尤媛媛 張國龍 陳裕

結(jié)核病是嚴重影響人們身體健康的主要傳染病之一，耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)是當(dāng)前全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織(WHO)《2019年全球結(jié)核病報告》[1]顯示，2018 年全球新發(fā)耐利福平結(jié)核病(RR-TB)患者估算約為48.4萬例，其中MDR-TB約占 78.0%；我國6.6萬例，占14.0%，位列第二；耐藥結(jié)核病疫情極為嚴峻，其防治已成為全球和中國結(jié)核病控制需要密切關(guān)注的關(guān)鍵問題。由于耐藥結(jié)核病患者治療周期長、藥物不良反應(yīng)多、治愈率低，給結(jié)核病防治帶來了巨大挑戰(zhàn)[2]。相關(guān)研究顯示，MDR-TB患者治療依從性是影響治療效果的重要因素。因此，筆者對河南省傳染病醫(yī)院診治的120例初治耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)患者的治療依從性及其影響因素進行整理和分析。

對象和方法

一、研究對象及一般資料

選取2015年10月至2017年3月在河南省傳染病醫(yī)院確診(河南省唯一一家三級傳染病醫(yī)院)，并在該院接受住院治療及后期隨訪的全部初治MDR-PTB患者120例；所有患者自開始治療起，均追蹤觀察24個月。其中，男92例，女28例。年齡13～77歲，中位年齡29.50歲。本組患者中，肺結(jié)核并發(fā)艾滋病4例；并發(fā)糖尿病28例；抗結(jié)核藥物治療期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者40例。職業(yè)為農(nóng)民65例，務(wù)工或服務(wù)員27例，學(xué)生9例，干部或職工14例，其他(無職業(yè)者、餐飲業(yè)者、銷售人員)人員5例；文化程度初中及以下72例，高中及以上48例；經(jīng)濟狀況較好者50例，一般者33例，較差者37例；結(jié)核病防治核心信息掌握較好者76例，較差者44例?；颊哚t(yī)療保險(簡稱“醫(yī)保”)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)52例，城鄉(xiāng)居民49例，城鄉(xiāng)職工14例，其他(自費、商業(yè)醫(yī)療保險)5例。他人督導(dǎo)服藥49例，自服藥71例。

二、研究方法

1. 回顧性收集120例研究對象的病歷及隨訪資料，包括：(1)患者的一般情況，即性別、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)保類型、服藥方式等。(2)患者治療相關(guān)情況介紹，即治療期間的藥物不良反應(yīng)情況，患者的治療依從性情況。治療前6個月每月檢査肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng)等1次；每3個月進行1次胸部X線攝影(簡稱“胸片”)復(fù)查。治療后18個月每2個月檢査1次肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng)等；每6個月進行1次胸片復(fù)查。個別研究對象的資料不全，則采用電話溝通確認。

2.采用《全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查知曉率調(diào)查問卷》開展調(diào)查，收集患者對結(jié)核病防治核心知識的認知程度信息。該問卷包括5條核心知識：(1)肺結(jié)核主要是通過哪些途徑傳播；(2)您認為出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)該懷疑得了肺結(jié)核；(3)如果懷疑自己得了肺結(jié)核，應(yīng)該到哪兒看?。?4)全國對肺結(jié)核的檢査和治療有免費政策嗎；(5)肺結(jié)核能治好嗎。由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員采用一對一方式進行調(diào)查，課題組長負責(zé)對問卷工作進行督導(dǎo)、檢查和復(fù)核驗收，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時糾正，確保問卷調(diào)查合格。共發(fā)出調(diào)查問卷120份， 回收有效問卷120份，有效率100.00%。

三、判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.治療依從性：患者完成24個月全療程，實際服藥次數(shù)在應(yīng)服藥總次數(shù)的90%以上，且每次服藥都遵醫(yī)囑；應(yīng)做但未做復(fù)查次數(shù)不多于1 次；滿足以上條件者則定義為依從性好，否則為依從性差[3]。

2.對結(jié)核病防治核心信息的認知程度：結(jié)核病防治知識按照5條核心信息為準(zhǔn)[4]，了解3條及以上者定義為知曉(認知水平好)，否則為不知曉(認知水平差)[3]。

3.經(jīng)濟狀況：患者月平均收入高于3000元者定義為經(jīng)濟情況較好；月平均收入3000元者定義為一般；低于3000元者定義為較差。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)使用EpiData 3.1軟件進行雙機錄入，采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用非條件logistic回歸模型進行單因素和多因素回歸分析，以判斷各相關(guān)因素與治療依從性之間的聯(lián)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究中不同變量的賦值情況見表1。

結(jié) 果

一、MDR-PTB患者治療依從性

120例患者中，依從性較差者35例，患者因各種原因中斷治療。其中，連續(xù)治療未滿6個月者4例，不足12個月者10例，不足18個月者13例，連續(xù)治療滿18個月者8例。中斷治療的原因主要是經(jīng)濟問題，其次是癥狀改善和發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

二、MDR-PTB患者藥物治療依從性的單因素分析

以治療依從性為因變量，患者性別、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、文化程度、藥物不良反應(yīng)、結(jié)核病防治核心信息認知、醫(yī)保類型、服藥方式等因素為自變量，進行單因素分析。結(jié)果顯示年齡、經(jīng)濟狀況、文化程度、藥物不良反應(yīng)、結(jié)核病防治核心信息認知、服藥方式等因素與初治MDR-PTB患者治療依從性相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，具體見表2。

三、影響患者藥物治療依從性的多因素分析

以治療依從性為因變量，患者性別、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、文化程度、藥物不良反應(yīng)、結(jié)核病防治核心信息認知、醫(yī)保類型、服藥方式等因素為自變量進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者經(jīng)濟狀況差、發(fā)生藥物不良反應(yīng)、自服藥及對結(jié)核病防治核心信息的認知水平差是治療依從性的主要危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。具體見表3。

注a：包括“無職業(yè)者、餐飲業(yè)者、銷售人員”；b：包括“全自費、商業(yè)醫(yī)療保險”

表2 初治MDR-PTB患者治療依從性影響因素的單因素分析

續(xù)表2

注a：包括“無職業(yè)者、餐飲業(yè)者、銷售人員”；b：包括“全自費、商業(yè)醫(yī)療保險”

表3 初治MDR-PTB患者治療依從性影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

MDR-PTB患者具有治療周期長、傳染期長、治療費用高、藥物不良反應(yīng)多、治療成功率低等特點。2019年WHO全球結(jié)核病報告[1]顯示，最近的治療結(jié)局數(shù)據(jù)顯示全球結(jié)核病治療成功率為85%，耐藥結(jié)核病治療成功率僅為56%。治療依從性是影響治療成功率的最關(guān)鍵因素。本研究收集整理研究對象的一般信息，服藥方式、疾病相關(guān)情況及對結(jié)核病知識的認知信息，分析影響患者治療依從性的各類因素，為MDR-TB防治工作重點提供參考。

一、影響治療依從性的主要危險因素及應(yīng)對

(一)患者經(jīng)濟狀況

患者經(jīng)濟狀況差是導(dǎo)致其依從性差的最首要危險因素，與多個研究一致[3,5]。MDR-TB臨床化療方案需要5～6種包括針劑在內(nèi)的藥物聯(lián)合使用[6]，療程長達24個月及以上，較非MDR-TB患者的治療費用昂貴，給患者帶來嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)。張艷秋等[7]對河南省肺結(jié)核患者門診診療費用分析顯示，MDR-TB患者費用數(shù)倍于其他類型結(jié)核病患者。申麗君等[8]按照中國《耐多藥肺結(jié)核臨床路徑(2012年版)》治療方案測算患者治療總費用區(qū)間為1.95萬元/例～12.70萬元/例，總例均費用為6.66萬元，遠遠高于河南省人民醫(yī)療保健費用支出水平[9]。

結(jié)合結(jié)核病防控形勢和現(xiàn)狀，我省深入貫徹落實醫(yī)改政策，2018年率先推行結(jié)核病按病種付費政策，遴選診療方案比較明確、診療技術(shù)比較成熟的6個肺結(jié)核病種實行按病種付費，并納入河南省重特大疾病醫(yī)療保障范圍。MDR-PTB就是其中的一種。門診和住院治療均可享受該政策，從而提高肺結(jié)核患者醫(yī)療保障水平。經(jīng)初步估算，一個參保年度內(nèi)，MDR-TB患者門診最高可報2萬元，住院最高可報1.5萬元，切實減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

我院作為傳染病醫(yī)院，充分發(fā)揮公共衛(wèi)生職能，嚴格規(guī)范結(jié)核病診療流程，積極爭取機會為患者減輕負擔(dān)，充分發(fā)揮河南省福利彩票公益金救助貧困或低收入傳染病患者項目作用，2018年起支持貧困結(jié)核病患者的公益救助，最高每人可獲得1萬元的救助，在一定程度上減輕了患者的就醫(yī)負擔(dān)?？傊?，減輕MDR-TB患者的經(jīng)濟負擔(dān)是一項系統(tǒng)工程，需要長期努力并不斷創(chuàng)新機制。

(二)藥物不良反應(yīng)

藥物不良反應(yīng)是患者治療依從性差的又一危險因素，與多個研究結(jié)果一致[10]。臨床上常見的如藥物性肝損傷、聽力下降、耳鳴、胃腸道不適、關(guān)節(jié)酸痛、精神神經(jīng)毒性反應(yīng)等，發(fā)生后如處理不當(dāng)容易造成治療中斷、失敗，以及誘導(dǎo)或加重耐藥的產(chǎn)生[6]。因此，正確處理MDR-TB患者化療過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，并加強相關(guān)知識的宣傳教育，對于提高MDR-TB患者治療的依從性及治療成功率具有重要的意義。作為臨床醫(yī)護人員，應(yīng)向患者宣傳教育每種藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)知識，增強患者對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)的心理準(zhǔn)備。在診療過程中，熟練掌握并密切觀察藥物不良反應(yīng)，詳細地記錄、匯報、監(jiān)測，并采取及時有效的防控和處置措施，最大限度地應(yīng)對已發(fā)生的不良反應(yīng)或避免可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，保障患者化療周期內(nèi)的持續(xù)、規(guī)范治療，降低因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的治療依從性差。

(三)結(jié)核病防治核心信息知曉率

結(jié)核病防治核心信息知曉率低是患者治療依從性差的主要危險因素之一。這與連展等[11]的研究結(jié)果一致。結(jié)核病知識知曉率低的患者，不能充分認識結(jié)核病的危害，以及規(guī)律服藥和堅持完整療程服藥對結(jié)核病治愈的重要性。因此，當(dāng)自覺癥狀緩解或消失時會自行中斷治療，導(dǎo)致病灶遷延不愈，治療失敗。因此，作為醫(yī)療機構(gòu)，需進一步加大醫(yī)護人員的培訓(xùn)，提高其健康教育和促進的能力和素養(yǎng)，增進對結(jié)核病患者尤其是MDR-TB患者健康教育和促進的效果。

(四)服藥方式

本研究結(jié)果提示，服藥方式也是影響患者治療依從性的因素。近些年在我國的結(jié)核病防治實踐中發(fā)現(xiàn)，直接面視下督導(dǎo)服藥(DOT)的執(zhí)行率較低，并不適合于每個地區(qū)或每例結(jié)核病患者，難以在我國全面推廣[12]。但值得注意的是，本研究120例患者中實現(xiàn)他人督導(dǎo)服藥方式的僅49例，顯示自服藥是治療依從性的危險因素，有他人(尤其是家人)督導(dǎo)服藥的患者依從性較高，與宋濤等[13]的研究一致。國內(nèi)外研究顯示，家庭支持度將直接影響MDR-PTB患者的治療依從性和治愈率[14-16]。隨著生活節(jié)奏和生活壓力的增加，農(nóng)村外出務(wù)工人員逐年增多，患者得到家人的提醒、關(guān)心也大打折扣，導(dǎo)致治療依從性差。目前，各種創(chuàng)新性的督導(dǎo)服藥和隨訪方法也在不斷研究實踐中，包括電子藥盒、手機短信技術(shù)等在未來的發(fā)展中將能夠很大程度上提高患者的依從性。

二、研究優(yōu)勢與不足

為減少分析結(jié)果的偏倚，本研究篩選了初治MDR-PTB患者，減少了復(fù)治患者的干擾，但未能夠?qū)Σ煌闹委煼桨?、不同的藥物不良反?yīng)類型進行分析，更深入全面的分析還需要樣本量更大、數(shù)據(jù)更完整、分類更明確的研究。另外值得注意的是，120例研究對象中30歲以下者60例，占50.00%，顯示MDR-PTB患者傾向于年輕化，對MDR-PTB的防控也是一個重要提醒，但具體還需要進一步擴大樣本量進行深入的分析研究。

綜上所述，MDR-PTB患者的治療依從性是決定治療成功與否的關(guān)鍵，患者經(jīng)濟狀況差、藥物不良反應(yīng)、對結(jié)核病知識的認知差，以及自服藥方式等是治療依從性的主要危險因素。作為結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)及結(jié)核病防治機構(gòu)，今后應(yīng)著眼于這些重點因素，探索合適的MDR-TB患者診療、管理政策和措施，對提高MDR-TB患者治療成功率，以及提升整個結(jié)核病防控工作水平將有重要的意義。