張廣宇 李三松 楊 磊 王明梅 趙云霞 朱登納

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科（河南鄭州 450052）

Joubert 綜合征于 1969 年首次報(bào)道，是一種罕見的顱腦先天發(fā)育畸形，其發(fā)病率約為1/100000，遺傳方式主要為常染色體隱性遺傳，少數(shù)為X連鎖遺傳[1-2]。Joubert 綜合征的臨床表現(xiàn)包括新生兒期的陣發(fā)性呼吸過度或呼吸暫停、發(fā)育遲緩、眼球運(yùn)動障礙（包括追視障礙、眼球震顫和斜視等）、肌張力減低、共濟(jì)失調(diào)等，常合并視網(wǎng)膜、腎臟、肝臟等多器官受累[3]。本文回顧分析1例MKS1基因突變所致Joubert 綜合征患兒的臨床特點(diǎn)和基因檢測結(jié)果。

1 臨床資料

患兒，男，3 個月，因雙眼不追視就診?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，無宮內(nèi)窘迫及出生窒息史，出生體質(zhì)量3.5 kg，Apgar評分不詳。生后數(shù)天因呼吸急促于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療20余天，診斷為“肺炎、敗血癥”。母孕期體健，否認(rèn)毒物、放射線接觸史。父母體健，否認(rèn)近親婚配，家系中無類似病史。體格檢查：身高60 cm，體質(zhì)量5.5 kg，頭圍39.6 cm，前囟 1.5 cm×1.5 cm；神清，反應(yīng)好，全身皮膚、淺表淋巴結(jié)無異常；雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，雙眼不追隨物體移動，無明顯眼球震顫、斜視，不追聽；心肺腹未見異常；抬頭差，四肢肌張力偏低，雙膝腱反射引出，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、甲狀腺功能未見異常；氨基酸和酰基肉堿譜分析示丙酰肉堿輕度增高，尿氣相色譜質(zhì)譜有機(jī)酸檢測未見異常。彩超示肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、輸尿管、膀胱未見明顯異常。眼底檢查未見視網(wǎng)膜色素變性，裂隙燈檢查未見虹膜缺如。頭顱磁共振（MRI）示小腦蚓部發(fā)育不良，小腦半球間見“中線裂征”，小腦上腳增粗、變長與中腦呈“磨牙征“，第四腦室呈“蝙蝠翼狀”（圖1）。臨床診斷：Joubert綜合征。

圖1 患兒頭顱磁共振表現(xiàn)

為進(jìn)一步明確診斷，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審核及家長知情同意，對患兒及父母行全外顯子檢測和Sanger測序驗(yàn)證。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，17號染色體上的MKS1基因存在c.1411_c.1412 insG 移碼突變及c.44 A>G 錯義突變。其中，c.1411_c.1412 insG 移碼突變是在16 號外顯子區(qū)的1411-1412位堿基之間插入1個鳥嘌呤，導(dǎo)致其蛋白質(zhì)翻譯在第471 位谷氨酸發(fā)生移碼變成甘氨酸，并在第591位終止編碼（p.E471Gfs*120）。c.1411_c.1412insG位點(diǎn)在dbSNP 數(shù)據(jù)庫中的編號為 rs 762668200，在ExAc的數(shù)據(jù)庫中顯示其突變頻率為0.0012，ClinVar數(shù)據(jù)庫將其定義為致病性變異。c.44A>G錯義突變位于1 號外顯子區(qū)的第44 位，由腺嘌呤突變?yōu)轼B嘌呤，可導(dǎo)致其蛋白質(zhì)翻譯在第15 位酪氨酸變成半胱氨酸（p.Y15C），DYDF、dbSNP、千人基因組、千人南方、千人北方、ExAC中均未見收錄。通過生物信息學(xué)軟件，Provean、Polyphen2、Sift、Mutationtaster、M-CAP，對蛋白功能預(yù)測為有害突變；根據(jù)ACMG指南，c.44A>G位點(diǎn)的致病性等級為可能致病。Sanger測序驗(yàn)證結(jié)果表明，患兒c.1411_c.1412insG移碼突變來自于父親，而c.44 A>G 錯義突變來自于母親（圖2），符合常染色體隱性遺傳共分離規(guī)律。由此判定，MKS 1基因的c.1411_c.1412insG以及c.44A>G的復(fù)合雜合突變?yōu)榛純旱闹虏⌒酝蛔?，并確診為Joubert綜合征。

入院后給予康復(fù)治療7個療程。1歲時行Gesell發(fā)育量表評估示大運(yùn)動95分，精細(xì)動作90分，適應(yīng)性90分，語言92分，個人-社交95分。2歲時隨訪，神清，反應(yīng)好，追視欠靈活，能說簡單句子，能聽懂簡單指令，能識別五官，認(rèn)識家人，豎頭穩(wěn)，雙手抓物靈活，能指尖捏物，能獨(dú)站、獨(dú)走，四肢肌張力偏低。

2 討論

Joubert 綜合征是一種遺傳性先天性小腦性共濟(jì)失調(diào)，其特征是中腦-后腦發(fā)育不良，MRI表現(xiàn)“磨牙征”和多種器官受累。目前Joubert綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①頭顱MRI檢查的軸向視圖上的“磨牙征”，表現(xiàn)為發(fā)育不良的小腦蚓部、加深的腳間窩和增厚且變長的小腦上腳，在周圍腦脊液襯托下，軸位上雙側(cè)小腦上腳與中腦交接處呈“磨牙”樣改變；②不同程度的智力缺陷/發(fā)育遲緩；③嬰兒期的肌張力減退；④以下1 種或2 種表現(xiàn)（非必要條件但支持診斷），嬰兒期不規(guī)則呼吸模式（發(fā)作性呼吸暫停和/或呼吸急促，有時交替）和眼球運(yùn)動異常（眼球震顫、斜視、追視障礙等）[1,3-6]。

圖2 患兒及父母MSK1 基因突變位點(diǎn)Sanger 測序圖

Joubert綜合征的臨床表現(xiàn)可能因受累器官不同而不同，并且臟器受累嬰兒期可無相應(yīng)表現(xiàn)，隨患兒年齡增長逐漸顯現(xiàn)。在這些缺陷中，最常見的是視網(wǎng)膜缺陷（嚴(yán)重程度從Leber 先天性黑曚到緩慢進(jìn)展性視網(wǎng)膜病，視力部分保留），腎缺陷（腎單位腎癆或多囊腎）和先天性肝纖維化。較少見的特征包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜或視神經(jīng)缺損，先天性心臟畸形，內(nèi)臟反轉(zhuǎn)，嚴(yán)重脊柱側(cè)彎，骨骼發(fā)育不良，先天性巨結(jié)腸癥以及口腔和面部缺損，如唇裂、腭裂或兩者并存，分葉舌，舌或口腔軟組織腫瘤等。由于Joubert綜合征臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，將所有MRI 圖像具有“磨牙征”的疾病統(tǒng)稱為“Joubert 綜合征及相關(guān)疾病”，并將其分為單純型Joubert綜合征、Joubert綜合征伴眼睛缺陷、Joubert 綜合征伴腎臟缺陷、Joubert 綜合征伴眼腎缺陷、Joubert綜合征伴肝臟缺陷、Joubert綜合征伴口面指/趾缺陷[4-5,7]。

本例患兒存在發(fā)育遲緩、肌張力降低、眼球運(yùn)動異常，MRI 有典型的“磨牙征”，無眼睛、肝臟、腎臟受累表現(xiàn)，也無肢體發(fā)育畸形，考慮為單純型 Joubert綜合征。全外顯子檢測發(fā)現(xiàn)患兒攜帶了MKS 1基因c.1411_c.1412insG移碼突變和c.44A>G 錯義突變，而Sanger測序驗(yàn)證表明移碼突變來源于父親、錯義突變來源于母親，符合常染色體隱性遺傳共分離規(guī)律。因此判定MKS1基因的c.1411_c.1412insG以及c.44A>G的復(fù)合雜合變異為本例Joubert 綜合征患兒的致病性變異位點(diǎn)。

Joubert綜合征致病與初級纖毛的功能障礙有關(guān)，因此Joubert綜合征也被納入初級纖毛疾病之列。初級纖毛是一種不能移動的細(xì)胞器，幾乎存在于所有細(xì)胞類型的表面。雖然長期以來被認(rèn)為是一個功能的殘余物，但這種細(xì)胞器最近成為深入研究的焦點(diǎn)，它可能在胚胎發(fā)育、人類的遺傳性疾病甚至腫瘤發(fā)生中發(fā)揮關(guān)鍵作用。初級纖毛從基底體出現(xiàn)，是一種固定在細(xì)胞質(zhì)膜上的中心粒結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)核心是軸絲，由9個雙管微管組成。在許多成體組織中，初級纖毛起到細(xì)胞外信號的傳感器作用，并在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)導(dǎo)這個信號以調(diào)節(jié)組織穩(wěn)態(tài)、增殖等。例如，在腎和膽管上皮或視網(wǎng)膜光感受器中，如果纖毛的傳感器功能破壞就會導(dǎo)致相應(yīng)的器官缺陷。此外研究表明，大多數(shù)類型的神經(jīng)細(xì)胞都具有初級纖毛，因此可能在大腦發(fā)育和功能中發(fā)揮作用[8-12]。

MKS 1基因突變是Meckel 綜合征的致病基因之一。Meckel綜合征是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，也是初級纖毛相關(guān)疾病的一種，主要臨床表現(xiàn)為囊性腎發(fā)育不良、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形（枕部腦膜腦膨出最常見）、多指和肝臟纖維化改變[13]。近幾年報(bào)道MKS1基因突變會導(dǎo)致Joubert綜合征[14-16]。MKS1基因在組織中廣泛表達(dá)，尤其在腦、肝，腎中表達(dá)量很高。MKS1基因編碼的MKS1蛋白含559個氨基酸多肽，其含有高度保守的B9結(jié)構(gòu)域，定位于纖毛基底體[13]。在腎上皮細(xì)胞系模型中，通過siRNA瞬時敲除MKS1基因，抑制中心粒向頂膜的遷移，從而導(dǎo)致初級纖毛形成障礙，說明MKS1基因是初級纖毛形成所必需的[17]。MKS1基因突變既會導(dǎo)致Meckel綜合征也會導(dǎo)致Joubert綜合征，同一基因突變可以出現(xiàn)不同疾病表型可能與基因突變類型有關(guān)，如Meckel綜合征基因突變類型多為2 個無義突變，而Joubert 綜合征至少有1個不會導(dǎo)致蛋白截短的突變（如錯義突變）[15]。Meckel綜合征以及Joubert綜合征均屬于初級纖毛相關(guān)疾病，它們的基因、表型互相重疊、交織，目前發(fā)現(xiàn)Joubert 綜合征有30 余個致病基因，其中有10 余個基因的突變會導(dǎo)致Meckel綜合征[18-19]。

目前對于Jouber綜合征尚無特效治療，主要為對癥治療及康復(fù)訓(xùn)練。Joubert 綜合征預(yù)后不一，某些基因類型、合并器官受累以及合并其他畸形會導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。Jouber綜合征多存在中-重度智力障礙，僅部分患兒智力輕度障礙甚至可能完全正常[4]。本例患兒康復(fù)治療后智力運(yùn)動發(fā)育商達(dá)到正常同齡兒童水平，考慮與其突變基因類型以及早期康復(fù)介入有關(guān)。

綜上，本例Joubert 綜合征患兒經(jīng)全外顯子組測序及Sanger 測序驗(yàn)證，檢測到MKS 1基因的2 個突變c.1411_c.1412insG和c.44A>G，其中c.44A>G為新發(fā)現(xiàn)變異，這一發(fā)現(xiàn)拓寬了 Joubert 綜合征致病基因的突變譜。