葉 青 張瑩瑩 王晶晶 毛建華

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)中心（浙江杭州 310052）2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科（浙江杭州 310052）

Alport 綜合征（Alport syndrome，AS）的發(fā)病率為1/10 000～1/5 000，是一種遺傳性腎病，其特征為進(jìn)行性腎衰竭，聽力喪失和眼部異常，包括角膜瘢痕、圓錐形晶狀體、視網(wǎng)膜變薄和斑點(diǎn)視網(wǎng)膜病[1-3]。AS患者表現(xiàn)出廣泛的表型變異性和遺傳異質(zhì)性。實(shí)際上，80%～85%的AS 患者的特征是X 連鎖的顯性遺傳，其致病基因是COL4A5；而大約15%的AS患者為COL4A3和COL4A4的致病變異引起的顯性遺傳或隱性遺傳[4]。因此，基因檢測(cè)在AS臨床診斷、預(yù)后判斷和遺傳咨詢方面有很大的價(jià)值[3]。由于發(fā)病率低，流行病學(xué)研究報(bào)道少見?，F(xiàn)報(bào)告1個(gè)由COL4A5基因插入突變引起的Alport綜合征家系。

1 臨床資料

先證者，男，11 歲8 個(gè)月，5 歲時(shí)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)眼瞼、面部浮腫，后漸及雙下肢，伴尿量減少，當(dāng)時(shí)無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰背部疼痛，無(wú)頭痛嘔吐，無(wú)抽搐，無(wú)發(fā)熱咳嗽等。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腎病綜合征，予以潑尼松治療（具體不詳），尿蛋白++后出院。之后患兒病情反復(fù)，在多家醫(yī)院住院治療，曾予以嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、他克莫司等治療，尿蛋白反復(fù)++～+++。于半年前停用激素及免疫抑制劑。兩周前患兒感冒后浮腫再發(fā)，呈咳嗽、咳痰，伴氣喘，無(wú)發(fā)熱、抽搐，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)頭痛，無(wú)尿紅，無(wú)少尿，擬診腎病綜合征收住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院。入院體格檢查：體溫36.5℃，心率114次/min，呼吸24次/min，血壓134/ 75 mmHg；神清，精神可，柯興貌，顏面部、雙下肢無(wú)浮腫，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)明顯腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心律齊，未聞及明顯病理性雜音；腹稍膨，肝、脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。雙耳中度神經(jīng)性聽力障礙，雙眼視力無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)潛血++，尿蛋白++++，紅細(xì)胞32個(gè)/μL。血超敏C反應(yīng)蛋白＜1 mg/L，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.42×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.86×109/L，血紅蛋白164 g/L，紅細(xì)胞壓積50.2 %，血小板計(jì)數(shù)264×109/L；紅細(xì)胞沉降率25 mm/h；血白蛋白28.3 g/L，白球比例1.29，前白蛋白0.35 g/L，三酰甘油5.64 mmol/L，膽固醇9.41 mmol/L，淀粉酶35.0 U/L；抗核抗體均無(wú)異常；TORCH抗體均無(wú)異常；T細(xì)胞亞群CD3 25.12 %，CD4 4.68 %，CD8 15.02 %，CD4/CD8 0.31；乙肝定性、HIV梅毒、丙肝均為陰性；結(jié)核抗體（38 KDa）陰性，結(jié)核抗體（16 KDa）陰性，結(jié)核抗體（LAM）陰性。24 小時(shí)尿量1 300 mL，微量總蛋白3 062.7 mg/L，24小時(shí)尿蛋白定量3 981.5 mg；尿蛋白/尿肌酐：1.83。尿培養(yǎng)：無(wú)菌生長(zhǎng)。胸片未見明顯異常征象。腹部B超示膽囊結(jié)石。雙腎B超示雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。骨齡評(píng)估示骨齡落后。心電圖示正常。雙腎磁共振成像（MRI）示雙腎外形豐滿，右腎下方脂肪間隙異常信號(hào)，滲出性改變可能，提示膽囊結(jié)石可能，兩側(cè)少量胸腔積液。腎穿刺：組織HE染色示腎小管發(fā)育不良，泡沫細(xì)胞增多，出現(xiàn)幼稚腎小球；熒光染色示腎小球基底膜IV型膠原缺乏；電鏡檢查示基底膜變薄，厚度約200 nm，系膜增生，系膜區(qū)有少量電子致密物沉積（圖1）。

圖1 患兒腎組織病理表現(xiàn)

為鑒定該家系的致病突變，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審核及家屬知情同意進(jìn)行全外顯子組測(cè)序和生物信息學(xué)分析。結(jié)果在先證者的COL 4 A 5基因發(fā)現(xiàn)TTCT 插入突變（c.41_42 dup TCTT），并進(jìn)一步經(jīng)Sanger測(cè)序證實(shí)。依照ACMG 臨床實(shí)踐指南該突變鑒定為致病。使用Integrative Genomics Viewer軟件分析顯示，該插入突變引起移碼突變，移碼突變導(dǎo)致自插入之后的第13個(gè)氨基酸殘基開始發(fā)生改變，且在第40個(gè)氨基酸殘基處出現(xiàn)終止密碼子，導(dǎo)致蛋白表達(dá)提前終止。見圖2。先證者的其他家系成員均采用Sanger 測(cè)序進(jìn)行同一可疑致病變異的檢測(cè)?；純耗赣H（II5）和外祖母（I2）均攜帶該突變基因，分別在35 歲和34 歲時(shí)達(dá)到終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD），且兩者都有聽力受損，但未發(fā)現(xiàn)眼部異常。該家系的其他成員中未發(fā)現(xiàn)同樣的致病變異，表明該變異與家系患病成員存在共分離關(guān)聯(lián)（圖3）。

圖2 患兒及父母COL4A5 基因測(cè)序圖

圖3 患兒家系圖

2 討論

AS 是由編碼Ⅳ型膠原的α 鏈的基因突變所致。IV型膠原是腎臟基底膜中主要的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，由3條異三聚體三螺旋的α鏈（α3，α4和α5）組裝而成，形成基底膜的三維網(wǎng)絡(luò)[5-6]。α3鏈和α4鏈分別由COL4A3和COL4A4基因編碼，都位于2號(hào)染色體[7]。而編碼α5鏈的COL4A5基因位于X染色體上[8]。因此，三種典型的孟德爾遺傳模式：X染色體連鎖顯性遺傳，常染色體隱性遺傳和常染色體顯性遺傳均可在AS患者中找到[1,9-10]。然而，85%的AS患者為COL4A5基因突變引起的X連鎖顯性遺傳Alport綜合征（X-linked dominant Alport syndrome，XLAS）。COL 4 A 5基因位于Xq 22，長(zhǎng)約250 kb，含有51 個(gè)外顯子和51 個(gè)內(nèi)含子，兩個(gè)已知的剪接變體NM_000495.5 和NM_033380.3分別含有51個(gè)外顯子的6 513和6 531個(gè)堿基，這意味著外顯子的整個(gè)長(zhǎng)度可能對(duì)維持蛋白的正常功能都至關(guān)重要。COL4A5編碼的野生型α5鏈包含1 685個(gè)氨基酸，由氨基末端的26個(gè)氨基酸信號(hào)肽，1 430 個(gè)富含甘氨酸的氨基酸構(gòu)成的三個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的中間膠原區(qū)域（Gly-X-Y）以及羧基末端的229個(gè)氨基酸組成[11-12]。

本研究在家系的先證者中檢測(cè)到COL4A5基因的插入突變（c.41_42in TCTT），且先證者的母親和外祖母都是該變異的雜合攜帶者。根據(jù)ACMG危險(xiǎn)評(píng)級(jí)和連鎖分析證實(shí)，這是一個(gè)XLAS家系。值得注意的是，家系中受影響的男性患者常常比女性患者具有更為嚴(yán)重的表型。研究發(fā)現(xiàn)，通常XLAS 女性患者的腎小球基底膜和Bowman囊中的α5 鏈發(fā)生部分缺失，表現(xiàn)出馬賽克表達(dá)模式，而男性患者多為Ⅳ型膠原α 5鏈的完全缺失[13]。其原因可能是女性患者有兩條X染色體來(lái)平衡基因表達(dá)，其中一條染色體隨機(jī)失活，另一條正常的X 染色體會(huì)起代償作用。相反，由于男性患者只有一條X染色體，因此往往會(huì)表現(xiàn)更為嚴(yán)重[14]。此外，之前的研究表明，90%發(fā)生截?cái)嗤蛔兊哪行曰颊邔⒃?0歲前進(jìn)展為ESRD[15-16]。這進(jìn)一步表明截短突變導(dǎo)致的部分多肽缺失會(huì)引起COL4A5基因表達(dá)的蛋白功能喪失。

雖然COL4A5基因的截短突變?cè)赬LAS中并不罕見，但在中國(guó)患者中鮮有報(bào)道。先前有報(bào)道XLAS 移碼突變c.359_363delGTATTinsATAC僅引起中國(guó)患者腎臟疾?。ㄎ从^察到腎外表現(xiàn)）[17]，而本研究報(bào)道的這個(gè)XLAS 家系則有明顯的腎外疾病，神經(jīng)性耳聾。另?yè)?jù)報(bào)道，在一個(gè)中國(guó)XLAS家系中發(fā)現(xiàn)COL4A5基因的插入突變c.348_349insTCCGG，這一家系除腎臟疾病外，男性患者患有白內(nèi)障，而非耳聾[18]。這些病例表明COL4A5基因突變引起的XLAS表型多樣。

目前，尚無(wú)根治AS的方法。臨床主要通過減少尿蛋白、延緩腎纖維化等方式來(lái)延緩腎衰竭的發(fā)生。臨床研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑對(duì)AS 有一定的療效，且安全性較高[14]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑被推薦作為治療AS的一線用藥，如患兒血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不耐受，則推薦使用二線藥物血管緊張素受體阻滯劑[15]。這兩種藥物均能通過減少尿蛋白，從而使AS 患者發(fā)生腎衰竭的時(shí)間得以延遲[13]。

綜上所述，本研究中的家系先證者患有反復(fù)水腫和尿常規(guī)檢查異常6 年以上，雙耳中度神經(jīng)性聽力障礙，基因檢測(cè)顯示COL4A5的TTCT插入突變（c.41_42 dup TCTT）。基因檢測(cè)有助于XLAS的確診，本研究擴(kuò)展了XLAS的變異譜。