余 萍，季 鵬，胡樹罡，湯 瑤，王 萍

（南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院心臟康復門診，南京 210024）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是全球最流行的疾病之一［1］，據(jù)文獻報道，我國未來10 年冠心病發(fā)病率將會以每年50%的速度遞增［2］。若不及時給予有效的診治，患者會出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭等病變，嚴重影響其生活質(zhì)量和生命安全［3］。對冠心病患者實施及時有效的早期治療，有賴于臨床對冠心病患者及時、準確的臨床診斷［4］。目前，冠心病最準確的診斷方法為冠狀動脈造影術（coronary arteriongraphy，CAG），但其檢查設備復雜且昂貴，對醫(yī)護人員有較高的要求，且為有創(chuàng)性檢查，種種原因?qū)е挛茨芷毡槭褂茫?］。平板運動試驗（treadmill exercise test，TET）設備簡單，且為無創(chuàng)性檢查，在臨床中得到廣泛應用［6］。但TET 在診斷冠心病中的準確性有限，故本研究旨在研究冠心病患者TET 中的血壓反應，探討舒張壓增量作為輔助診斷依據(jù)對提高冠心病診斷準確性的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月至2018 年11 月在南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院進行TET 檢查的患者142 例，根據(jù)有無冠心病、高血壓分為3組：冠心病組40例，其中男22 例，女18 例，年齡（64.40±11.21）歲；高血壓組50 例，其中男29 例，女21 例，年齡（62.18±9.92）歲；健康對照組52 例，其中男23 例，女29 例，年齡（63.96±11.48）歲。3 組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 平板運動試驗方法

研究對象年齡＜70 歲采用Bruce 方案，≥70 歲采用改良Bruce 方案。于運動前安靜休息5 min 后所測的坐位血壓值作為靜息血壓，運動恢復期1 min 內(nèi)完成運動后血壓的測量，如果運動后血壓比測試期間收集到的血壓值高，這個值被記錄為峰值血壓［7］。峰值收縮壓［（systolic blood pressure，SBP）peak］和靜息SBP（SBPrest）的差值記錄為SBP增量（△SBP），峰值舒張壓［（diastolic blood pressure，DBP）peak］和靜息DBP（DBPrest）的差值記錄為DBP 增量（△DBP）。

1.3 冠心病診斷標準

冠狀動脈造影檢查示冠狀動脈狹窄≥50%作為冠心病診斷標準［8］。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0 版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析處理。計量資料用（）表示，組間比較采用方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。應用Logistic 曲線回歸明確TET 中△DBP 和冠心病之間有無關系。應用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）確定冠心病組的△DBP 界值，并計算ROC 曲線下的面積。

2 結果

2.1 3 組患者靜息收縮壓、峰值收縮壓和收縮壓增量比較

冠心病組、高血壓組及對照組的SBPpeak、SBPrest 和△SBP 比較，詳見表1。

表1 3 組患者SBPpeak、SBPrest 和△SBP 比較 ［mmHg，±s］

表1 3 組患者SBPpeak、SBPrest 和△SBP 比較 ［mmHg，±s］

注：與對照組比較，*P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 3 組靜息舒張壓、峰值舒張壓和舒張壓增量比較

冠心病組、高血壓組及對照組的DBPpeak、DBPrest 和△DBP 比較，詳見表2。

表2 3 組患者DBPpeak、DBPrest 和△DBP 比較 ［mmHg，±s］

表2 3 組患者DBPpeak、DBPrest 和△DBP 比較 ［mmHg，±s］

注：與對照組比較，*P＜0.05

2.3 平板運動試驗中舒張壓增量和冠心病之間的關系

應用Logistic 曲線回歸分析，將△DBP 作為冠心病的預測因子，結果顯示TET 中△DBP 與冠心病之間顯著相關（P＜0.05）。

2.4 受試者工作特征曲線分析結果

利用ROC 描繪出的△DBP 界值為5.5 mmHg，其敏感性為0.850，特異性為0.615，曲線下面積為0.713（見圖1）。

3 討論

有文獻指出健康人群在進行癥狀限制性運動試驗過程中血壓反應是SBP 增加，DBP 基本不變或輕度降低［9］，本文研究了冠心病患者在TET 中的血壓反應，發(fā)現(xiàn)冠心病組較高血壓組及健康對照組運動后DBP 顯著增加，且筆者將△DBP 作為冠心病的預測因子，結果顯示TET 中△DBP 與冠心病之間顯著相關，故我們推斷DBP升高對協(xié)助診斷冠心病有一定臨床應用價值。徐樹賢等［10］研究中指出冠狀動脈的硬化或狹窄造成心肌低氧，可通過局部代謝產(chǎn)物的增加來舒張冠狀動脈，從而增加血流。另一方面通過交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)的張力改變提高舒張期血壓來增加冠狀動脈血流。亦有實驗研究了冠心病患者運動后DBP 升高的機制，證實在左心室嚴重缺血時，運動可使心排血量減少到足以引起反射性外周血管阻力增高而導致DBP 升高［11］。

關于冠心病患者TET 中△DBP 的界定有所不同，李崇信［8］等研究選擇△DBP≥9.75 mmHg。張進軍［12］等選擇運動中DBPpeak 與DBPrest 之差≥24.75 mmHg 為陽性標準。Acanfora 等［13］研究中選擇DBP 在休息和運動后增加15 mmHg 作為冠心病的優(yōu)選預測值。本研究通過繪制ROC，選取5.5 mmHg 為診斷冠心病的界值，其敏感性為0.850，特異性為0.615，并計算ROC 曲線下面積為0.713。根據(jù)Sweets 的判斷標準，面積在0.5 以下，說明試驗沒有診斷價值，面積在0.5～0.7 之間有較低的準確性，面積在0.7～0.9 之間有一定的準確性，面積＞0.9 則有較高的準確性［14］。故選取△DBP 為5.5 mmHg 在協(xié)助診斷冠心病方面具有一定的準確性。

由于本文研究了冠心病患者TET 中的血壓反應，為排除高血壓患者可能出現(xiàn)的假陽性應，故將高血壓組與對照組的△DBP 相比較，結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這也與劉丹等［15］的研究結果相同。

近年來，隨著影像學技術的發(fā)展，冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影因其無創(chuàng)、低危、快速的特點已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查手段，但此檢查對設備有較高要求，且花費的醫(yī)療成本相對較高，TET 在低中?；颊咧腥员蛔鳛槭走x［16］。本文通過研究冠心病患者TET 中的血壓反應，發(fā)現(xiàn)冠心病患者運動后DBP 顯著增加，并選取了△DBP≥5.5 mmHg 作為協(xié)助診斷冠心病的界值，對TET 中出現(xiàn)不典型胸悶、胸痛癥狀或因受試者運動耐力有限，心電圖ST 段改變未達陽性標準的可疑陽性患者的診斷提供輔助診斷依據(jù)，以期提高TET 診斷的正確率。由于本研究的樣本量尚偏小，有待今后大樣本量研究進一步證實增加△DBP作為輔助診斷依據(jù)對提高TET 診斷準確性的作用。