張 爽 楊保仲 郝麗兵 崔明圓 弓利豪

卵巢癌為女性惡性腫瘤之一，當(dāng)前在我國(guó)的發(fā)病人數(shù)逐年增加[1]。不過(guò)卵巢癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、身體造成的創(chuàng)傷比較大，且術(shù)后疼痛可引起全身應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體的免疫功能有一定的負(fù)面影響[2]。合理的麻醉方式能夠有效減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)患者的免疫功能，改善炎癥狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)[3-4]。硬膜外麻醉聯(lián)合全麻現(xiàn)已成為目前臨床較為推崇的麻醉方式[5]。白介素(interleukin-2，IL)-2是反映炎癥活性的重要指標(biāo)之一，測(cè)定血清IL-2水平可判斷機(jī)體臨床炎癥狀況[6]。本文具體探討了靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)卵巢癌患者術(shù)后機(jī)體免疫功能及IL-2的影響，希望為臨床合理選擇麻醉方法提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

2015年8月至2018年6月選擇在我院進(jìn)行根治手術(shù)治療的卵巢癌患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：卵巢癌分期Ⅰb～Ⅱ期；資料完整且術(shù)后病理診斷明確；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；具有靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的指征；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；所有患者術(shù)前未進(jìn)行放化療，自愿參與研究；年齡40～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前進(jìn)行過(guò)放化療以及圍手術(shù)期異體輸血患者；使用糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛藥物或精神類藥品患者；嚴(yán)重肝、心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病患者；臨床資料缺乏者。

根據(jù)麻醉方法的不同分為觀察組40例與對(duì)照組38例，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、體重指數(shù)、性別等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 麻醉方法

對(duì)照組：給予單純靜吸復(fù)合麻醉。觀察組：給予靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放靜脈通路后，于麻醉前30 min左右靜注長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg。 對(duì)照組采用靜脈TCI雙通道靶控輸注泵，依托咪酯0.3 mg/kg靜注，丙泊酚3.0～3.5 μg/ml、瑞芬太尼3.0～3.5 ng/ml泵注，入睡后給予苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg靜注。行氣管內(nèi)插管機(jī)械控制通氣，機(jī)械控制呼吸參數(shù)，維持心率和血壓正常波動(dòng)范圍。復(fù)合吸入濃度為1%七氟醚維持麻醉，同時(shí)用丙泊酚、瑞芬太尼TCT泵入。觀察組選擇L2/3間隙行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因，再予以氣管內(nèi)插管全麻，以0.3%甲磺酸羅哌卡因維持麻醉平面≤T8，其他麻醉用藥同對(duì)照組。

所有患者均連接自控鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛，采用芬太尼鎮(zhèn)痛0.5 μg/(kg·h)。

1.3 觀察指標(biāo)

①在術(shù)后2 h、術(shù)后24 h與術(shù)后48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定患者的疼痛狀況，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。②在麻醉前、麻醉后30 min、術(shù)畢、麻醉后24 h記錄患者的心率與平均動(dòng)脈壓值。③在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d與術(shù)后7 d抽取外周靜脈血，采用ELISA法測(cè)定血清IL-2水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海生工公司。采用流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血CD4+、CD8+含量，流式細(xì)胞儀檢測(cè)試劑均購(gòu)自美國(guó)BD公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)、計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、%表示，計(jì)量數(shù)據(jù)、計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)與χ2分析等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為ɑ=0.05，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分對(duì)比

所有患者都順利完成手術(shù)與麻醉，觀察組術(shù)后2 h、術(shù)后24 h與術(shù)后48 h的疼痛評(píng)分都顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分對(duì)比分)

注：與對(duì)照組對(duì)比，①為P<0.05。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

所有患者麻醉前后的平均動(dòng)脈壓、心率均在正常范圍內(nèi)，組內(nèi)與組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

2.3 血清IL-2對(duì)比

兩組術(shù)后1 d與術(shù)后7 d的血清IL-2值顯著高于術(shù)前1 d，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后血清IL-2變化對(duì)比

注：與對(duì)照組對(duì)比，①為P<0.05；②為與術(shù)前1d對(duì)比，P<0.05。

2.4 淋巴細(xì)胞亞群比較

觀察組術(shù)后1 d與術(shù)后7 d的CD4+值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后1 d與術(shù)前1 d對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)前后CD8+值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后淋巴細(xì)胞亞群比較

注：與對(duì)照組對(duì)比，①為P<0.05；②為與術(shù)前1 d對(duì)比，P<0.05。

3 討論

卵巢癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，該病的具體發(fā)病機(jī)制還不明確。由于女性生活節(jié)奏的加快與工作壓力的增強(qiáng)，使得該病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)[7]。手術(shù)根治為該病的主要治療方法，也是唯一的根治方法，但是手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉都會(huì)對(duì)機(jī)體的非特異性免疫功能產(chǎn)生抑制作用[8]。同時(shí)手術(shù)與麻醉應(yīng)激可加重機(jī)體炎性反應(yīng)，促使大量炎性細(xì)胞分泌炎性因子[9]。

卵巢癌的根治手術(shù)麻醉可采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，靜吸復(fù)合麻醉為臨床上常用的全身麻醉方式，其將麻醉藥物分別通過(guò)吸入、靜脈滴注、肌肉注射等方式輸送至患者身體內(nèi)部，使其意識(shí)喪失，抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但是該方法無(wú)法完全抑制患者低級(jí)中樞傳導(dǎo)[10]。硬膜外麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉的1種，患者可以保持清醒意識(shí)，是通過(guò)硬膜外注射的方式將局麻藥物注入患者硬膜外腔，達(dá)到阻滯周圍神經(jīng)末梢的目的[11]。特別是硬膜外分布著較多的淋巴管、血管叢、脂肪組織，所以麻醉效果更加顯著[12]。本研究顯示所有患者麻醉前后的平均動(dòng)脈壓、心率均在正常范圍內(nèi)，組內(nèi)與組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種麻醉方式都有很好的安全性。

麻醉技術(shù)的選擇可以有效的降低圍術(shù)期胰島素抵抗，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。已有研究顯示與單純?nèi)楸容^，聯(lián)合硬膜外麻醉可減少單純?nèi)榈挠盟幜?，?zhèn)痛效果確切，在優(yōu)化患者術(shù)中的機(jī)體平衡狀態(tài)也具有更好的效果[13]。本研究顯示觀察組術(shù)后2 h、術(shù)后24 h與術(shù)后48 h的疼痛評(píng)分都顯著低于對(duì)照組。從機(jī)制上分析，靜脈復(fù)合麻醉無(wú)法完全抑制患者低級(jí)中樞傳導(dǎo)，在控制麻醉深度方面存在一定難度，術(shù)中很容易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。且很多患者本身就存在血液流變學(xué)異常，單純靜脈復(fù)合麻醉可導(dǎo)致各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)升高，使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。

麻醉藥物本身也是1個(gè)應(yīng)激源，能抑制卵巢癌患者的免疫調(diào)節(jié)功能，可促進(jìn)癌癥的轉(zhuǎn)移。IL-2具有多種生物學(xué)活性，其是免疫與炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子，還可激活巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，改變胰島素敏感性，導(dǎo)致胰島素抵抗，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定反應(yīng)[15]。且術(shù)后疼痛刺激傳達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)也對(duì)細(xì)胞免疫產(chǎn)生抑制作用，應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致IL-2水平升高[16]。本研究顯示兩組術(shù)后1 d與術(shù)后7 d的血清IL-2值顯著高于術(shù)前1 d，觀察組低于對(duì)照組，表明靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉較單純采用靜吸復(fù)合麻醉有利于維持IL-2水平穩(wěn)定，從而維持細(xì)胞免疫功能平衡。當(dāng)前有研究顯示硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉有利于卵巢癌患者術(shù)后恢復(fù)和癌組織控制，能促進(jìn)后期防擴(kuò)散治療，降低復(fù)發(fā)率[17]。

手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉能夠影響患者的免疫功能，T淋巴細(xì)胞能直接反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能[18]。在機(jī)體T淋巴細(xì)胞亞群的分布中，CD4+分子對(duì)T細(xì)胞亞群具有鑒別作用，CD8+分子分布在殺傷性T淋巴細(xì)胞和抑制性T淋巴細(xì)胞表面。CD4+分子分布降低與CD8+分子分布升高預(yù)示患者患嚴(yán)重疾病或者疾病預(yù)后不良[19]。本研究顯示觀察組術(shù)后1 d與術(shù)后7 d 。的CD4+值顯著高于對(duì)照組，術(shù)后1 d與術(shù)前1 d對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組手術(shù)前后CD8+值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉后對(duì)患者免疫功能的影響較小。本研究由于受到經(jīng)費(fèi)與時(shí)間的限制，研究樣本數(shù)量過(guò)少，且機(jī)制分析還不夠明確，將在后續(xù)研究中深入分析。

總之，與靜吸復(fù)合麻醉相比，聯(lián)合硬膜外麻醉后能夠減輕卵巢癌手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)和炎性狀態(tài)，抑制IL-2的表達(dá)，使得鎮(zhèn)痛效果更加確切，并減少了靜脈麻醉藥的用量，安全性佳。