孔 洪

（江蘇省中醫(yī)藥研究院 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210028）

2017 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì) （American Heart Association，AHA）心臟病和卒中數(shù)據(jù)更新顯示，心力衰竭(心衰)患病數(shù)增加到650 萬(wàn)，在美國(guó)心衰的成年患者中，有360 萬(wàn)（55.4%）是女性[1]。 中國(guó)心衰的患病率為0.9%,女性為主[2]。 2003 年流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)心衰的患病率女性高于男性（1.0%比0.7%，P＜0.05）[3]。 20 世紀(jì)后，無(wú)論男性還是女性心衰相關(guān)死亡率均有下降，但發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，女性尤為明顯。 心衰發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，65～85 歲男性心衰發(fā)病率約10 年增加1 倍， 而女性心衰發(fā)病率在同一年齡時(shí)間內(nèi)會(huì)增加3 倍[4]。但是，目前仍缺乏隨機(jī)臨床研究數(shù)據(jù)證明干預(yù)措施對(duì)預(yù)防及治療女性心衰的有效性。

流行病學(xué)的性別差異

與男性相比，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF） 在女性中更為常見(jiàn)。 2017 年AHA 數(shù)據(jù)提示女性住院HFpEF 的比例最高（59%）[1]。 心衰亞型患病率的差異至少在一定程度上可以解釋為女性的壽命更長(zhǎng)，在老年人口中所占比例更大，研究顯示女性心衰患者的年齡顯著高于男性[5]。 婦女健康倡議（Women’s Health Initiative）中心衰事件研究發(fā)現(xiàn)，高血壓和肥胖約占女性發(fā)生HFpEF 風(fēng)險(xiǎn)的2/3[6]。肥胖僅與HFpEF 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)， 并且這種風(fēng)險(xiǎn)隨著體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）的增加而增加，如在厄貝沙坦對(duì)射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者的作用研究 （irbesartan in heart failure with preserved ejection fraction study，I-PRESERVE）中，就觀察到女性肥胖和HFpEF 之間有類(lèi)似的關(guān)聯(lián)[7]。高血壓是女性心衰最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素， 而冠狀動(dòng)脈疾病是男性心衰的最主要危險(xiǎn)因素。 Framingham 對(duì)5 143 例無(wú)心衰人群進(jìn)行了平均14.1 年的隨訪(fǎng)（最長(zhǎng)20.1 年），發(fā)現(xiàn)女性高血壓患者發(fā)生心衰危險(xiǎn)度增加3.4 倍，而男性只增加了2 倍[8]。 男性的心衰風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于心肌缺血事件，臨床表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）。雖然女性心衰的主要病因?yàn)榉侨毖孕呐K病，但心肌梗死后比男性更易發(fā)生心衰，F(xiàn)ramingham 隊(duì)列研究中的女性患者心肌梗死后心衰的風(fēng)險(xiǎn)高于男性[9]。 高血壓和糖尿病在女性冠心病發(fā)展中的作用大于男性；瑞典心衰注冊(cè)登記（Swedish Heart Failure Registry） 研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是心衰患者死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，且與女性死亡的相關(guān)性比男性更為明顯［10］。 1979 年Framingham 研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中男性發(fā)生心衰的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.82， 女性為3.75。 Ahmed 等［11］對(duì) 洋 地 黃 調(diào) 查 組（Digitalis Investigation Group，DIG）研究進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明糖尿病使女性心衰死亡率上升14%，而男性?xún)H上升5%。女性心衰的其他病因包括圍產(chǎn)期心肌病、自身免疫性疾病和化療藥物的心臟毒性等；癌癥治療的心臟毒性是導(dǎo)致女性非缺血性心肌病負(fù)擔(dān)的另一個(gè)重要原因，表現(xiàn)為無(wú)癥狀的收縮功能障礙或明顯的HFrEF。乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)最大，因?yàn)榛疾÷矢摺⑸嫫陂L(zhǎng)，放療以及聯(lián)合使用心臟毒性藥物性（如蒽環(huán)類(lèi)、曲妥組單抗等）。此外我國(guó)心衰的重要病因風(fēng)濕性心臟瓣膜病，女性患病率也明顯高于男性［12］。病毒性心肌炎和酒精/毒素引起的心肌病不是女性常見(jiàn)心衰病因。 應(yīng)激性心肌?。═akotsubo 心肌病或心尖氣球樣變綜合征） 是非缺血性HFrEF 中性別差異的進(jìn)一步證據(jù)，常見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，預(yù)后較好，但復(fù)發(fā)較常見(jiàn)，平均復(fù)發(fā)率為（2%～4%）/年，10 年時(shí)高達(dá)20%[13]。

女性心衰的機(jī)制

與男性相比， 女性左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）相對(duì)較小。 而女性高血壓患者左心室質(zhì)量隨增齡而增加，向心性重構(gòu)更常見(jiàn)，二維和M 超聲心動(dòng)圖顯示，女性高血壓患者左心室短軸縮短率更大、LVEDD 更小、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）更高［14］。 長(zhǎng)期降壓治療后，女性患者左心室肥厚逆轉(zhuǎn)程度也弱于男性，并保持較高的LVEF 和短軸縮短率。 LVEDD 較低，表明HFpEF 是女性心衰發(fā)生頻率更高的原因之一[15]。 此外性激素對(duì)免疫和心血管系統(tǒng)的影響也可以解釋心衰的一些性別差異。 已證明通過(guò)雌激素受體的膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，雌激素可調(diào)節(jié)動(dòng)脈張力和血壓，即雌激素可上調(diào)血管緊張素Ⅱ2 型受體 （angiotensin Ⅱtype 2 receptor，AT2R）表達(dá)，拮抗AT1R 的作用，并同時(shí)增加緩激肽和前列腺素E 的產(chǎn)生，舒張血管、降低血壓，可防止血管損傷和動(dòng)脈粥樣硬化[16]。 女性動(dòng)脈中的雌激素受體表達(dá)高于男性， 但隨著年齡增加而降低，這在一定程度上解釋了老年和絕經(jīng)后女性心臟保護(hù)作用的丟失。 然而遺憾的是，補(bǔ)充雌激素治療未能證明對(duì)女性一級(jí)或二級(jí)心血管預(yù)防具有保護(hù)作用。

臨床治療的性別差異

心衰的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，包括藥物及非藥物治療措施。目前的中國(guó)及歐美心衰指南在診治上沒(méi)有性別特異性， 因?yàn)榕缘拇硇圆蛔?，而且缺乏針?duì)性別特異性、安全性和有效性分析的前瞻性隨機(jī)數(shù)據(jù)，但從一些研究中已經(jīng)得到了部分有意義的結(jié)果。

一、HFrEF

1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體阻滯 劑 （angiotensin receptor blockers，ARB）：ACEI/ARB 在心衰治療中的地位已經(jīng)得到公認(rèn)，大量里程碑式的研究及各國(guó)指南均支持HFrEF 患者能夠從靶劑量ACEI/ARB 治療中獲益。 但由于參與研究的女性患者較少， 療效是否存在性別差異還有爭(zhēng)議。一項(xiàng)納入了5 個(gè)共12 763 例HFrEF 患者（女性/男性：2 396/10 367） 使用ACEI 的薈萃分析提示：ACEI 可分別使男性死亡率降低21%， 女性死亡率降低15%，無(wú)性別差異（P=0.54)[17]；Flather 等[18]薈萃分析（男性/女性:10 367/2 396）總結(jié)了ACEI 對(duì)心肌梗死后患者長(zhǎng)期預(yù)后影響。 以死亡為終點(diǎn)時(shí)，和安慰劑組相比，ACEI 治療組男性有顯著獲益[優(yōu)勢(shì)比（odds ratio, OR）=0.79，95%可 信 區(qū) 間（confidence interval，CI）：0.72～0.87]， 但女性無(wú)顯著獲益（OR=0.85，95%CI：0.071～1.02）。 提示女性心衰患者可從ACEI 治療中獲益， 但似乎男性獲益更大。 對(duì)ARB而言， CHARM（candesartan in heart failure: assessment of reduction in mortality and morbidity）研究納入7 599 例HFrEF 患者 （女性/男性：2 400/5 199），結(jié)果提示坎地沙坦在預(yù)防心血管疾病病死率和住院率上，男性和女性作用相當(dāng)[19]。 而纈沙坦心衰試驗(yàn)（valsartan in heart failure trial，Val-HeFT）納入5 010 例紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者（女性/男性：1 003/4 007），在主要終點(diǎn)上也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)性別差異[19]。

2. 沙庫(kù)巴曲纈沙坦[血管緊張素受體腦啡肽酶抑 制 劑 （angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI)]: ARNI 具有雙靶點(diǎn)作用，可同時(shí)抑制腦腓肽酶和阻斷AT1R。 對(duì)于有癥狀的HFrEF 患者，指南推薦若血壓耐受，以ARNI 替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率[20]。 里程碑研究PARADIGM-HF 提示，8 442 例NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的HFrEF 患者（女性/男性：1 832/6 567），沙庫(kù)巴曲纈沙坦心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)較依那普利降低20%， 亞組分析顯示，ARNI 在HFrEF 患者中獲益沒(méi)有性別差異[21]。

3. 腎上腺素β 受體（β 受體）拮抗劑：大量臨床研究及指南推薦β 受體拮抗劑在HFrEF 患者治療中與ACEI、ARB、ARNI 聯(lián)合， 可以改善患者預(yù)后。一些大型臨床試驗(yàn)表明女性患者可以更多地從β受體拮抗劑中獲益， 如心功能不全比索洛爾研究（Cardiac Insufficiency Bisoprolol StudyⅡ，CIBIS-Ⅱ）納入2 647 例HFrEF 患者（女性515 例），比索洛爾組女性患者的全因死亡率顯著低于男性 （6%比12%）， 但在安慰劑組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)性別差異 （13%比18%）[22]。 MERIT-HF （Metoprolol Extended-Release Randomized Intervention Trial in Heart Failure）研究納入了3 991 例(女性/男性: 898/3 093)HFrEF 心衰患者，美托洛爾組女性主要終點(diǎn)事件（全因死亡率、全因住院率或兩者結(jié)合） 減少了21%， 高于男性（18%）[23]。但在卡維地洛的一項(xiàng)前瞻性研究中，β 受體拮抗劑降低男性、女性病死率的作用相當(dāng)[相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）都為0.65][24]。 但這些臨床試驗(yàn)中女性的比例均＜30%， 限制了性別特異性分析或按性別評(píng)估交互作用的適用性。但至少肯定了β 受體拮抗劑對(duì)女性HFrEF 患者的充分有效性。現(xiàn)有指南推薦不能耐受β 受體拮抗劑者，可使用竇房結(jié)f 通道抑制劑伊伐布雷定，目前研究（SHIEF）未發(fā)現(xiàn)治療中存在性別差異[25]。

4. 醛固酮受體拮抗劑及地高辛：隨機(jī)螺內(nèi)酯評(píng)估研究 （Randomized Aldactone Evaluation Study，RALES）納入1 663 例HFrEF 心衰患者（女性/男性:446/1 217）， 螺內(nèi)酯使男性和女性全因死亡率減少接近30%，男女性別間無(wú)顯著差異[26]。 依普利酮治療急性心肌梗死后心衰的療效和生存（Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival，EPHESUS） 研究納入了急性心肌梗死后3~14 d 心衰患者6 632 例（女性/男性：1 918/4 714）， 結(jié)果顯示依普利酮與全因死亡率下降有關(guān)，女性下降20%，男性下降15%，無(wú)性別差異[27]。 地高辛可以改善心衰患者癥狀，減少再住院，DIG 研究是迄今為止規(guī)模最大的評(píng)估慢性心衰患者地高辛應(yīng)用安全性的臨床試驗(yàn)[28]。 研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑比較， 地高辛可能會(huì)增加女性患者的死亡率[調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比 (hazard ratio，HR)＝1.23，95%CI:1.02~1.47]， 而男性死亡率沒(méi)有顯著增加 （調(diào)整后HR=0.93，95%CI：0.85~1.02），DIG 回 顧 性 分 析 發(fā)現(xiàn)，女性血液地高辛濃度高于男性，這可能是造成上述結(jié)果的原因之一。因此女性患者應(yīng)用地高辛應(yīng)提高警惕，建議根據(jù)體重、腎功能及地高辛的血清水平調(diào)整劑量。

5. 心臟再同步化治療 （cadiac resyn-chronization therapy, CRT）： 現(xiàn)有指南推薦心衰患者藥物優(yōu)化治療至少3 個(gè)月后，NYHA 心功能仍Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%且QRS≥130 ms （強(qiáng)調(diào)左束支圖形），給予CRT[2]。 有研究顯示，CRT 對(duì)臨床癥狀改善和逆轉(zhuǎn)重構(gòu)的程度存在性別差異， 女性心衰再住院率、死亡率以及左心室容積減少的幅度比男性更顯著。 冠狀動(dòng)脈樹(shù)局部觀察預(yù)測(cè)事件研究（Providing Regional Observation to Study Predictors of Event in the Coronary Tree, PROSPECT） 顯 示，6 個(gè) 月 的CRT，女性對(duì)治療的反應(yīng)率優(yōu)于男性，兩者左心室收縮期末內(nèi)徑 （left ventricular end-systolic dimension， LVESD）均減少≥15%，部分LVESD 減少≥30%。后者在女性患者中比例更大（54%比31%）[29]。一項(xiàng)薈萃分析納入183 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果也顯示女性L(fǎng)VESD 下降程度較男性更為顯著 （RR=1.12，95%CI：0.99～1.26）[30]。Cipriani 等[31]對(duì)5 項(xiàng)大型研究中4 802 例患者數(shù)據(jù)再分析發(fā)現(xiàn)，在接受CRT且合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（QRS≥130 ms）的HFrEF 患者中， 女性對(duì)于全因死亡是有益因素（HR=0.5，95%CI：0.42～0.60）。

6. 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-dependent glucose transporter 2，SGLT-2）抑制劑：糖尿病是女性心衰發(fā)生及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此早期和積極治療糖尿病非常重要，以控制微血管及大血管并發(fā)癥。 多項(xiàng)心血管結(jié)局試驗(yàn)（cardiovascular outcome trial，CVOT） 及真實(shí)世界研究證實(shí)SGLT-2抑制劑可減輕糖尿病患者的心衰惡化，也可有效預(yù)防心衰發(fā)生。但在SGLT-2 抑制劑試驗(yàn)中，納入女性患者的比例低于40%，這限制了基于性別的亞組分析結(jié)果[32]。 然而，由于女性糖尿病患者心衰的風(fēng)險(xiǎn)更大，與男性相比，SGLT-2 抑制劑在預(yù)防及治療女性心衰方面的獲益和潛力可能更大。不僅是糖尿病患者，2019 年發(fā)表的達(dá)格列凈對(duì)HFrEF 心衰患者的達(dá)格列凈預(yù)防心衰不良結(jié)局 （Dapagliflozin and Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure，DAPA-HF） 研究發(fā)現(xiàn)，SGLT-2 抑制劑超越降糖，可能通過(guò)三重機(jī)制，實(shí)現(xiàn)心臟獲益[33]。 ①促進(jìn)水鈉排泄，減少心臟前后負(fù)荷。 SGLT-2 抑制劑可以差異化調(diào)節(jié)血管內(nèi)與間質(zhì)液體容量， 避免血容量過(guò)低導(dǎo)致反射性神經(jīng)體液異常激活， 同時(shí)不引起電解質(zhì)紊亂[34]。 ②改善心肌細(xì)胞能量代謝，SGLT-2 抑制劑下調(diào)胰島素/胰高血糖素比例，心肌細(xì)胞β-羥基丁酸酯氧化增加，部分恢復(fù)葡萄糖氧化，產(chǎn)生更多腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）[35]。③SGLT-2抑制劑阻斷Na+/H+交換器，減少細(xì)胞質(zhì)鈉和鈣，減少心肌細(xì)胞鈣超載， 改善心肌肥大、 損傷和纖維化[36]。DAPA-HF 研究共納入4 744 例HFrEF（女性24%）患者，非糖尿病55%、糖尿病45%，達(dá)格列凈10 mg/d 與安慰劑組進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，隨訪(fǎng)18.2 個(gè)月。 結(jié)果顯示達(dá)格列凈顯著降低主要終點(diǎn) （心血管死亡或心衰惡化） 風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%[HR=0.74，95%CI：0.65~0.85， P=0.000 01， 需治療數(shù)量(number needed treat，NNT）=21]， 顯著降低全因死亡 風(fēng) 險(xiǎn) 達(dá)17%（HR=0.83，95%CI：0.71~0.97，P=0.022），達(dá)格列凈各項(xiàng)安全性良好，治療中斷率低，沒(méi)有性別差異[33]。

二、HFpEF

HFpEF 是女性心衰非常重要的組成部分，而該類(lèi)心衰的治療尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。容量負(fù)荷增加在該類(lèi)患者中占比大，所以利尿劑的合理使用對(duì)于該類(lèi)心衰很重要。 盡管對(duì)ACEI/ARB 在該類(lèi)心衰中寄予厚望，但相關(guān)臨床研究未得到預(yù)期的陽(yáng)性結(jié)果。 β 受體拮抗劑用于HFpEF 目前證據(jù)也不足。 2018 年中國(guó)心衰診斷治療指南強(qiáng)調(diào)HFpEF 的治療主要針對(duì)癥狀、 心血管基礎(chǔ)疾病和合并癥、心血管疾病危險(xiǎn)因素，采取綜合性治療手段。 有液體潴留的使用利尿劑；降壓藥物優(yōu)選β 受體拮抗劑、ACEI/ARB；血壓控制目標(biāo)值＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）； 對(duì)LVEF≥45%， 腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)升高或1 年內(nèi)因心衰住院的HFpEF 患者， 可考慮使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院風(fēng)險(xiǎn)[2]。

1. 積極控制血壓及體重：積極有效控制血壓可能是預(yù)防及治療女性心衰較有效的方法之一。在強(qiáng)化降壓的收縮期血壓干預(yù)試驗(yàn)（Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT）中，與標(biāo)準(zhǔn)治療（收縮壓目標(biāo)＜140 mmHg）相比，強(qiáng)化治療（收縮壓目標(biāo)＜120 mmHg）的女性發(fā)生急性心衰事件沒(méi)有差異（HR=0.76，95% CI：0.44～1.31），可能與樣本量較?。?5%女性）有關(guān)，而接受強(qiáng)化降壓治療的男性發(fā)生急性心衰事件則顯著減少（HR=0.57，95%CI：0.39～0.83）[37]，但SPRINT 未能檢測(cè)治療組與任何亞組之間的相互作用， 因此降壓治療需要在女性中個(gè)體化，使用不良反應(yīng)小和依從性高的藥物，以確保達(dá)到目標(biāo)血壓水平。肥胖與代謝綜合征的所有標(biāo)志都可以預(yù)測(cè)女性HFpEF 的發(fā)生， 而女性更年期會(huì)增加代謝綜合征和腹型肥胖的發(fā)病率。Johansson 等[38]對(duì)接受減重治療的肥胖患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)心衰的發(fā)生率明顯降低，盡管沒(méi)有進(jìn)行性別分析，但通過(guò)任一策略體重每減輕10 kg 都可使心衰風(fēng)險(xiǎn)降低23%。 INTERHEART 研究表明，生活方式改變和運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管的保護(hù)作用女性甚至大于男性[39]。 他汀類(lèi)藥物的多效性也可能有助于預(yù)防及治療HFpEF。除調(diào)脂可以降低冠心病的發(fā)生率外，他汀類(lèi)藥物還可以改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，恢復(fù)一氧化氮的生物利用度。有研究顯示HFpEF 患者接受他汀類(lèi)藥物治療組較未接受他汀類(lèi)藥物治療組死亡率低， 但目前尚不清楚這種關(guān)聯(lián)是否存在因果關(guān)系[40]。

2. 沙 庫(kù) 巴 曲 纈 沙 坦（ARNI）：PARAMOUNT（prospective comparison of ARNI with ARB on management of heart failure with preserved ejection fraction） 是一項(xiàng)針對(duì)LVEF≥45%的HFpEF 患者的研究[41]，結(jié)果顯示12 周治療后，氨基末端BNP 前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）的降低值A(chǔ)RNI 比纈沙坦高23%（P=0.005）；36 周研究結(jié)束時(shí)，ARNI 組患者的左心房體積(心臟重構(gòu))也大幅縮小，且ARNI 的安全性、耐受性良好。 亞組分析顯示，對(duì)于女性、老年、高收縮壓患者，降低幅度更為明顯。 2019 年公布的PARAGON-HF 研究[42]納入NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)、LVEF≥45%、BNP 升高并存在結(jié)構(gòu)性心臟病的心衰患者4 796 例（女性/男性：2 479/2 317）， 結(jié)果提示： 與纈沙坦組相比，ARNI 組的主要復(fù)合終點(diǎn)事件（首次和多次心衰住院+心血管死亡）下降13%，遺憾的是差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.059）。 但在亞組分析中發(fā)現(xiàn)，LVEF≤57%的患者使用ARNI 有明顯獲益， 而LVEF＞57%的患者則無(wú)明顯獲益。 提示在HFpEF 患者中有LVEF 降低趨勢(shì)的心衰患者能夠從ARNI 中獲益。亞組分析還發(fā)現(xiàn)， 女性HFpEF 患者比男性能夠從ARNI 治療中獲益更多（女性HR=0.73，95%CI：0.59～0.90；男性HR=1.03，95%CI：0.85～1.23）。 在既往心衰研究人群中， 女性所占比例相對(duì)較低，但PARAGON-HF 研究中女性患者＞50%，該研究為女性HFpEF 患者治療提供了非常好的治療前景。 從PARAGON-HF 研究可以看到，LVEF≤57%的患者以及女性患者使用ARNI 治療均獲益明顯，這為將來(lái)HFpEF 精準(zhǔn)治療提供了重要信息。

男性和女性心衰都應(yīng)被視為一種可控制及預(yù)防的疾病，而心衰患者在流行病學(xué)和臨床特征方面存在重要性別特征的差異，可能會(huì)影響心衰的發(fā)病類(lèi)型及對(duì)治療的反應(yīng)和結(jié)果。性別特異性預(yù)防策略和減少危險(xiǎn)因素可能對(duì)女性更有益，一項(xiàng)薈萃分析納入31 項(xiàng)研究，男性28 052 例[（65.6±11.6）歲]，女性13 897 例[（70.5±12.1）歲]，平均隨訪(fǎng)3 年，顯示無(wú)論LVEF 值，女性心衰患者預(yù)后優(yōu)于男性[43]。

未來(lái)在HFrEF 治療中， 需要更多的研究來(lái)提供證據(jù)，以證明性別特異性的一級(jí)和二級(jí)干預(yù)措施是否有利；在HFpEF 中，由于目前尚沒(méi)有經(jīng)過(guò)證實(shí)的治療方法，因此特別迫切需要在女性中確定和實(shí)施有效的預(yù)防策略，而ARNI 在女性中特殊的治療地位尚需更多的證據(jù)驗(yàn)證。 要做到這些，需要女性在臨床研究中有足夠的代表性，而且需要前瞻性地調(diào)查性別差異。同時(shí)，當(dāng)有充分的數(shù)據(jù)及證據(jù)后，積極將對(duì)女性的具體建議寫(xiě)入指南并應(yīng)用于臨床，才能顯著改善女性心衰患者預(yù)后。