周太成，于洪燕，陳雙

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 胃腸、疝和腹壁外科/廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510655）

2019年底，一場(chǎng)由新型冠狀病毒感染引起的肺炎（簡(jiǎn)稱：新冠肺炎，novel coronavirus pneumonia，NCP）在我國(guó)湖北省武漢市開始暴發(fā)，并向全國(guó)蔓延[1]。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織將新冠肺炎命名為“COVID-19”（corona virus disease 2019），國(guó)際病毒分類委員會(huì)將該病毒命名為SARS-CoV-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。SARSCoV-2主要結(jié)合人體細(xì)胞的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體，主要攻擊患者的呼吸系統(tǒng)，隨后其他器官組織也可能受累，導(dǎo)致患者的呼吸道感染、腹瀉甚至是多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響人們的生命安全[2]。新冠肺炎已經(jīng)明確人傳人的證據(jù)，現(xiàn)階段主要傳染源為感染SARS-CoV-2的患者，無癥狀的感染者也具有傳染性。病毒主要通過飛沫、接觸，也可能通過糞口和氣溶膠途徑進(jìn)行傳播[3]?；颊叩臐摲?～14 d，甚至有個(gè)別患者潛伏期更長(zhǎng)[4]。由于患者潛伏期也具有傳染性，給各項(xiàng)醫(yī)療工作帶來了非常大的挑戰(zhàn)。

疝和腹壁外科疾病，是臨床上常見病、多發(fā)病，以老人和兒童以及膠原代謝障礙的患者多見。大部分疝和腹壁外科疾病，屬于良性疾病范疇。但疝病的表現(xiàn)和發(fā)展多種多樣，雖是良性疾病，有時(shí)也能引起患者嚴(yán)重狀態(tài)、甚至是死亡[5]。在新冠肺炎全國(guó)流行、防疫壓力巨大、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療防護(hù)設(shè)備缺少的形勢(shì)下，如何合理有效處理本?？频募膊?，值得疝和腹壁外科醫(yī)生思考。本文就這一問題，根據(jù)筆者對(duì)本專業(yè)多年的診治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合新冠肺炎及疝和腹壁外科診治的相關(guān)指南，做一思考，希望對(duì)讀者能有所幫助。

1 疫情時(shí)期疝和腹壁外科分類診療

疝和腹壁外科疾病多種多樣，疾病狀態(tài)也不一樣，在疫情期間，需要根據(jù)病情做到分類診療。我們主要根據(jù)患者的輕重緩急情況來決定，分為擇期手術(shù)、限期手術(shù)以及急診手術(shù)。

1.1 擇期手術(shù)

擇期手術(shù)是指手術(shù)實(shí)施的遲早不會(huì)影響治療效果，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。大部分的疝和腹壁外科疾病如果沒有發(fā)生嵌頓[5-6]，可歸為此類。

新冠肺炎疫情期間，為節(jié)約醫(yī)療資源、減少醫(yī)務(wù)人員和患者暴露，可考慮不讓此類患者來醫(yī)院就診，待疫情穩(wěn)定或消除以后，再考慮入院。在等待過程中，可給予患者一定的心理疏導(dǎo)，同時(shí)囑其防止慢性便秘、排尿困難、慢性咳嗽等引起腹內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)嵌頓、胃食管反流加劇[7]等情況，必要時(shí)服用抗抑郁或相應(yīng)藥物，防止癥狀加重。

1.2 限期手術(shù)

限期手術(shù)是指手術(shù)時(shí)間可以選擇，但有一定的限度，不宜過久延遲。如各種惡性腫瘤根治術(shù)。疝和腹壁外科疾病，往往是這種主要限期手術(shù)疾病的合并癥[8]，比如腫瘤合并腹外疝、切口疝、膈疝等；腹壁原發(fā)或繼發(fā)的惡性腫瘤，也同屬此類。

對(duì)于此類限期手術(shù)，建議開展多學(xué)科討論，盡量采用轉(zhuǎn)化或新輔助治療，待患者病情及新冠肺炎疫情穩(wěn)定后，再考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。如確需限期手術(shù)，在保證腫瘤根治性原則下，疝和腹壁外科疾病可同時(shí)一期手術(shù)。

1.3 急診手術(shù)

急診手術(shù)是指患者情況緊急、需在短時(shí)間內(nèi)迅速手術(shù)，情況緊急的要立即手術(shù)，搶救患者生命。

疝和腹壁外科的急診手術(shù)[9]，主要包括腹外疝、切口疝、造口旁疝或者膈疝的緊急嵌頓、疝內(nèi)容物的絞窄。這種情況下，疝和腹壁外科醫(yī)生需要做到盡可能準(zhǔn)確判斷病情，6～8 h之內(nèi)的早期嵌頓，在保證嚴(yán)密觀察的情況下，可以采用手法復(fù)位，將其轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)。

但如果嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)、出現(xiàn)絞窄、復(fù)位失敗或者復(fù)位后觀察過程中出現(xiàn)腹膜炎體征。這類患者就需要積極手術(shù)干預(yù)，按照新冠肺炎診療指南、外科基本原則做好手術(shù)準(zhǔn)備。

新冠肺炎疫情時(shí)期，筆者認(rèn)為根據(jù)輕重緩解，把疝和腹壁外科疾病大致分為以上三類，再考慮進(jìn)一步處理，可有效節(jié)約外科資源、準(zhǔn)確處理急重癥的疝病患者[10]。

2 疫情期間疝和腹壁外科手術(shù)方式的選擇

我國(guó)幅員遼闊，醫(yī)療發(fā)展不均一。疝和腹壁外科疾病的手術(shù)方式也是多種多樣，主要分為：局部麻醉、硬膜外麻醉下或全身麻醉下的開放手術(shù)，全身麻醉下的腔鏡手術(shù)。在新冠肺炎大流行趨勢(shì)下，疝和腹壁外科疾病的限期、急診手術(shù)，盡量做到因地制宜、減少暴露[11]。

2.1 開放手術(shù)

對(duì)于大部分基層單位，手術(shù)設(shè)施配備不完全。新冠肺炎疫情期間，碰到分類為限期、急診手術(shù)患者，可以在排除新冠肺炎診斷情況下，盡量行開放手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、減少醫(yī)務(wù)人員暴露。如果術(shù)中存在污染，建議傳統(tǒng)組織縫合修補(bǔ)；如果術(shù)中沒有發(fā)生明顯的污染，可選用補(bǔ)片修補(bǔ)，原則上選用大網(wǎng)孔、輕量型補(bǔ)片，一般不選擇網(wǎng)塞修補(bǔ)；生物材料加強(qiáng)疝修補(bǔ)（technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh，tARB）手術(shù)，對(duì)于腸管壞死、污染情況也是一個(gè)很好的選擇[12]。

麻醉方式的選擇方面，考慮到新冠肺炎患者無癥狀潛伏期較長(zhǎng)的特點(diǎn)，為減少麻醉醫(yī)生的暴露風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)存在擴(kuò)大探查、腸管切除可能，應(yīng)避免局麻、盡量采用硬膜外麻醉。當(dāng)然，在一些硬膜外麻醉有困難的患者，也可以考慮全身麻醉。

2.2 腔鏡手術(shù)

在新冠肺炎疫情期間，腔鏡手術(shù)在急診、限期疝和腹壁外科手術(shù)中，可以更快速、全面探查腹腔，特別是判斷嵌頓腸管段及其活力方面，具有優(yōu)勢(shì)。具體的手術(shù)方式也應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況決定：高位結(jié)扎、組織縫合修補(bǔ)、補(bǔ)片或生物補(bǔ)片方式加強(qiáng)等。如果腔鏡下使用生物補(bǔ)片，更加強(qiáng)調(diào)缺損的縫合縮小或縫閉，讓組織與補(bǔ)片更好的接觸、長(zhǎng)入，降低術(shù)后復(fù)發(fā)[13]。對(duì)于膈疝或切口疝嵌頓，使用腔鏡較開放手術(shù)，也具有優(yōu)勢(shì)，選擇補(bǔ)片的原則與嵌頓腹股溝疝基本一樣。

有部分新冠肺炎患者無明顯呼吸道癥狀，甚至核酸檢測(cè)也為陰性，腔鏡的手術(shù)一般需要?dú)夤軆?nèi)插管，增加了麻醉醫(yī)生暴露的風(fēng)險(xiǎn)。建議腔鏡、全麻手術(shù)在手術(shù)室設(shè)施完備、技術(shù)成熟、較大的疝病中心進(jìn)行。整個(gè)手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士以及手術(shù)醫(yī)生，均應(yīng)做好相應(yīng)的術(shù)中防護(hù)。

3 優(yōu)化疝和腹壁外科疾病診療、護(hù)理流程[14]

新冠肺炎疫情期間，疝和腹壁外科疾病診療流程需要做到嚴(yán)格優(yōu)化。流程的問題導(dǎo)致暴露或感染，后果是難以承受的。根據(jù)診療指南，我們規(guī)范了新冠肺炎疫情期間，胃腸疝和腹壁外科就診、住院流程（圖1）。

1.門診分診臺(tái)嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診制度，門診醫(yī)生認(rèn)真核對(duì)患者身份，指導(dǎo)患者填寫患者就診信息登記表，符合入院指征的患者需行胸部 CT 檢查、核酸檢測(cè)， 檢查結(jié)果正常需由專人開具住院卡。

2.所有患者均需完成信息登記、測(cè)體溫、做胸部 CT、核酸檢測(cè)篩查后才能收入院。

3.有效期至疫情得到控制， 政府、醫(yī)院解除疫情防控響應(yīng)預(yù)案。

圖1 我院胃腸疝和腹壁外科疝“抗新冠”手術(shù)患者就診住院流程Figure 1 Process of admission and hospitalization of patients with Hernia and abdominal wall diseases requiring surgical treatment under epidemic of novel coronavirus pneumonia

首先采用網(wǎng)上預(yù)約制，預(yù)約時(shí)告知其基本流程。就診時(shí)把預(yù)約好的患者引導(dǎo)到設(shè)置好、相對(duì)隔離的門診就診。同時(shí)把對(duì)患者或隨行家屬的體溫檢測(cè)環(huán)節(jié)、流行病學(xué)史詢問，放置在進(jìn)入門診之前，并讓其填好表格。如果體溫正常，符合限期、急診手術(shù)指征，在門診完善好血常規(guī)、核酸檢測(cè)、胸部CT，待結(jié)果正常，基本排除了新冠肺炎的可能后，方可收入病房進(jìn)行進(jìn)一步診治。如果患者有發(fā)熱，需要在發(fā)熱門診排除新冠肺炎后，方可收入病房；如果患者在發(fā)熱門診確診或疑似為新冠肺炎，建議轉(zhuǎn)新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步診治。術(shù)前對(duì)于疑似患者應(yīng)該經(jīng)過嚴(yán)格的會(huì)診程序，確定診療方案。若需急診手術(shù)，需要按照確診患者做好防護(hù)措施，在有負(fù)壓條件的手術(shù)室完成，防止新冠肺炎合并急診疝手術(shù)患者病毒的擴(kuò)散、傳播[15]。

由于腹股溝疝的患者大部分為老年人，確診新冠肺炎而又同時(shí)需要急診或限期手術(shù)的情況下，術(shù)前也需要注意患者的肺部炎癥情況，無癥狀或輕型癥狀的普通型患者、肺功能良好的，可以考慮手術(shù)；而對(duì)于肺部感染較重的重型患者，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以患者呼吸、血氧及氧合功能為參考，穩(wěn)定后方考慮手術(shù)；危重型的患者生命體征不平穩(wěn)、暫不考慮手術(shù)。術(shù)后處理的原則，根據(jù)患者外科恢復(fù)情況，逐步開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要以新冠肺炎病情控制為主。

另外一方面，手術(shù)科室的患者往往需要陪護(hù)。對(duì)于陪護(hù)，應(yīng)該盡量禁止。而在條件不足以禁止的單位，加強(qiáng)對(duì)患者陪護(hù)家屬的流程化管理也非常重要，建立陪護(hù)人員登記制度（圖2）。

圖2 我科手術(shù)患者陪護(hù)人員信息登記表Figure 2 Registration form for information of the companions

4 診療過程中醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)

醫(yī)務(wù)人員是阻擊新冠肺炎的主力軍，是最寶貴的醫(yī)療資源。在疫情期間圍手術(shù)期的診治和護(hù)理，涉及的醫(yī)務(wù)人員要做好個(gè)人的防護(hù)[16]。根據(jù)相關(guān)指導(dǎo)建議，我們也應(yīng)該考慮根據(jù)疝和腹部外科疾病診療過程中不同操作，設(shè)計(jì)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，選擇合適的防護(hù)措施[17]。

首先，對(duì)于和患者沒有直接身體接觸的醫(yī)療項(xiàng)目，比如門診的預(yù)約、導(dǎo)診、體溫測(cè)量、病史采集以及一般的門診查房，設(shè)置為低度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。此等級(jí)情況下，醫(yī)務(wù)人員可以采用一般的防護(hù)措施：比如普通醫(yī)護(hù)工作服、一次性手套以及一次性醫(yī)用口罩、嚴(yán)格做好標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生。

其次，對(duì)于和患者有體表或傷口接觸的項(xiàng)目，比如疝囊部位查體、嵌頓疝囊回納、術(shù)后傷口敷料更換、引流管的拔除等，設(shè)置為I類風(fēng)險(xiǎn)。這種等級(jí)下，醫(yī)務(wù)人員，主要是疝和腹部外科醫(yī)生，需要一級(jí)防護(hù)：在使用醫(yī)用外科口罩、工作帽以及手衛(wèi)生等情況下，還需注意加用護(hù)目鏡、乳膠手套等。

再者，對(duì)于需要急診或限期手術(shù)、基本排除新冠肺炎的情況，但考慮到潛伏期的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員可能要接觸患者的血液、氣管分泌液、體液等，設(shè)置為II類風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員，包括護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生等，需要二級(jí)防護(hù)，在手衛(wèi)生、使用醫(yī)用防護(hù)口罩、工作帽、無菌手套、護(hù)目鏡的情況下，盡量避免接觸患者的各種體液。

最后，在定點(diǎn)單位，對(duì)于疑似或確診為新冠肺炎的患者、需要急診行疝和腹壁外科手術(shù)的情況，等級(jí)設(shè)置為III類風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必需要三級(jí)防護(hù)：嚴(yán)格使用醫(yī)用防護(hù)N95口罩、防護(hù)服、雙層乳膠手套、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡及鞋套等，還需要使用防止?jié)B漏的一次性防護(hù)手術(shù)單、衣服等。同時(shí)手術(shù)在負(fù)壓條件的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行[18]。

5 疝和腹壁外科醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)給的建議

新冠肺炎大流行形勢(shì)下，對(duì)于擇期或者可轉(zhuǎn)化為擇期手術(shù)的疝和腹壁外科疾病患者，我們應(yīng)建議盡量通過電話或者網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行就診、隨診，特別是近年來5G網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用[19]、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)、各種醫(yī)療APP的完善，擇期手術(shù)的疝病就診、術(shù)后隨診完全可以得到很好地執(zhí)行。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的發(fā)展和營(yíng)銷，可以最大程度上減少患者外出、在高危場(chǎng)所特別是在醫(yī)院暴露的機(jī)會(huì)。

而對(duì)于需要擇期，甚至是急診手術(shù)的患者，就診往往需要通過外科醫(yī)生的現(xiàn)場(chǎng)查體、診斷和治療。這類患者在醫(yī)院門急診就診時(shí)，醫(yī)生也需要建議其做好個(gè)人及家屬的防護(hù)，比如加強(qiáng)學(xué)習(xí)手衛(wèi)生中標(biāo)準(zhǔn)的洗手方法、口罩的選擇及使用等。減少在公共場(chǎng)所、醫(yī)院因飛沫、接觸甚至是氣溶膠感染新冠肺炎的機(jī)會(huì)。

要做到這些，疝和腹壁外科醫(yī)生可以通過各種平臺(tái)進(jìn)行科學(xué)普及，包括網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、雜志、平面媒體等形勢(shì)[20]，真正讓患者知道什么情況可以等待擇期手術(shù)，什么情況需要來醫(yī)院就診。

6 小 結(jié)

總之，本文所介紹新冠肺炎疫情時(shí)期，疝和腹壁外科疾病的診療思考，是基于筆者多年的診治經(jīng)驗(yàn)，以及遵循疝治療指南、新冠肺炎診療指南的總結(jié)。寄希望能在如今復(fù)雜形勢(shì)下，對(duì)涉及疝和腹壁外科的醫(yī)務(wù)人員、患者起到一定的幫助，讓患者得到合理診療的同時(shí)，盡量避免醫(yī)務(wù)人員、患者的感染以及新冠肺炎的傳播；同時(shí)能在疫情期間起到優(yōu)化診療過程、節(jié)約寶貴醫(yī)療資源的作用。當(dāng)然，因無先例可循、時(shí)間緊迫、疫情的不斷變化等因素，本文中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)略有倉(cāng)促，難免有錯(cuò)漏之處，也希望能在未來得到完善。

志謝：感謝中南大學(xué)湘雅醫(yī)院黃耿文教授、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心李春輝副主任的指導(dǎo)；特別鳴謝戰(zhàn)斗在抗疫一線的《中國(guó)普通外科雜志》中青年編委：王常永（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、朱?。ń夥跑娢錆h總醫(yī)院）、余斌（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、閔凱（武漢市第一醫(yī)院）、周瑜（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、李民（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、石喬（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、王勇（武漢市中心醫(yī)院）、徐睿（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、周俊杰（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、陳文豪（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、羅文（武漢市中心醫(yī)院）、金鑫（武漢市第四醫(yī)院）所作的貢獻(xiàn)。