)；FiltekTM Z350樹脂(3M，美國)；可樂麗樹脂水門汀；Silagum硅橡膠印膜材(DMG，德國)；Jet Blue Bite咬合記錄材料(Coltene，瑞士)；Die-Stone超硬石膏(Heraeus，德國)；Caviton暫封膏(GC，日本)；樹脂充填器(LM，芬蘭)；光固化燈；玻璃離子粘固粉；金屬預成冠及配套工具(3M，美國)。

1.4 治療方法

樹脂嵌體組：乳磨牙經完善的RCT后，玻璃離子墊底，按嵌體洞型預備原則進行窩洞預備，功能尖側占彡面均勻降低至少1 cm，非功能尖側占彡面降低至少0.5 cm，預備體邊緣線成直角且清晰，缺損達齦下者必需排齦、止血；硅橡膠取模，翻制石膏模型，制作樹脂嵌體，分層固化，制作完成后進行二期光固化處理，復診時試戴合適后行嵌體粘接，調占彡。

預成冠組：乳磨牙經完善的RCT后，玻璃離子墊底，樹脂充填形成核，按預成冠牙體預備要求行牙體預備；選取適當大小的預成冠，修剪冠邊緣直至達齦下約0.5～1 mm處，打磨邊緣至光滑，調整咬合高度至適合后玻璃離子粘固粉粘接金屬預成冠。

1.5 評估指標

分別于術后第6，12，24 個月時復診，按改良式美國公眾健康服務標準(USPHS)評估系統(tǒng)的評估指標對兩組修復效果進行評價，改良USPHS(見表1)。各項評估指標達A級(滿意)或B級(可接受)評為修復成功，只要有一項指標評為C級(不滿意)則綜合評為修復失敗。成功率=(滿意+可接受)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 USPHS評估系統(tǒng)

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結 果

兩組術后第6，12，24 個月復診時記錄各個修復體的各項評估指標，并進行比較(見表2)。

表2 兩組術后修復效果比較 例(%)

復診時未發(fā)生納入病例的乳牙脫落。其中，樹脂嵌體組中，6 個月時，2 顆樹脂嵌體發(fā)生脫落，1 顆樹脂嵌體的邊緣牙體組織的釉質發(fā)生劈裂，2 顆牙齦輕微充血；12 個月時，新增1 顆修復體繼發(fā)齲；24 個月時，新增2 顆修復體邊緣碎裂，2 顆冠邊緣繼發(fā)齲，3 顆修復體占彡面輕微磨耗。金屬預成冠修復組中，6 個月時，2 顆牙齦輕微充血，1 顆牙齦炎癥；12 個月時，3 顆預成冠松動，2 顆預成冠發(fā)生繼發(fā)齲；24 個月時2 顆冠脫落，新增1 顆繼發(fā)齲伴牙齦輕微充血，1 顆預成冠占彡面磨孔。經過對兩組患兒分別使用不同方法修復后的治療效果進行對比，可見在術后第6，12，24個月時兩組間的修復成功率差異均無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

兒童乳磨牙的齲病發(fā)生率較高，常由乳牙的解剖及組織學特征、兒童的飲食習慣等多因素導致，齲病進展快且累及范圍廣，故臨床上大面積齲損的乳磨牙多見。齲病不僅對患兒口腔局部造成各種影響，降低咀嚼效率，甚至某種程度上影響兒童機體、心理的發(fā)育[2]。當用樹脂直接充填時，由于樹脂類材料的特性，通過光固化方式便可完成材料的固化，且有可比擬于天然牙的美觀度，是臨床上廣受醫(yī)生和患者歡迎的一種牙體充填方式[3]。目前，金屬預成冠被認為是解決大面積缺損的乳磨牙冠部修復的最好方法，成為治療兒童牙病的重要手段，它可有效恢復占彡面形態(tài)、重新恢復咬合關系、恢復適當?shù)泥徑樱瑢崿F(xiàn)最大限度地保留乳磨牙，延長乳磨牙存留時間直至繼承恒牙的萌出，誘導恒牙列的建立和頜面部的正常發(fā)育[4-5]。由于樹脂類材料性能的改進，近年來出現(xiàn)了樹脂嵌體的臨床應用報道，它結合了樹脂材料的優(yōu)越性能和嵌體顯著的修復效果，既彌補了樹脂直接充填造成微滲漏的不足，也解決了嵌體修復的昂貴費用問題[6]。樹脂嵌體色澤美觀，與樹脂類水門汀結合使用，固位力增強、繼發(fā)齲率低，同時采用高嵌體的設計，增強了剩余牙體組織的抗力性，且樹脂嵌體于模型上制作，保證邊緣密合性和個性化制作，特別適用于對占彡牙伸長、間隙有輕度喪失的乳磨牙的修復[7-8]。本實驗通過將樹脂嵌體與金屬預成冠的修復效果進行對比，24個月后修復成功率達85.11%，與金屬預成冠修復成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但是實驗中發(fā)現(xiàn)24個月后樹脂嵌體組有輕度磨耗、繼發(fā)齲、以及修復體的脫落問題，有些薄軟的樹脂嵌體邊緣會出現(xiàn)破壞現(xiàn)象。在金屬預成冠組會出現(xiàn)牙齦紅腫以及邊緣不密合的問題。兩種修復方式都會出現(xiàn)一些臨床癥狀，但是基本都不影響臨床的正常使用。通過實驗證明了這兩種修復方式作為乳磨牙冠部修復方案的可行性，臨床醫(yī)生可視乳磨牙的冠部條件作出相應方案的選擇。

通過樹脂嵌體組邊緣出現(xiàn)的破壞現(xiàn)象可以分析得知，在進行牙體預備時，一定要避開咬合接觸點，當咬合空間不足時，要保證功能尖處至少1.5 mm的厚度。非功能尖處的制備厚度可相對保守，至少1 mm的厚度。而本實驗中金屬預成冠的牙體預備幾乎是在樹脂形成的核上進行，牙體組織的牙合面預備量相對樹脂嵌體組更少。

本實驗中兩組方式修復后都出現(xiàn)牙齦不同程度充血的情況，提醒臨床醫(yī)生，無論行樹脂嵌體修復或預成冠修復，均需檢查邊緣密合性，調整冠邊緣的光滑度，粘接后務必檢查是否存在粘接劑的殘留。此外更重要的是在術前、術中、術后均應加強對患兒及家長的口腔衛(wèi)生宣教，從而也可降低繼發(fā)齲的發(fā)生率[9]。兩組中都發(fā)生了個別修復體固位問題，所以值得我們注意的是，對于殘冠較短的乳磨牙，可優(yōu)先考慮行樹脂嵌體修復，利用髓腔固位方式增強修復體的固位力。良好的隔濕至關重要，引導患兒達到理想的配合度后，可在四手操作下棉卷隔濕行牙體修復，但當患牙條件較好時應盡量在橡皮障下行樹脂嵌體的粘接，進一步保證粘接效果的持久性。

兒童乳磨牙根管治療后可考慮使用樹脂嵌體進行修復，其修復成功率與金屬預成冠相似，最大程度地恢復乳磨牙的形態(tài)和功能，有效恢復乳磨牙的咬合關系，降低繼發(fā)齲的發(fā)生，同時兼顧美觀要求，臨床效果顯著，值得兒童口腔科醫(yī)生應用。