張偉　薛峰　王淑娟　劉雪梅　閆煥新　楊國帥

[摘要]目的通過分析IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化致腎衰竭病人的臨床資料，了解導(dǎo)致腎衰竭的原因、糖皮質(zhì)激素治療效果和影響腎功能預(yù)后的因素。

方法對在我院住院期間經(jīng)病理及臨床特征確診的10例IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化致腎衰竭病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

結(jié)果本組均為男性病人，平均起病年齡（64.2±10.0）歲。血清IgG4濃度升高9例，貧血9例，抗核抗體（ANA）滴度異常升高2例。就診時5例病人為急性腎衰竭（ARF），5例為慢性腎臟?。–KD，3期或3期以上）基礎(chǔ)上的ARF，1例腎活檢證實合并IgG4相關(guān)腎小管間質(zhì)腎炎。經(jīng)糖皮質(zhì)激素等綜合治療，5例ARF病人血肌酐（SCr）恢復(fù)正常;5例CKD基礎(chǔ)上的ARF病人中1例SCr恢復(fù)正常，4例恢復(fù)到基線水平。糖皮質(zhì)激素治療結(jié)束后SCr水平較治療前明顯降低（t=5.2，P<0.05）。

結(jié)論該病腎衰竭的原因主要是腹膜后纖維化導(dǎo)致的梗阻性腎病;糖皮質(zhì)激素治療能延緩腎衰竭進(jìn)展，部分病人SCr降至正常水平;腎功能預(yù)后與確診時機(jī)和恰當(dāng)?shù)闹委熋芮邢嚓P(guān)。

[關(guān)鍵詞]腎功能不全;免疫球蛋白G;腹膜后纖維化;疾病特征

[中圖分類號]R692.5;R572.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0092-03

IgG4相關(guān)疾?。↖gG4-RD）通常以單個或多個器官腫大為主要臨床表現(xiàn)，其病理特征包括IgG4+淋巴漿細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤、席紋狀纖維化以及閉塞性靜脈炎等[1]。IgG4-RD引起腹膜后纖維化者，稱為IgG4相關(guān)腹膜后纖維化（IgG4-RPF）。臨床上IgG4-RPF較罕見，但常導(dǎo)致腎衰竭[1]。本文對10例IgG4-RPF致腎衰竭病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期加深臨床工作者對該病的了解。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1研究對象

2009年1月—2015年1月，我院共確診IgG4-RD病人36例，其中IgG4-RPF者13例（33.3%），10例（77.0%）導(dǎo)致腎衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)：IgG4-RD的確診依據(jù)嚴(yán)格的臨床和病理診斷，病人至少進(jìn)行過一個器官的病理活檢，主要的組織病理學(xué)特征包括顯著的淋巴漿細(xì)胞浸潤（IgG4+/IgG+細(xì)胞比例>40%，且IgG4+漿細(xì)胞計數(shù)>10/HPF）、席紋狀纖維化（中心性或彌散性）以及閉塞性靜脈炎等[2];同時，該病人影像學(xué)或病理學(xué)檢查顯示合并腹膜后纖維化，并排除腫瘤、藥物、感染等其他原因?qū)е碌母鼓ず罄w維化。慢性腎臟?。–KD）病人腎小球濾過率（GFR）評估采用CKD-EPI的GFR評估方程[3]。

1.2研究方法

對10例IgG4-RPF致腎衰竭病人的臨床資料進(jìn)行分析，并對治療前后腎功能、血清IgG4等指標(biāo)進(jìn)行比較。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以[AKx-D]±s表示，兩樣本之間的比較采用Studentt檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，兩樣本之間的比較采用非參數(shù)檢驗;分類變量資料以率表示。以P<0.05為差異具有顯著性。

2結(jié)果

2.1一般情況

本組病人均為男性，起病年齡為52～76歲，平均（64.2±10.0）歲;起病至確診IgG4-RPF的時間為2～19月，平均（10.6±7.6）月。受累部位：腹膜后10例，頜下腺5例，淺表淋巴結(jié)3例，胰腺2例，腎間質(zhì)、淚腺、胸腺、消化道、膽系、腹主動脈、肺和內(nèi)耳各1例。

2.2實驗室檢查

本組病人白細(xì)胞計數(shù)為（3.88～26.59）×109/L，中位數(shù)為6.70×109/L，僅1例病人白細(xì)胞明顯升高;嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)為（0.19±0.16）×109/L，均無明顯升高者;血紅蛋白水平為（90.5±22.9）g/L，9例病人存在貧血。4例病人尿蛋白（+），無鏡下血尿及肉眼血尿病人。C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平為0.6～42.3mg/L，中位數(shù)為6.80mg/L，6例病人CRP水平升高。血紅細(xì)胞沉降率（ESR）為17～110mm/1h，中位數(shù)為34.5mm/1h，10例病人ESR均升高。血清IgG4濃度為（8.05±4.13）g/L，9例病人IgG4升高。2例病人抗核抗體（ANA）陽性（1∶320）。血清補體C3水平為（0.83±0.18）g/L，7例病人C3水平降低。本組5例病人就診時為急性腎衰竭（ARF），5例為CKD基礎(chǔ)上的ARF，血肌酐（SCr）均值為（632.5±269.3）μmol/L。5例CKD病人的GFR為（39.4±9.3）mL/（min·1.73m2）。1例病人經(jīng)腎穿刺活檢證實合并IgG4相關(guān)腎小管間質(zhì)腎炎（IgG4-TIN）。

2.3影像學(xué)檢查

本組9例病人影像學(xué)檢查示雙側(cè)輕度腎盂及輸尿管積水，1例左側(cè)腎盂積水;6例病人就診時存在腎臟萎縮（右側(cè)2例，左側(cè)3例，雙側(cè)1例）。腹膜后纖維化包塊表現(xiàn)：腹主動脈上段、腹主動脈分叉水平處周圍可見軟組織密度影包繞（5例）;腹主動脈下段周圍、骶前盆壁軟組織明顯增厚，邊界粗糙，包繞腹主動脈下段、雙側(cè)髂總動脈，雙側(cè)輸尿管下段走行其內(nèi)（4例）;左腎門軟組織影（1例）;腹主動脈末段（L4水平）至雙側(cè)髂總動脈擴(kuò)張（腹主動脈瘤），病變管壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，軟組織影包繞，雙側(cè)輸尿管受壓，分界不清（1例）;腹主動脈鈣化（6例）。

2.4治療與預(yù)后

所有病人均接受糖皮質(zhì)激素治療，起始用量為潑尼松0.6～0.8mg/（kg·d）口服，2～4周開始減量，治療2～3個月減至5～10mg/d維持治療，治療6～8個月停藥。1例病人加用環(huán)磷酰胺，每次0.2g隔日靜脈推注，累積用量達(dá)7.0g時停用。4例病人在使用糖皮質(zhì)激素治療前接受外科介入治療（輸尿管支架治療2例，膽總管支架治療1例，腹主動脈支架治療1例）;1例病人在使用糖皮質(zhì)激素治療緩解后接受輸尿管支架置入治療。6例病人行血液透析治療。

糖皮質(zhì)激素治療結(jié)束后SCr水平為（139.6±76.7）μmol/L，較治療前有明顯下降（t=5.2，P<0.05）。6例病人SCr恢復(fù)正常水平（其中1例考慮為高血壓腎損害、慢性腎衰竭病人），4例SCr未降至正常范圍，變?yōu)槁阅I衰竭。4例SCr未恢復(fù)正常的病人，治療后GFR為（31.5±11.2）mL/（min·1.73m2），較治療前無顯著改善;均在糖皮質(zhì)激素治療前已經(jīng)存在CKD，且在糖皮質(zhì)激素停藥后血清IgG4濃度持續(xù)升高。該4例病人中，1例在起病時存在嚴(yán)重感染;1例對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不敏感;1例在ARF需要替代治療時，拒絕替代治療，并使用造影劑行腹主動脈支架置入術(shù)。10例病人治療后血清IgG4濃度中位數(shù)為2.14（1.15～11.00）g/L，與治療前比較明顯降低（u=5.5，P<0.05）。合并IgG4-TIN病人治療后補體C3濃度為1.25g/L，較治療前（0.67g/L）升高并恢復(fù)正常水平。

隨訪48（12～74）個月，無病人發(fā)生惡性腫瘤、死亡。2例病人復(fù)發(fā)，其中1例糖皮質(zhì)激素停藥2年后，出現(xiàn)硬化性膽管炎、膽系梗阻，先給予置管引流，再給予糖皮質(zhì)激素治療，效果顯著;另1例病人在糖皮質(zhì)激素使用1月時的減量過程中出現(xiàn)感覺神經(jīng)性耳聾（SNHL）。以上2例病人在重新使用潑尼松片40mg/d治療以后癥狀緩解，且SCr均持續(xù)正常。1例病人糖皮質(zhì)激素治療無效，加用環(huán)磷酰胺治療（累計約7g），SCr始終未恢復(fù)正常水平。

3討論

IgG4-RD好發(fā)于中老年男性，在腹膜后主要表現(xiàn)為腹膜后纖維化、炎性腹主動脈瘤等[1，4]。目前IgG4-RPF尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究者多參照IgG4-RD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而國內(nèi)外對于IgG4-RD的診斷標(biāo)準(zhǔn)也仍處于探討階段，越來越多的研究表明，血清IgG4濃度升高并非診斷所必需[5-6]，所以本研究采用了臨床與病理相結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)。IgG4-RD常有過敏性疾病史[4]，本組50%病人合并過敏性疾病。本文中以腰腹疼痛、體質(zhì)量下降、ARF等特發(fā)性腹膜后纖維化（iRPF）常見臨床特征起病者僅占50%，5例病人確診IgG4-RPF時已經(jīng)存在CKD，且多數(shù)CKD病人病因不明確。

IgG4-RD可累及腎間質(zhì)、腎小球，尿蛋白可增多，累及腎間質(zhì)時低補體血癥發(fā)生率高[2，7]。本文中累及腎間質(zhì)病人存在低補體血癥，且治療后補體C3水平恢復(fù)正常，這與KIHARA等[7]的研究結(jié)果相同，補體的動態(tài)變化是否可用于監(jiān)測病情變化有待于進(jìn)一步證實。IgG4-RPF可發(fā)生梗阻性腎病導(dǎo)致腎衰竭，但在單側(cè)梗阻或梗阻較輕不足以導(dǎo)致腎功能受損時，應(yīng)注意尋找其他導(dǎo)致腎衰竭的因素，如合并IgG4-TIN、腎小球病變，甚至是腎毒性藥物導(dǎo)致的腎損害等。

IgG4-RPF往往對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)敏感[2，5]，本組有9例病人在使用糖皮質(zhì)激素后起效迅速，療效顯著，且無明顯副作用，僅1例病人使用糖皮質(zhì)激素治療無效。目前，國內(nèi)外缺乏腹膜后纖維化致腎衰竭影響腎功能預(yù)后的相關(guān)研究，僅有1項研究表明影響因素為診斷時即出現(xiàn)CKD、糖皮質(zhì)激素治療前SCr升高和使用輸尿管支架等[8]。本文4例SCr未恢復(fù)正常的病人存在診斷時即出現(xiàn)CKD、SCr升高，治療后IgG4濃度仍持續(xù)升高，對糖皮質(zhì)激素治療不敏感等特點。因而，IgG4-RFP的早期確診和及時治療有利于腎功能的恢復(fù)，從而改善病人預(yù)后。因此，IgG4的持續(xù)升高可能預(yù)示著腎功能預(yù)后不良，而是否以血清IgG4濃度降至正常為治療終點尚需進(jìn)一步研究。

本文對IgG4-RPF腎功能損害進(jìn)行了描述，為國內(nèi)首次，因疾病罕見，樣本量較小，未能對所有尿蛋白陽性病人進(jìn)行腎穿刺活檢術(shù)，僅使用SCr粗略評估腎功能變化情況。經(jīng)及時診療，IgG4-RPF導(dǎo)致AKI病人腎功能均恢復(fù)正常，確診CKD的病人SCr水平有所下降，其中1例病人SCr甚至恢復(fù)正常水平。這提示我們，即使是IgG4-RD導(dǎo)致的病程較長的CKD病人，及時確診和治療仍能延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展。未來需要多中心、大樣本量聯(lián)合研究，并著眼于腎臟病理檢查，以明確IgG4-RPF累及腎臟的原因、病理類型、內(nèi)外科治療優(yōu)勢以及影響預(yù)后的因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]STONEJH.L45.aortitis，retroperitonealfibrosis，andIgG4-relateddisease[J].PresseMedicale（Paris，F(xiàn)rance：1983），2013，42（4Pt2）：622-625.

[2]WALLACEZS，DESHPANDEV，MATTOOH，etal.IgG4-relateddisease：clinicalandlaboratoryfeaturesin125patients[J].ArthritisRheumatol，2015，67（9）：2466-2475.

[3]YANGMin，ZOUYonghua，LUTong，etal.RevisedequationstoestimateglomerularfiltrationratefromserumcreatinineandcystatinCinChina[J].Kidney&BloodPressureResearch，2019，44（4）：553-564.

[4]SEKIGUCHIH，HORIER，KANAIM，etal.IgG4-relateddisease：retrospectiveanalysisofonehundredsixty-sixpatients[J].Arthritis&Rheumatology（Hoboken，N.J.），2016，68（9）：2290-2299.

[5]CARRUTHERSMN，KHOSROSHAHIA，AUGUSTINTA，etal.ThediagnosticutilityofserumIgG4concentrationsinIgG4-relateddisease[J].AnnalsoftheRheumaticDiseases，2015，74（1）：14-18.

[6]HARAS，KAWANOM，MIZUSHIMAI，etal.AconditioncloselymimickingIgG4-relateddiseasedespitetheabsenceofserumIgG4elevationandIgG4-positiveplasmacellinfiltration[J].ModernRheumatology，2016，26（5）：784-789.

[7]KIHARAM，SUGIHARAT，HOSOYAT，etal.Clinicalsignificanceofcomplementasabiomarkerofdiseaseactivityin4casesofIgG4-relateddiseasewithretroperitonealfibrosis[J].ClinicalandExperimentalRheumatology，2013，31（6）：947-949.

[8]LABIDIJ，ARIBAYB，CHARGUIS，etal.Retroperitonealfibrosis：aretrospectivereviewofclinicalpresentation，treatmentandoutcomes[J].SaudiJournalofKidneyDiseasesandTransplantation，2015，26（4）：816-822.

（本文編輯 馬偉平）