陳東亮　張增方　鄭良孝　朱朝輝

[摘要]目的 探討負(fù)壓封閉引流（VAC）聯(lián)合富含血小板血漿（PRP）凝膠技術(shù)治療足外傷后創(chuàng)面的效果。

方法將2014年1月—2016年12月我科收治的足部外傷病人41例隨機分為2組。觀察組21例病人創(chuàng)面清創(chuàng)后采用VAC聯(lián)合PRP凝膠技術(shù)治療，對照組20例病人創(chuàng)面清創(chuàng)后行無菌油紗包裹，常規(guī)清潔換藥。比較兩組病人術(shù)后1、2、4周創(chuàng)面覆蓋率和視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分。

結(jié)果術(shù)后1、2、4周，觀察組病人的VAS評分和創(chuàng)面覆蓋率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.349～11.258，P<0.05）。

結(jié)論VAC聯(lián)合PRP凝膠技術(shù)能夠促進外傷后創(chuàng)面存留修復(fù)，減輕疼痛，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓傷口療法;富血小板血漿;傷口愈合;治療結(jié)果

[中圖分類號]R619

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0101-04

外傷后創(chuàng)面存留是創(chuàng)傷外科中的棘手問題，創(chuàng)傷是造成創(chuàng)面的主要原因，機體遭受創(chuàng)傷后會造成組織損傷、缺損，形成急性創(chuàng)面[1]。既往多采用創(chuàng)面清創(chuàng)清潔換藥聯(lián)合游離植皮治療，局部皮瓣/肌瓣/筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋等技術(shù)已有廣泛應(yīng)用[2]。但上述治療方法需要一定的臨床技術(shù)基礎(chǔ)及相應(yīng)的顯微外科手術(shù)條件，且手術(shù)影響皮膚外觀并可能引起功能障礙。富含血小板血漿（PRP）凝膠是一種來自病人自體血液的血小板濃縮物，含有高濃度血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白[3-4]。近年來，PRP凝膠技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷的積極作用已得到證實，但是PRP凝膠使用前應(yīng)注意局部病因的去除，如去除局部壞死組織等，同時新鮮創(chuàng)面抗感染能力低下，早期滲液多，PRP凝膠易被滲液所影響。采用負(fù)壓封閉引流（VAC）后再應(yīng)用PRP凝膠技術(shù)治療外傷后創(chuàng)面可有效減小這一影響，同時因該聯(lián)合療法不需植皮而不會造成供皮區(qū)損傷[5]。本研究觀察了VAC聯(lián)合PRP凝膠技術(shù)治療足外傷后創(chuàng)面的愈合情況，旨在進一步評估VAC聯(lián)合PRP凝膠技術(shù)的臨床治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

2014年1月—2016年12月，選擇在我科治療的足部外傷病人41例。將入選病人按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（21例）和對照組（20例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷后創(chuàng)面存留≤15cm×15cm;②創(chuàng)面軟組織完全或部分覆蓋，無或輕度感染滲出;③經(jīng)徹底清創(chuàng)后無明顯壞死組織;④無血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非創(chuàng)傷引起創(chuàng)面，如燒燙傷;②年齡>80歲，合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病;③創(chuàng)面面積>15cm×15cm，無軟組織覆蓋，骨質(zhì)外露;④不接受或不理解治療方案者。涉及骨折的病人均首先常規(guī)進行骨折固定。本研究經(jīng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人或其代理人均簽署知情同意書。

1.2治療方法

觀察組病人創(chuàng)面清創(chuàng)后采用VAC聯(lián)合PRP凝膠技術(shù)治療;對照組病人創(chuàng)面清創(chuàng)后用無菌油紗包裹，常規(guī)清潔換藥。

1.2.1VAC病人入手術(shù)室后在局麻或全麻下徹底清創(chuàng)，清理壞死組織，用過氧化氫、碘附分別序貫浸泡傷口后放置VAC裝置，調(diào)整負(fù)壓吸引為間歇吸引，壓力10～12kPa。負(fù)壓吸引1周后觀察創(chuàng)面肉芽生長情況，如創(chuàng)面肉芽新鮮，觸之出血，則停用VAC，入手術(shù)室清創(chuàng)后用敷料覆蓋準(zhǔn)備創(chuàng)面?zhèn)凇?/p>

1.2.2PRP凝膠制備及應(yīng)用無菌條件下采集病人的靜脈血100mL，置于枸櫞酸鈉抗凝管中靜置10min，再分別以1000r/min和1200r/min轉(zhuǎn)速依次離心10min后獲得PRP約10mL。用PRP凝膠制備套件中的注射器吸取PRP5mL，該注射器與含溶解凝血酶1mL的注射器共同組成PRP凝膠噴槍備用。制備完畢后將PRP凝膠均勻噴涂于創(chuàng)面表面，并用無菌油紗包裹，外蓋無菌紗布敷料。術(shù)后1周去除油紗敷料，注意保留PRP凝膠，以無菌敷料包扎。

1.3觀察指標(biāo)

所有病人均隨訪至術(shù)后6個月。分別于術(shù)前及術(shù)后1、2、4周，采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分;同時測量創(chuàng)面大小，并計算術(shù)后1、2、4周的創(chuàng)面覆蓋率。創(chuàng)面覆蓋率=（S術(shù)前-S術(shù)后）/S術(shù)前×100%，其中S為創(chuàng)面面積。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。所得計量數(shù)據(jù)以[AKx-D]±s表示，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組所有病人創(chuàng)面均達(dá)到Ⅰ期愈合。術(shù)后1、2、4周，觀察組病人的VAS評分和創(chuàng)面覆蓋率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.349～11.258，P<0.05）。見表1、2。典型病例見圖1。

3討論

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，職業(yè)損傷、交通事故等傷害導(dǎo)致足部開放性骨折日益增多，而手術(shù)中組織剝離過多、軟組織腫脹嚴(yán)重、創(chuàng)面滲出較多、切口下感染等原因均可導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面愈合不良[6-8]。對足部外傷的處理目前主要是一期無菌換藥，為創(chuàng)面清創(chuàng)做準(zhǔn)備，待必要時可行皮片移植，但是對于某些創(chuàng)面仍然效果不佳。部分創(chuàng)面存在感染，壞死組織存留，血供不佳，使得局部促進組織修復(fù)的生長因子濃度低，創(chuàng)面難以愈合，這是傳統(tǒng)換藥所無法解決的[9-11]。

目前臨床常用的VAC技術(shù)可有效改善創(chuàng)面局部血流，促進新生肉芽組織生長，在一定程度上有利于創(chuàng)面愈合[12-13]。VAC作用于創(chuàng)面后，使海綿-創(chuàng)面界面處細(xì)胞聚集，導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生微形變，體內(nèi)試驗表明創(chuàng)面細(xì)胞微變可以誘導(dǎo)細(xì)胞增殖和分化，促進血管形成[14]。SHIN等[15]研究表明，VAC所形成的密閉、潮濕環(huán)境為多形細(xì)胞介導(dǎo)的宿主吞噬細(xì)胞發(fā)揮功能提供了極為有利的條件，同時海綿敷料收集到的液體中含有多形核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞，能為免疫細(xì)胞發(fā)揮其吞噬、殺滅細(xì)菌的功能提供更好的局部環(huán)境，從而有助于創(chuàng)面感染的預(yù)防。PRP是自體全血離心分離后的血小板濃縮物，富含如血小板源性生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）等多種生長因子及大量纖維蛋白，有助于補充傷口處生長因子，從而促進創(chuàng)面修復(fù)[16-17]。此外，PRP也為趨化因子和生長因子提供了附著的生物支架，有利于組織的長入[18]。PRP是由病人自體血制備而成，由此避免了可能產(chǎn)生的免疫排斥反應(yīng)以及傳播疾病的風(fēng)險[19]。

本研究對VAC聯(lián)合PRP凝膠治療足部外傷后創(chuàng)面的臨床效果進行了觀察，結(jié)果顯示，術(shù)后1、2、4周，觀察組病人的創(chuàng)面覆蓋率及VAS評分均明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后6個月隨訪傷口愈合良好，整個治療期間未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究觀察組效果較好，可能與VAC聯(lián)合PRP凝膠應(yīng)用影響到創(chuàng)面愈合過程有關(guān)。創(chuàng)面愈合的一般過程應(yīng)包括血管再生期、纖維組織形成及再上皮化階段等。在血管再生階段，VAC負(fù)壓吸引裝置作用于創(chuàng)面吸收滲出液，有利于創(chuàng)面液體平衡，同時可清除壞死組織，減輕水腫及減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量;通過增加毛細(xì)血管充盈及創(chuàng)面淋巴引流，促進白細(xì)胞及成纖維細(xì)胞進入創(chuàng)面;負(fù)壓吸引力作用于創(chuàng)面細(xì)胞膜，使之產(chǎn)生扭曲擴張，通過信號轉(zhuǎn)接，促進細(xì)胞分泌前愈合生長因子，刺激組織生成更多的新生血管[20-21]。在正常傷口愈合時，血小板激活后可釋放出促有絲分裂和趨化的重要生長因子，如PDGF、TGF-β等，促進傷口愈合。PRP中含有的高濃度的各種生長因子在組織愈合的不同階段均發(fā)揮重要作用，形成促進組織愈合的信號分子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)[22-25]。

本研究結(jié)果與CHEN等[26]和劉君等[27]的研究結(jié)果類似，表明應(yīng)用VAC技術(shù)能夠有效改善創(chuàng)面局部血流情況，促進肉芽生長，縮短創(chuàng)面愈合時間。高文華等[28]的研究也表明，PRP對難愈性創(chuàng)面有治療效果。高文華等[28]在研究中還發(fā)現(xiàn)，PRP除了本身具有促進創(chuàng)口愈合的作用以外，還具有抗菌作用，能夠有效清除創(chuàng)口表面的致病菌，降低創(chuàng)口感染的發(fā)生率。這對我們是一個啟示，我們的后續(xù)研究擬對PRP抗感染作用進行探討。SUTHAR等[29]應(yīng)用PRP治療24例臨床難愈性創(chuàng)面病人，結(jié)果顯示，所有創(chuàng)面均縮小，其中70%的病人創(chuàng)面完全愈合。本文研究結(jié)果與之類似。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2、4周，兩組病人的VAS評分差異有顯著性，觀察組病人創(chuàng)面疼痛明顯減輕，與馮劍等[30]和王傳思等[31]的研究結(jié)果一致。但是，樣本量相對較少是本研究一個不足之處，接下來我們將收集更多的樣本繼續(xù)研究，評價VAC聯(lián)合PRP凝膠對足部外傷后創(chuàng)面的治療效果。

綜上所述，采用VAC聯(lián)合PRP凝膠治療足外傷后創(chuàng)面療效好，可促進創(chuàng)面恢復(fù)，減輕疼痛，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 馬偉平）