柴眾一

【摘要】目的：在目前心腦血管疾病高發(fā)及多發(fā)的臨床大環(huán)境之下，抗血小板相關(guān)藥物的使用已十分普遍而廣泛，尤其在急性心肌梗死的病人中，阿司匹林聯(lián)合另一種抗血小板藥物（氯吡格雷或替格瑞洛）雙聯(lián)抗血小板治療1年的抗栓方案已得到了廣泛的認(rèn)可及普遍應(yīng)用。但隨之而來(lái)亦引發(fā)了一系列相關(guān)的臨床問(wèn)題，其中急性心梗及PCI術(shù)后期間的消化道出血的發(fā)生率呈逐年增高的趨勢(shì)，抗栓與止血之間的治療矛盾使得此類臨床情況的處理尤為困難，而PPI的長(zhǎng)期應(yīng)用用于預(yù)防心梗后消化道出血已成為多數(shù)心血管醫(yī)師的共識(shí)性選擇。本文旨在通過(guò)Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)PPI與抗血小板藥物聯(lián)用在預(yù)防心梗后消化道出血的有效性。方法：通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普檢索、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、PubMed、谷歌學(xué)術(shù)和Web of Science從2011年至2017年國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)PPI與抗血小板藥物聯(lián)用用于預(yù)防心梗后消化道出血的有效性的有關(guān)文獻(xiàn)。按系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，采用Review Manager 5.0 分析。結(jié)果：5項(xiàng)研究中總共有927例患者參與了研究中，其中在使用抗血小板藥物期間同時(shí)使用PPI的患者有467例，其中有21例患者在使用PPI期間仍出現(xiàn)了消化道出血相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)生率為21/467;未同時(shí)使用PPI的患者有460例，有73例患者在長(zhǎng)期隨訪期間出現(xiàn)了消化道出血相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)生率為73/460，各項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示I2≤50%，說(shuō)明各項(xiàng)研究不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行數(shù)據(jù)據(jù)分析處理。Meta分析結(jié)果顯示在PPI保駕預(yù)防作用下，病人心梗后在長(zhǎng)期服用抗血小板藥物期間消化道出血相關(guān)不良反應(yīng)及臨床事件發(fā)生率與不使用PPI相比顯著減少。提示PPI與抗血小板藥物聯(lián)用在預(yù)防心梗后消化道出血的有效性是肯定的。

【關(guān)鍵詞】 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）;抗血小板藥物;消化道出血;有效性

【中圖分類號(hào)】R825.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）02-235-01

前言消化道出血指從食管至結(jié)腸的全消化道的粘膜損傷，伴或不伴血色素下降。而針對(duì)心梗后及PCI術(shù)后長(zhǎng)期使用雙聯(lián)抗血小板藥物的病人更多的出現(xiàn)NSAIDS相關(guān)胃粘膜損傷或潰瘍形成所致的出血，該類病人存在抗栓及止血相關(guān)的治療矛盾，出血量大時(shí)往往需要停用抗血小板藥物，此時(shí)此類患者再發(fā)心血管事件的可能性無(wú)疑是明顯升高的。為了避免陷入此種治療困境，針對(duì)消化道出血的高危人群預(yù)防性使用PPI是存在臨床獲益的。本文通過(guò)對(duì)使用及不使用PPI預(yù)防治療方案的心梗后人群的消化道出血相關(guān)不良事件發(fā)生的隨訪觀察，進(jìn)行Meta分析探討此問(wèn)題。

1?對(duì)象和評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.1?研究對(duì)象

研究所選取的對(duì)象均為住院期間經(jīng)完善相關(guān)檢查明確診斷為心肌梗死的患者，且在住院期間及出院之后長(zhǎng)期在服用抗血小板相關(guān)藥物（單抗或雙抗），將患者依據(jù)治療方案分為服用PPI預(yù)防心梗后消化道出血事件的處理組和未服用PPI預(yù)防的對(duì)照病例組，進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)。

1.2?療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨訪患者住院期間及出院后長(zhǎng)期用藥期間的病情變化，主要是在隨訪期間是否發(fā)生消化道出血相關(guān)不良反應(yīng)，包括顯性出血相關(guān)的嘔血，黑便及隱性出血相關(guān)的大便潛血陽(yáng)性，統(tǒng)計(jì)使用PPI預(yù)防組和對(duì)照組發(fā)生消化道出血相關(guān)不良反應(yīng)的例數(shù)，以此為指標(biāo)進(jìn)行療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2?資料與方法

2.1?資料的來(lái)源

應(yīng)用關(guān)鍵詞：PPI，抗血小板藥物， 消化道出血，有效性，檢索PubMed醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普檢索、Web of Science和中國(guó)知網(wǎng)上相關(guān)文獻(xiàn)。

2.2?文獻(xiàn)的篩選

依據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，比如：診斷標(biāo)準(zhǔn)、是否進(jìn)行對(duì)比研究、最終結(jié)局指標(biāo)等對(duì)上述文獻(xiàn)進(jìn)行篩選最終選取其中的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

2.3?統(tǒng)計(jì)分析

利用Review Manager 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以優(yōu)勢(shì)比（OR）計(jì)算。若I2≤50%則認(rèn)為研究結(jié)果間不存在明顯的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)的綜合分析處理，計(jì)算出95%可信區(qū)間（95%CI）及概率值;若I2≥50%，則認(rèn)為各個(gè)研究間存在明顯的異質(zhì)性，對(duì)納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析并選用隨即效應(yīng)模型計(jì)算。最后將展示森林圖以及漏斗圖。

3?結(jié)果

3.1?納入研究的基本情況

依據(jù)上述檢索方法初步檢索出33篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)利用文獻(xiàn)篩選方法，經(jīng)過(guò)篩選后共有5篇文獻(xiàn)符合上述篩選標(biāo)準(zhǔn)被納入，5篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，共計(jì)927例患者。I組為使用PPI預(yù)防消化道出血不良反應(yīng)的病人，II組為未使用PPI預(yù)防消化道出血不良反應(yīng)的病人。具體文獻(xiàn)見(jiàn)下表。

3.1?納入研究的基本情況

3.2?Meta分析的結(jié)果

5項(xiàng)研究中總共有927例患者參與了研究中，其中在使用抗血小板藥物期間同時(shí)使用PPI的患者有467例，其中有21例患者在使用PPI期間仍出現(xiàn)了消化道出血相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)生率為21/467;未同時(shí)使用PPI的患者有460例，有73例患者在長(zhǎng)期隨訪期間出現(xiàn)了消化道出血相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)生率為73/460，各項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示I2≤50%，說(shuō)明各項(xiàng)研究不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行數(shù)據(jù)據(jù)分析處理。Meta分析結(jié)果顯示使用PPI預(yù)防抗血小板藥物使用期間消化道出血組病例的出血事件病例數(shù)明顯低于未使用PPI預(yù)防組。即PPI在預(yù)防心梗后抗血小板藥物使用期間的消化道出血事件的發(fā)生方面有肯定性的作用。

3.3?發(fā)表偏倚的檢測(cè)結(jié)果

對(duì)本研究納入的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚的評(píng)價(jià)，漏斗圖（圖2）顯示有發(fā)表偏倚，但由于樣本量較少，需進(jìn)一步確證。