盧惠蘭

摘要：目的：了解黃山市無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)（noninvasive? prenatal? test，NIPT）各分類指征開(kāi)展情況和陽(yáng)性驗(yàn)證，探討其在胎兒產(chǎn)前檢測(cè)中應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性選擇2015年1月—2019年12月我院產(chǎn)前篩查中心接受NIPT檢測(cè)的3231例孕婦為觀察對(duì)象，NIPT結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議行羊膜腔穿刺行胎兒核型分析，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析;經(jīng)電話隨訪獲知孕婦妊娠期結(jié)局。結(jié)果：分指征統(tǒng)計(jì)選擇NIPT檢測(cè)人數(shù)依次是血清學(xué)篩查異常組39.90%（1289/3231），高齡組35.59%（1150/32310），本人要求組24.51%（792/3231），檢測(cè)共提示高風(fēng)險(xiǎn)42例，陽(yáng)性率1.30%（42/3231）。.結(jié)論：NIPT技術(shù)有助于我市產(chǎn)前篩查水平，減少直接產(chǎn)前診斷人數(shù)，對(duì)21三體的篩查有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，對(duì)18三體，性染色體非整倍體異常篩查項(xiàng)較好，但避免不了假陽(yáng)性情況，因此對(duì)NIPT高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦有必要進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)前篩查;非整倍體;核型分析;孕婦;三體性

【中圖分類號(hào)】R828.2?????? ?????? ?????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?????? ?????? ?????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）01-076-02

染色體非整倍體異常是導(dǎo)致胎兒出生缺陷的常見(jiàn)原因 之一，多數(shù)無(wú)有效治療方法，在新生兒中發(fā)病率為0.1%-0.2%，（1）其中以唐氏綜合征（21三體），愛(ài)德華綜合征（18三體），帕陶氏綜合征（13三體）以及性染色體非整倍體疾病最為常見(jiàn)。中孕期血清學(xué)檢查是最常用的檢測(cè)方法，其準(zhǔn)確率60-70%，漏診率30-40%，存在較高假陽(yáng)性和假陰性。本研究回顧性分析了黃山市婦幼保健院產(chǎn)篩門(mén)診自2015年1月至2019年12月共3231例自愿行NIPT孕婦的產(chǎn)前篩查，產(chǎn)前診斷結(jié)果及妊娠結(jié)局，探討分析NIPT技術(shù)在胎兒非整倍體染色體疾病中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料? 選取2015年1月28日至2019年12月31日在黃山市婦幼保健院產(chǎn)前篩查中心自愿接受NIPT檢測(cè)的孕婦3231例。孕婦年齡在19至50歲，孕周15至22周之間

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)1：妊娠孕周經(jīng)B超校準(zhǔn)后實(shí)際孕周在15周到22周之間。2：?jiǎn)位钐?：近期未接受過(guò)細(xì)胞治療，移值手術(shù) 異體輸血等;4：體質(zhì)量低于100kg.4：通過(guò)B超初篩，有軟指標(biāo)異常者首選羊穿，充分遺傳學(xué)咨詢后要求做的也納入。5：所有參與檢測(cè)孕婦充分咨詢后，簽書(shū)面同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：1：孕婦為染色體異常者。2懷多胎者。3孕婦接受過(guò)細(xì)胞治療，移值手術(shù)，一年內(nèi)輸過(guò)異體血制品4兩次及兩次以上自然流產(chǎn)史5：四周內(nèi)接受過(guò)免疫治療

1.3：方法：選用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的采血管采集孕婦外周血10ml，0-4攝氏度低溫保存 ，24小時(shí)內(nèi)送第三方基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行基因組測(cè)序。最后生物信息學(xué)分析不同染色體水平差異識(shí)別胎兒染色體異常，并計(jì)算出每條染色體的Z值 ，檢測(cè)結(jié)果Z值在-3-3之間為正常，超出此范圍為高風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)者建議行羊水穿刺做染色體核型分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料用均數(shù)+.—標(biāo)準(zhǔn)差（x+-s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);定性資料用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1NIPT檢測(cè)原因分析：行無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查的中孕期孕婦有3231例，其中血清學(xué)篩查異常組有1289例，占總比39.89%.高齡組1150例，占總比35.59%。最后是無(wú)明確指征本人要求做的（本人要求組）孕婦數(shù)792例，占總比24.51%。本研究歸類顯示無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)數(shù)逐年提高，2019年總數(shù)是2018年的（1691/746）2.27倍

2.2回訪情況：所有NIPT高風(fēng)險(xiǎn)的都給予充分遺傳學(xué)咨詢，其中30例行羊水穿刺，羊水行染色體核型分析。14例21三體的孕婦行羊水穿刺11例，確診10例，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90.90%.3例未行羊水穿刺的一胎羊穿失敗，血性羊水未培養(yǎng)出染色體，拒絕再次羊水穿刺，懷孕中。一例無(wú)創(chuàng)DNA未出報(bào)告時(shí)B超提示胎兒全身水腫胸腔大量積液，行引產(chǎn)，另一例未行進(jìn)一步檢查直接引產(chǎn)。4例18三體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，行羊水穿刺3例，確診一例引產(chǎn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值33.33%.不相符2例，回訪至寶寶出生正常。還有一例未進(jìn)一步檢查直接引產(chǎn)。2例13三體高風(fēng)險(xiǎn)羊穿都排除，回訪寶寶出生正常。9例性染色體體異常的羊穿數(shù)8例，確診3例陽(yáng)性預(yù)測(cè)值37.75%，另5例回訪至寶寶出生，寶寶正常。其他染色體異常13例，行羊水穿刺6例，確診2例陽(yáng)性預(yù)測(cè)值33.33%，11例寶寶回訪活產(chǎn)正常

3討論

3.1自我要求NIPT檢測(cè)的孕婦構(gòu)成比：無(wú)明確指征本人要求組絕對(duì)數(shù)從每年39人遞增到2019年的篩查數(shù)503人，占年篩查NIPT比例越來(lái)越高。此組NIPT陽(yáng)性率1.26%，比唐篩異常組高，估計(jì)跟有異常妊娠史珍貴兒的孕婦納入此組有關(guān)，異常妊娠史珍貴兒孕婦更愿意直接選擇NIPT.一直以來(lái)NIPT是作為血清學(xué)篩查序貫檢測(cè)的，而現(xiàn)在越來(lái)越多的無(wú)明確指征的孕婦選擇直接無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)跟估計(jì)跟如下原因有關(guān)：首先NIPT對(duì)21三體的準(zhǔn)確性90%以上是得到業(yè)界認(rèn)可的，本研究21三體18三體.陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是90.91%，33.33%.21三體是最常見(jiàn)的染色體非整倍體疾病，21三體孩子生命周期長(zhǎng)，家庭經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)重。其次：近年一些大型基因檢測(cè)公司在全國(guó)各地對(duì)NIPT技術(shù)進(jìn)行推廣，檢測(cè)費(fèi)用相對(duì)減少，使得很多孕婦對(duì)此檢測(cè)技術(shù)的接受度大幅度提高.2019年檢測(cè)數(shù)1691例，占五年來(lái)總數(shù)的52.34%。檢測(cè)數(shù)大幅度提高，帶來(lái)的規(guī)范咨詢，指征正確把握，檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確處理，低風(fēng)險(xiǎn)的回訪等等給臨床帶來(lái)一定挑戰(zhàn)，怎么規(guī)范系統(tǒng)的管理是下步研究的問(wèn)題。

3.2：高齡問(wèn)題：本研究中，高齡占總NIPT數(shù)的35.34%，高風(fēng)險(xiǎn)率占總風(fēng)險(xiǎn)率的45.24%，其發(fā)生主要是由于高齡孕婦長(zhǎng)期受內(nèi)外因素的影響，卵巢漸趨老化，減數(shù)分裂時(shí)發(fā)生染色體不分離的機(jī)率逐漸增高。羊膜腔穿刺采集羊水（絨毛 / 臍血） 進(jìn)行核型分析的方式一直視為產(chǎn)前診斷金標(biāo)準(zhǔn)，目前≥ 35 歲的孕婦按照法律規(guī)定是直接進(jìn)行產(chǎn)前診斷的指征，產(chǎn)前診斷手術(shù)有創(chuàng)同時(shí)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)等，往往孕婦在面對(duì)產(chǎn)前診斷時(shí)極易產(chǎn)生焦慮與恐懼降低產(chǎn)前診斷依從性，這部分高齡孕婦在知情同意需做產(chǎn)前診斷的情況下，更愿意選擇先進(jìn)行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，同時(shí)無(wú)創(chuàng) DNA 會(huì)為每位進(jìn)行檢測(cè)的孕婦購(gòu)買保險(xiǎn)，即使無(wú)創(chuàng)檢測(cè)為高風(fēng)險(xiǎn)，后續(xù)再做羊水穿刺時(shí)還能報(bào)銷費(fèi)用，也緩解了一部分因?yàn)橘M(fèi)用而放棄產(chǎn)前診斷檢測(cè)的孕婦例數(shù)。

3.3：血清學(xué)檢測(cè)和NIPT關(guān)系：目前的血清學(xué)標(biāo)志物篩查陽(yáng)性率較高（約為6% ）左右，本研究中 1245例血清學(xué)篩查異常選擇NIPT 檢測(cè)，結(jié)果共12例陽(yáng)性，陽(yáng) 性 率 為 0.96%，避免了絕大多數(shù)孕婦進(jìn)行不必要的有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作。本研究中用 NIPT 檢 測(cè)出14 例 T21、4 例 T18、2 例 T13、8 例性染色體異 常，13例其他染色體異常，經(jīng)羊水染色體核型分析證實(shí) 10例 T21、1 例 T18、3 例性染色體異常，故NIPT 檢測(cè)存在 5 例假陽(yáng)性，（有2例13三體全是假陽(yáng)問(wèn)題，估計(jì)跟樣本量小有關(guān)性。

綜上所述，產(chǎn)前無(wú)創(chuàng)篩查技術(shù)在靈敏度和特異度上比傳統(tǒng)的血清唐氏篩查要高。隨著高通量測(cè)序技術(shù)的進(jìn)步和檢測(cè)成本的降低，NIPT 的臨床應(yīng)用前景可觀，NIPT 有望成為我國(guó)廣泛開(kāi)展的產(chǎn)前篩查方法之一。從目前資料顯示，假陽(yáng)問(wèn)題在目前技術(shù)條件下不可避免，所以NIPT陽(yáng)性仍需要經(jīng)羊膜腔穿刺術(shù)等侵入性產(chǎn)前診斷進(jìn)一步驗(yàn)證，這也是NIPT定位為產(chǎn)前篩查的重要原因。

參考文獻(xiàn)：

[1]王海? 周蓉等? 大規(guī)模平行測(cè)序基因檢測(cè)用于胎兒染色體非整倍體異常產(chǎn)前診斷的臨床價(jià)值? 浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（1）（13-14）

[2]第八版婦產(chǎn)科學(xué)? 第十四章? 遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒干預(yù)162頁(yè)

[3]郭彩茹 等胎兒染色體非整倍體無(wú)創(chuàng)檢測(cè)在高危孕婦產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用? 中國(guó)生育健康雜志2019 30（5）485-486